PERCEZIONE. REALTà. La sicurezza e l efficacia contraccettiva sono state testate in donne tra i 18 e i 40 anni di età. 4

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1 Conoscere il profilo di sanguinamento sperimentato con Nexplanon può essere di aiuto a molte donne per scoprire un metodo contraccettivo con un efficacia ininterrotta fino a 3 anni 1,4 La sicurezza e l efficacia contraccettiva sono state testate in donne tra i 18 e i 40 anni di età. 4 1

2 Molte donne potrebbero sperimentare un profilo di sanguinamento non favorevole con Nexplanon Una maggioranza di donne ha sperimentato un profilo di sanguinamento vantaggioso con Nexplanon 1 Le donne hanno riscontrato un profilo di sanguinamento vantaggioso fino a 3 anni. 1 Sanguinamenti non frequenti Amenorrea Sanguinamenti frequenti 39% 34% 39% Sanguinamenti normali 52% 86% 2% 10% 12% 12% 78% PR 1 (n=808) PR 12 (n=202) 0% 50% 100% Tratto da Mansour et al. 1 Si intende come profilo di sanguinamento favorevole 5 episodi o meno di bleeding/spotting nel periodo di riferimento di 90 giorni. Un profilo di sanguinamento favorevole comprende amenorrea, sanguinamenti infrequenti (meno di 3 episodi di bleeding/spotting in un periodo di riferimento di 90 giorni) e sanguinamenti normali (da 3 a 5 episodi di bleeding/spotting in un periodo di riferimento di 90 giorni). 1 Dati ricavati da 11 trials clinici internazionali, multicentrici (N=923). I soggetti arruolati nei trials clinici sono di età comprese tra i 18 e 40 anni. I parametri di sanguinamento sono stati analizzati in un periodo di riferimento (PR) diviso in due parti, con PR1 definito come un periodo di 90 giorni, che ha inizio 28 giorni dopo l inserzione. 1 2

3 Le donne, con Nexplanon, riscontreranno sanguinamenti frequenti. In una review di studi clinici, la percentuale di donne che ha riportato sanguinamenti frequenti è del 6,7%. 1 Una piccola percentuale di donne ha riportato sanguinamenti frequenti. 1 6,7% Sanguinamenti frequenti Altri profili di sanguinamento Tratto da Mansour et al. 1 E definito sanguinamento frequente un numero di episodi di bleeding/spotting superiore a 5 in un periodo di riferimento di 90 giorni. Dati ricavati da 11 trial clinici multinazionali, multicentrici (N=923), basati su uno studio clinico che ha coinvolto 780 donne che hanno registrato 3315 cicli mestruali durante un periodo di 90 giorni, escludendo i primi 90 giorni di inserzione dell impianto. Con Nexplanon sono stati osservati sanguinamenti frequenti fino a 2 anni. 1 3

4 Le donne andranno incontro ad un maggior numero di giorni di sanguinamenti/spotting con Nexplanon che con la pillola. La media del numero dei giorni di sanguinamenti/spotting con Nexplanon era comparabile con la pillola. 1 Simile alla pillola per quanto riguarda il numero di giorni di bleeding/spotting. 1 1 MESE 2 MESE 3 MESE 1 MESE 2 MESE 3 MESE Il numero medio di giorni di bleeding/spotting, in un periodo di riferimento di 90 giorni (PR) con Nexplanon, è stato Tratto da Mansour et al. 1 Dati ricavati da 11 trial clinici, internazionali, multicentrici (N=923). Le donne arruolate per lo studio avevano un età compresa tra i 18 e i 40 anni. I parametri di sanguinamento sono stati analizzati in un periodo di riferimento (PR) diviso in due parti, con PR1 definito come un periodo di 90 giorni, che ha inizio 28 giorni dopo l inserzione. 1 4

5 Le donne sperimenteranno lunghi sanguinamenti con Nexplanon. Il numero medio dei giorni di sanguinamento/spotting con Nexplanon era lievemente inferiore rispetto al numero dei giorni di sanguinamento riportato in un ciclo mestruale naturale. 1 Meno giorni di sanguinamento/spotting con Nexplanon rispetto ad un ciclo mestruale naturale. 1 Ciclo naturale Nexplanon Tratto da Mansour. 1 Dati ricavati da 11 trial clinici internazionali, multicentrici (N=923). Le donne arruolate per studio clinico avevano un età compresa tra i 18 e i 40 anni. I parametri di sanguinamento sono stati analizzati in un periodo di riferimento (RP) diviso in due parti, con RP1 definito come un periodo di 90 giorni, che ha inizio 28 giorni dopo l inserzione. 1 5

