Stefania Borghetti, Graziella Civenti, Rosanna Guaiana, Antonio Lora, Franco Milani

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1 Stefania Borghetti, Graziella Civenti, Rosanna Guaiana, Antonio Lora, Franco Milani LA CONTENZIONE FISICA IN PSICHIATRIA. ANALISI DEI DATI RILEVATI NEI SPDC LOMBARDI 1. L approccio al problema della Direzione Generale Welfare Il Piano Regionale Salute Mentale (DGR 17 maggio 2004 n ) individua i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC) quale nodo vitale per i Dipartimenti di Salute Mentale (DSM) in quanto chiamati a intervenire in una fase delicata e decisiva del percorso di cura degli utenti rispetto a cui devono svolgere contemporaneamente funzioni contenitive e di accoglimento. Dal punto di vista della pratica clinica il Piano pone particolare attenzione al problema della contenzione fisica degli utenti ricoverati e, oltre a richiamare l obbligo di garantire un adeguata assistenza all utente nel corso del periodo di contenzione, prescrive la necessità che ogni SPDC disponga di: un protocollo scritto sulle procedure per attuare la contenzione in cui vengano esplicitate informazioni relative a chi dispone la contenzione, a quali motivazioni la determinano e a chi la effettua; un registro per la rilevazione nominativa dei pazienti contenuti e della durata della contenzione stessa. Al fine di monitorare l attuazione di quanto disposto e, più in generale, l operatività dei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura, nel 2011 la Direzione Generale Sanità (oggi Direzione Generale Welfare) ha istituito uno specifico Gruppo di Approfondimento Tecnico (GAT). Il gruppo, composto da clinici, esperti in materia e stakeholders (esponenti del terzo e del quarto settore), aveva come obiettivo quello di produrre entro il giugno dello stesso anno un documento di aggiornamento sul tema del ruolo del SPDC e del trattamento dell acuzie e dell emergenza urgenza psichiatrica alla luce: delle raccomandazioni della Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome emanate nel 2010 relativamente alla prevenzione delle contenzioni fisiche e all applicazione degli accertamenti e dei trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale; dello sviluppo delle pratiche cliniche e dell evoluzione delle evidenze scientifiche; dei cambiamenti intervenuti nei modelli organizzativi (quali la differenziazione dei percorsi di cura e la riorganizzazione della residenzialità psichiatrica di cui alla DGR 4221/2007). Il gruppo di lavoro si è articolato in tre sottogruppi, impegnati rispettivamente ad approfondire le seguenti tematiche: la contenzione; le emergenze e urgenze psichiatriche e i fenomeni di aggressività in SPDC; i modelli organizzativi nella gestione delle urgenze in psichiatria. Il documento prodotto alla conclusione dei lavori del GAT e trasmesso alle Direzioni Generali e Sanitarie delle Aziende Ospedaliere e delle ASL nonché alle Direzioni dei DSM regionali, si componeva di una prima parte in cui era riportato dettagliatamente l esito del lavoro dei sottogruppi e di una seconda sezione costituita dalle raccomandazioni e indicazioni operative relative alle questioni trattate. L intento era quello di favorire lo sviluppo e il consolidamento di azioni atte a: ridurre/applicare correttamente le misure di contenzione; prevenire/trattare gli agiti auto-eteroaggressivi; 1

2 tutelare/incrementare la sicurezza delle persone ricoverate e operanti in SPDC; orientare la revisione/aggiornamento dei protocolli. Al fine di promuovere tali processi la Direzione Generale (DG) Sanità ha posto nel 2011 come obiettivo dei Direttori Generali delle Aziende Ospedaliere la revisione/aggiornamento, sulla base delle indicazioni contenute nel documento, del protocollo scritto relativo alle procedure per attuare la contenzione fisica degli utenti. Analogamente ha assegnato alle Direzioni Generali delle ASL l obiettivo di verificare l avvenuto aggiornamento di tale protocollo e la presenza in ogni SPDC del registro per la rilevazione nominativa dei pazienti contenuti e della durata della contenzione. 2. Il monitoraggio delle contenzioni Contemporaneamente la DG ha strutturato un attività sistematica di monitoraggio delle contenzioni fisiche praticate nei SPDC. Lo strumento utilizzato nel corso della prima rilevazione effettuata nel 2011 relativamente agli anni 2009 e è stato mantenuto negli anni successivi in modo da disporre di una base dati omogenea che consentisse il confronto longitudinale, perlomeno relativamente a un set minimo di informazioni, lungo tutto l arco temporale. A partire dal 2012 esso è stato tuttavia arricchito di nuovi item e nuove informazioni con l obiettivo di approfondire le aree che progressivamente si erano evidenziate come cruciali per la comprensione del fenomeno. In particolare tra le informazioni aggiuntive richieste è stato inserito il codice Psiche (ovvero il codice che nel sistema informativo psichiatrico regionale identifica in maniera univoca gli utenti dei DSM lombardi), rendendo così possibile incrociare il dato relativo alla contenzione con le diverse variabili (socio-demografiche e cliniche) rilevate dal sistema informativo per ciascun paziente in contatto con i servizi. Attualmente la scheda di rilevazione si compone di 4 sezioni rispettivamente finalizzate a indagare: 1. le caratteristiche strutturali e organizzative dei SPDC: numero di posti letto, bacino di utenza, dimensioni del reparto, percentuale di saturazione, presenza o meno di guardia attiva, ore di formazione su temi specifici relativi a TSO, urgenza, prevenzione e gestione dei comportamenti aggressivi o violenti, contenzione; 2. la dotazione di personale rilevata attraverso il numero di ore annuali erogate dalle diverse figure professionali (medici, psicologi, assistenti sociali, infermieri, educatori e terapisti della riabilitazione) nei diversi servizi ambulatoriali, ospedalieri, residenziali e semiresidenziali del DSM; 3. l attività del reparto e le contenzioni praticate: numero di pazienti ricoverati nell anno, numero di ricoveri, numero di giornate di degenza, numero di pazienti contenuti, numero di episodi di contenzione, durata degli episodi di contenzione (< 6 ore, 6-12 ore, ore), percentuale di episodi di contenzione in ore serali/notturne (dalle ore 20 alle ore 8) sul totale degli episodi di contenzione, presenza di un registro delle contenzioni e di un protocollo aggiornato sulla contenzione); 4. le caratteristiche dei pazienti contenuti: codice Psiche, sesso, età, anno del primo contatto con il servizio, diagnosi principale ICD Analisi dei dati 3.1 Analisi temporale Allo stato attuale Regione Lombardia dispone di una serie storica di dati relativi alle contenzioni fisiche praticate nei 47 SPDC regionali relativamente al periodo I risultati della rilevazione sono stati trasmessi alle Direzioni delle Aziende Ospedaliere e delle ASL e alle Direzioni dei DSM e pubblicati sul sito di Regione Lombardia 2