6 Gli altri metodi contraccettivi non provocano sanguinamenti irregolari alle mie pazienti. Tutti i contraccettivi ormonali hanno come possibile effetto indesiderato i sanguinamenti irregolari. 2 Tutti i contraccettivi ormonali possono provocare sanguinamenti irregolari 2 Tratto da Trussell. 2 6

7 Molte donne, a causa dei sanguinamenti irregolari, smetteranno di usare Nexplanon. Circa 1 donna su 10 ha interrotto l utilizzo di Nexplanon a causa di irregolarità dei sanguinamenti. 1 Basso tasso di interruzione del metodo dovuto ai sanguinamenti irregolari. 1 1 donna su 10 Tratto da Mansour et al. 1 Dati basati su 105 delle 942 donne (11.1%), arruolate per gli studi clinici, che hanno avuto sanguinamenti irregolari. I sanguinamenti sono stati classificati come frequenti, pesanti, prolungati, spotting, e altri schemi di sanguinamento. 7

8 Nexplanon ha un più basso tasso di continuazione all utilizzo del metodo rispetto agli altri metodi contraccettivi. Nexplanon ha uno dei più alti tassi di continuazione tra tutti i metodi contraccettivi. 3 Elevati tassi di continuazione tra le donne dopo 1 anno di utilizzo % 50% 56% 67% 79%* 84% 0% Contraccettivo iniettabile Contraccettivo orale Dispositivo intrauterino (IUD) Nexplanon Tratto da Trussell et al. 3 * Questa percentuale è una media tra la percentuale di continuazione di copper T (78%) e la IUD contenente levonorgestrel (LNG) (80%). Questi dati si riferiscono a donne che hanno continuato ad utilizzare un metodo per almeno un anno. 3 8

9 Le mie pazienti potrebbero non gradire un contraccettivo impiantabile. Un recente studio ha mostrato che il 79% delle donne che lo usano sono state soddisfatte di Nexplanon. 5 Il 79% delle donne è risultato soddisfatto di Nexplanon 5 Tratto da Peipert et al. 5 Dati ricavati da uno studio di coorte, osservazionale prospettico, della durata di 1 anno condotto su donne arruolate nel CHOICE Project. A queste donne è stato richiesto di rispondere ad un questionario sulla loro soddisfazione e sui tassi di continuazione con il device intrauterino (IUD) e con l impianto sottocutaneo. Queste percentuali sono poi stati messi a confronto con quelli delle utilizzatrici dei contraccettivi ormonali. Le interviste sono state realizzate con questionari standard al baseline, e dopo 3, 6, 12, 18, 24, 30, e 36 mesi dopo l arruolamento. 5 9

10 Selezione di informazioni sulla sicurezza Nexplanon Nexplanon 68 mg, impianto per uso sottocutaneo è un impianto radio-opaco, non biodegradabile, contenente solo progesterone, flessibile, precaricato in un applicatore sterile e monouso. Ogni impianto radio-opaco contiene 68 mg di etonogestrel. Indicazioni Terapeutiche Contraccezione. La sicurezza e l efficacia sono state valutate nelle donne di età compresa tra i 18 e i 40 anni. Posologia e modo di somministrazione Prima di procedere all inserimento di Nexplanon deve essere esclusa una gravidanza. È vivamente raccomandato agli operatori sanitari la partecipazione a corsi di addestramento per acquisire familiarità con l uso dell applicatore di Nexplanon e con le tecniche di inserimento e rimozione dell impianto Nexplanon. Richiedere, dove appropriato, la supervisione di una persona esperta prima di inserire o rimuovere l impianto. Prima di inserire l impianto leggere con attenzione e seguire le istruzioni per l inserimento e la rimozione dell impianto (RCP). Un singolo impianto è inserito per via sottocutanea e può essere lasciato in sito per 3 anni. Rimuovere l impianto non oltre i 3 anni dalla data di inserimento. L utilizzatrice deve essere informata che può richiedere la rimozione dell impianto in qualunque momento. In donne in sovrappeso, gli operatori sanitari possono prendere in considerazione una sostituzione più precoce dell impianto. Dopo la rimozione dell impianto, l immediato inserimento di un altro impianto consentirà il proseguimento della protezione contraccettiva. Un corretto ed accurato inserimento sottocutaneo dell impianto Nexplanon, effettuato seguendo le istruzioni, è alla base di un uso appropriato del prodotto e della successiva rimozione. Se l impianto non è inserito in accordo alle istruzioni (RCP) e nel giorno corretto, potrebbe verificarsi una gravidanza non desiderata. Immediatamente dopo l inserimento, la presenza dell impianto deve essere verificata attraverso la palpazione. Fino a quando la presenza dell impianto non è verificata, la donna deve essere informata circa l utilizzazione di un metodo contraccettivo non ormonale. Se l impianto viene inserito a una profondità eccessiva potrebbe causare danno neurale o vascolare. Inserimenti troppo profondi o incorretti sono stati associati a parestesia (dovuta a danno neurale) e a migrazione dell impianto (dovuta all inserimento intramuscolare o fasciale) e in rari casi, a inserimento intravascolare. Inoltre, quando l impianto è inserito a una profondità eccessiva, potrebbe non essere palpabile e la localizzazione e/o rimozione potrebbe risultare difficile. Informazioni sulla sicurezza del Nexplanon Nexplanon è controindicato in pazienti con: Disturbi tromboembolici venosi in atto. Neoplasie maligne, accertate o sospette, sensibili agli steroidi sessuali. Grave malattia epatica in atto o all anamnesi fino a quando i parametri di funzione epatica non sono tornati alla norma. Sanguinamento vaginale non diagnosticato. Ipersensibilità al principio attivo o uno qualsiasi degli eccipienti di Nexplanon Avvertenze Qualora sia presente una qualunque delle condizioni / fattori di rischio di seguito indicati, i benefici dell impiego di un progestinico devono essere soppesati rispetto ai possibili rischi per ciascuna done discussi con la donna prima che decida di iniziare il trattamento con Nexplanon. La donna deve contattare il proprio operatore sanitario in caso di aggravamento, esacerbazione o prima comparuna qualunque di queste condizioni. L operatore sanitario deve allora decidere se l utilizzo del Nexplanon debba essere sospeso. Il rischio di cancro mammario aumenta in genere con il progredire dell età. Durante l uso dicontraccettivi orali (combinati) (COC), il rischio di avere diagnosticato un cancro al senoleggermente aumentato. Questo aumento di rischio scompare gradualmente nei 10 anni successivi all interruzione dell assunzione del contraccettivo orale e non dipende dalla durata di impiego, ma dall età della donna nel momento in cui assumeva il contraccettivo orale. Il numeroatteso di casi diagnosticati per donne che usano contraccettivi orali combinati (sino a 10 anni dopo la sospensione del trattamento) rispetto a quello nelle donne che non hanno mai fauso di contraccettivi orali nello stesso periodo di tempo, è stato così calcolato nei rispettivi gruppi di età: 4,5/4 (16-19 anni), 17,5/16 (20-24 anni), 48,7/44 (25-29 anni), 110/100 (30-34 anni), 180/160 (35-39 anni) e 260/230 (40-44 anni). Il rischio nelle donne che usano contraccettivi a base di solo progestinico è verosimilmente simile a quello associato all assunzione dei contraccettivi orali combinati. Tuttavia, per questi metodi, le prove sono meno conclusive. L aumento di rischio associato a contraccettivi orali è basso rispettdi avere diagnosticato un cancro al seno nel corso della vita. I casi di cancro al seno diagnosticati nelle donne che fanno uso di contraccettivi orali tendono a essere meno avanzati rispetto a quelli riscontrati nelle donne che non hanno usato contraccettivi orali. L aumento di rischio osservato nelle donne che fanno uso di contraccettivi orali può essere dovuto a una più precoce diagnosi, agli effetti biologici dei contraccettivi orali o una combinazione di entrambi i fattori. In presenza di disturbo acuto o cronico della funzione epatica la donna deve essere invitata a consultare uno specialista per l esame ed il consiglio. Studi epidemiologici hanno evidenziato un associazione tra l impiego di contraccettivi orali combinati e una aumentata incidenza di tromboembolia venosa (TEV, trombosi venosa profonda ed embolia polmonare). Benché la rilevanza clinica di questa evidenza per etonogestrel (il metabolita biologicamente attivo di desogestrel), usato come contraccettivo in assenza della componente estrogenica, sia sconosciuta, si deve rimuovere l impianto in caso di trombosi. La rimozione dell impianto deve essere presa in considerazione anche in caso di immobilizzazione protratta conseguente a intervento chirurgico o malattia. Sebbene Nexplanon sia un contraccettivo solo progestinico, si raccomanda di valutare i fattori di rischio che notoriamente aumentano il rischio di tromboembolia venosa o arteriosa. Le donne con storia di disturbi tromboembolici debbono essere avvisate della possibilità di ricomparsa della malattia. Se, durante l uso di Nexplanon, dovesse svilupparsi una ipertensione sostenuta o se un significativo aumento della pressione non dovesse rispondere adeguatamente a una terapia antipertensiva, il trattamento con Nexplanon deve essere interrotto. L impiego di contraccettivi a base di progestinico può influenzare la resistenza periferica all insulina e la tolleranza al glucosio. Pertanto, le donne affette da diabete devono essere attentamente controllate durante i primi mesi di impiego di Nexplanon. Può occasionalmente comparire cloasma, soprattutto nelle donne con storia di cloasma gravidico. Le donne con tendenza al cloasma devono evitare l esposizione al sole o alle radiazioni ultraviolette durante l utilizzo di Nexplanon. L effetto contraccettivo di Nexplanon è correlato ai livelli plasmatici di etonogestrel che sono inversamente correlati al peso corporeo e diminuiscono nel tempo, dopo l inserimento. L esperienza clinica nelle donne con peso corporeo elevato al terzo anno di impiego è limitata. Pertanto non si può escludere che, in queste donne, l effetto contraccettivo nel corso del terzo anno di uso possa essere minore di quello nelle donne normopeso. Perciò, nelle donne in sovrappeso, gli operatore sanitari possono prendere in considerazione una sostituzione più precoce dell impianto. Può verificarsi espulsione specialmente se l impianto non è inserito secondo le istruzioni riportate in RCP, o come conseguenza di una infiammazione locale. In casi rari, per lo più correlati o a una inserzione iniziale troppo profonda e/o a forze esterne (per esempio manipolazione dell impianto o sport da contatto), l impianto può 10

11 migrare dal sito di inserzione. In questi casi la localizzazione dell impianto può essere più difficile e la rimozione può richiedere un incisione più grande (vedere RCP). Se l impianto non è rimosso, la contraccezione e il rischio di effetti indesiderati correlati al progestinico possono continuare oltre il tempo desiderato dalla donna. Con tutti i contraccettivi ormonali a bassa dose si verifica sviluppo follicolare e occasionalmente, il follicolo può continuare a crescere oltre le dimensioni attese in un ciclo normale. Di norma questi follicoli ingrossati scompaiono spontaneamente. Spesso essi sono asintomatici; in alcuni casi sono associati a lieve dolore addominale. Raramente è richiesto un intervento chirurgico. Con i contraccettivi tradizionali a base di solo progestinico la protezione nei confronti delle gravidanze ectopiche non è altrettanto buona come con i contraccettivi orali combinati ed è stata associata alla frequente comparsa di ovulazioni durante l impiego di questi metodi. Nonostante il fatto che Nexplanon inibisca regolarmente l ovulazione, qualora la donna presenti amenorrea o dolore addominale, nella diagnosi differenziale si deve tenere conto dell eventualità di una gravidanza ectopica. Le condizioni di seguito elencate sono state riportate sia durante la gravidanza sia durante l impiego di steroidi sessuali, ma non è stata stabilita un associazione con l impiego di progestinici: ittero e/o prurito correlato a colestasi; formazione di calcoli biliari; porfiria; lupus eritematoso sistemico; sindrome emolitica-uremica; corea di Sydenham; herpes gestationis; perdita dell udito conseguente a otosclerosi e angioedema (ereditario). Si deve informare la donna che Nexplanon non protegge nei confronti dell infezione da HIV (AIDS) e di altre malattie a trasmissione sessuale. Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione Nota: devono essere consultate le informazioni sulle prescrizioni di farmaci concomitanti per identificare potenziali interazioni. Influenza di altri prodotti medicinali su Nexplanon Le interazioni tra contraccettivi ormonali e altri medicinali possono determinare un sanguinamento mestruale e/o insuccesso dell azione contraccettiva. In letteratura sono state riportate le seguenti interazioni (principalmente con contraccettivi combinati ma occasionalmente anche con contraccettivi a base di solo progestinico). Metabolismo epatico Possono verificarsi interazioni con medicinali che inducono gli enzimi microsomiali, in modo specifico gli enzimi del citocromo P450, che possono risultare in un aumento della clearance degli ormoni sessuali (per esempio fenitoina, fenobarbital, primidone, carbamazepina, rifampicina e farmaci per l HIV (per esempio ritonavir, nelfinavir, nevirapina) e probabilmente anche oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina e il rimedio a base di erba di San Giovanni). Gestione Donne in trattamento con uno qualunque dei sopra menzionati farmaci devono usare, in aggiunta a Nexplanon, un metodo contraccettivo non ormonale. Con farmaci induttori degli enzimi microsomiali, il metodo contraccettivo non ormonale deve essere usato per tutto il periodo di somministrazione concomitante del farmaco e per i 28 giorni successivi all interruzione del farmaco. Nelle donne in trattamento per lungo tempo con farmaci induttori degli enzimi epatici, si raccomanda di rimuovere l impianto e di prescrivere un metodo non ormonale. Aumento dei livelli ormonali plasmatici associati alla co-somministrazione di farmaci Farmaci (ad esempio ketoconazolo) che inibiscono gli enzimi epatici, come il CYP3A4, possono aumentare i livelli ormonali. Influenza di Nexplanon su altri prodotti medicinali I contraccettivi ormonali possono interferire con il metabolismo di altri farmaci. Di conseguenza, le concentrazioni plasmatiche e tissutali possono risultare aumentate (per esempio ciclosporina) o ridotte (per esempio lamotrigina). Esami di laboratorio I dati ottenuti con i contraccettivi orali combinati hanno mostrato che gli steroidi contraccettivi possono influire su alcuni esami di laboratorio, compresi i parametri biochimici della funzione epatica, tiroidea, adrenocorticale e renale, i livelli sierici delle proteine (carrier), quali ad esempio la globulina legante i corticosteroidi e le frazioni lipido/lipoproteiche, i parametri del metabolismo dei carboidrati e i parametri di fibrinolisi e coagulazione. Le variazioni in genere rimangono comprese nel range di normalità. Non è noto quanto ciò si applichi anche ai contraccettivi a base di solo progestinico. Gravidanza e allattamento Nexplanon non è indicato durante la gravidanza. Se dovesse instaurarsi una gravidanza durante l uso di Nexplanon, l impianto deve essere rimosso. Dati clinici indicano che Nexplanon non influenza la produzione o la qualità (proteine, lattosio o contenuto in grassi) del latte materno. Tuttavia, piccole quantità di etonogestrel vengono escrete con il latte materno. Sulla base dei dati disponibili, Nexplanon può essere usato durante l allattamento e deve essere inserito dopo la 4a settimana dal parto. Effetti indesiderati Durante l utilizzo di Nexplanon, le donne possono probabilmente avere dei cambiamenti nelle caratteristiche del sanguinamento mestruale che non sono prevedibili. Questi possono includere la presenza di sanguinamento irregolare (assente, minore, più frequente, o continuo) e cambiamenti della intensità del sanguinamento (ridotta o aumentata) o della sua durata. Un amenorrea è stata riferita da circa 1 donna su 5 e sempre 1 donna su 5 ha riferito sanguinamento vaginale frequente e/o prolungato. Occasionalmente è stato riferito un sanguinamento abbondante. Negli studi clinici i cambiamenti del sanguinamento vaginale hanno rappresentato la più comune ragione di interruzione del trattamento (11% circa). Le caratteristiche del sanguinamento che si osservano nei primi tre mesi in molte donne rispecchiano quelle che saranno le caratteristiche future. I seguenti effetti indesiderati molto comuni (>1/10) possibilmente correlati con l utilizzo del Nexplanon sono stati riportati negli studi clinici: infezione vaginale, cefalea, acne, tensione mammaria, dolore mammario, mestruazioni irregolari, aumento di peso. Negli stessi studi clinici gli effetti indesiderati comuni (<1/10 1/100) possibilmente correlati con l utilizzo del Nexplanon includevano aumento dell appetito, labilità affettiva, depressione, nervosismo, diminuzione della libido, capogiri, vampate di calore, dolore addominale, nausea, flautulenza, alopecia, dismenorrea, cisti ovarica, dolore nel sito di impianto, reazione in sede di impianto, affaticamento, malattia simil-influenzale, dolore, diminuzione di peso. Gli effetti indesiderati non comuni(<1/100 1/1000)riportati negli studi clinici includevano: faringite, rinite, infezione delle vie urinarie, ipersensibilità, ansia, sonnolenza, vomito, stipsi, diarrea, ipertricosi, eruzione cutanea, prurito, dolore alla schiena, artralgia, mialgia, dolore muscolo-schelketrico, disuria, secrezione genitale, fastidio vulvovaginale, galattorrea, aumento del seno, prurito genitale, piressia, edema È elencato il termine MedDRA (versione 10.1) più appropriato per descrivere una certa reazione avversa. Non sono elencati sinonimi o condizioni correlate, ma sono comunque da prendere in considerazione. Durante la sorveglianza successiva alla commercializzazione, è stato osservato, in rari casi, un rialzo clinicamente rilevante della pressione arteriosa. È stata riportata anche seborrea. Possono manifestarsi orticaria e (aggravamento di) angioedema e/o aggravamento di angioedema ereditario. L inserimento o la rimozione dell impianto possono causare alcune ecchimosi, lieve irritazione locale, dolore o prurito. Può verificarsi fibrosi al sito di inserimento, può formarsi una cicatrice o può formarsi un ascesso. Possono verificarsi parestesia o eventi simili alla parestesia. Può essere possibile l espulsione o la migrazione dell impianto. In rare occasioni sono state riferite gravidanze ectopiche Nelle donne che usano contraccettivi (orali combinati) sono stati riportati diversi effetti indesiderati (gravi). Questi includono disturbi tromboembolici venosi, disturbi tromboembolici arteriosi, tumori ormono-dipendenti (per es. carcinoma epatico e mammario) e cloasma. Per ulteriori informazioni, consultare il riassunto delle caratteristiche del prodotto accluso. 11

12 Con Nexplanon, vale la pena di gestire le sue irregolarità mestruali per offrirle più di 3 anni di ininterrotta efficacia di cui ha bisogno. Bibliografia: 1. Mansour D, Korver T, Marintcheva-Petrova M, Fraser IS. The effects of Implanon on menstrual bleeding patterns. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2008;13(S1): Trussell J. Contraceptive efficacy. In: Hatcher RA, Trussell J, Nelson AL, Cates W Jr, Stewart F, Kowal D. Contraceptive Technology. 19th rev ed. New York, NY: Ardent Media Inc; 2007: Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception. 2011;83(5): Riassunto delle caratteristiche del prodotto Nexplanon 5. Peipert JF, Zhao Q, Allsworth JE, et al. Continuation and satisfaction of reversible contraception. Obstet Gynecol. 2011;117(5): Uso riservato agli specialisti in ostetricia e ginecologia. Vietata la vendita al pubblico. Classe C Prezzo al pubblico: 1 applicatore contenente 1 impianto 164,20 Tale prezzo potrebbe essere soggetto a variazioni determinate da provvedimenti legislativi Prima della prescrizione, consultare il riassunto delle caratteristiche del prodotto accluso. Per informazioni più dettagliate, punta la fotocamera del tuo smartphone sul QR Code qui riportato oppure visita il sito Copyright 2011 Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA. All rights reserved WOMN Esemplare fuori commercio. Omaggio per i Sigg. Medici WOMN NEX-DA-3/2014 Data Dep. AIFA: 12/03/ info@contattamsd.it -