3 Si tratta di un campione di particolare interesse considerata la relativa mancanza, sottolineata da più autori (Martin et al., 2007; Steinert et al., 2010; Dumais et al., 2011), di dati su questa pratica. Il tasso nel periodo preso in esame risulta pari a 11,60%. Nella tabella n.1 sono riportati i valori assoluti del numero di pazienti sottoposti a contenzione mentre nel grafico n.1 è rappresentato l andamento dei tassi che mostra, fino al 2013, un decremento dell uso di questa pratica. Nel 2014 si assiste a un incremento pari al 30% rispetto ai valori registrati nell anno precedente mentre nel 2015 si osserva una nuova flessione del fenomeno pari al 27% rispetto ai valori registrati nel Tabella n.1 Pazienti contenuti nel periodo ANNO N. PAZIENTI RICOVERATI IN SPDC N.PAZIENTI CONTENUTI % PAZIENTI CONTENUTI , , , , , , ,15 Totale periodo ,60 Grafico n.1 Tasso di pazienti contenuti (N. di pazienti contenuti sul totale dei pazienti ricoverati) nel periodo ,00 Tasso pazienti contenuti 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,

4 Si tratta di un dato difficilmente comparabile con i valori relativi ad altri paesi a causa della variabilità estrema riscontrata nelle diverse review prese in esame (Janssen, 2008; Steinert, 2009) nelle quali si passa da valori attestati tra 0% e 1% rispettivamente in Islanda e Olanda fino a tassi vicini al 20% in USA e Australia. Assumendo come riferimento la review di Beghi et al. (2013) che conduce una revisione esaustiva della letteratura internazionale e che individua come range di riferimento quello compreso tra 3,8% e 20%, il dato lombardo risulta collocarsi nel valore mediano di tale intervallo. A livello italiano, un raffronto possibile è quello con i dati rilevati nell area romana dove nel 2009 è stato registrato un tasso di 11,1 pazienti contenuti ogni 100 dimessi. Valori più bassi appaiono quelli riscontrati da Biancosino et al. (2009) che in una survey su pazienti ricoverati nel 2004 in Italia in un reparto per acuti, pubblico o privato, hanno rilevato essere stato oggetto di almeno un episodio di contenzione fisica durante la degenza il 6.3% del campione. Nella tabella n.2 è riportata la distribuzione per gli anni di osservazione dei valori minimi e massimi riscontrati. Tali dati non tengono conto del valore registrato nel SPDC di Mantova che, nel periodo considerato, non ha mai effettuato contenzioni. Tabella n.2 Tassi di contenzione valore minimo e massimo Anni ANNO Minimo Massimo ,6 29, ,6 26, ,5 24, ,5 24, ,4 17, ,2 34, ,8 25,2 Osservando la distribuzione dei valori, si nota che l ampiezza degli intervalli registrati (differenza tra valore massimo e minimo), con esclusione del dato relativo al 2013, si mantiene al disopra del 20%, il che rappresenta un indicatore della grande variabilità di utilizzo di tale pratica da parte dei SPDC regionali. Tale variabilità, verosimilmente non imputabile a differenze di carattere epidemiologico nelle popolazioni considerate, potrebbe essere riconducibile a fattori quali le caratteristiche strutturali e organizzative dei servizi (per esempio, la mancanza di personale o di formazione adeguata del personale) o lo stile di lavoro. 3.2 Caratteristiche dei pazienti contenuti L analisi delle caratteristiche dei pazienti sottoposti a contenzione di seguito proposta si riferisce al periodo Pe quanto riguarda la variabile sesso dei pazienti contenuti, nel periodo considerato, la distribuzione si mantiene costante: il 64% è costituito da maschi e il 36% da donne. Nella tabella n.3 è rappresentata la distribuzione percentuale, nel quadriennio, per sesso ed età. 4

5 Tabella n.3 Distribuzione percentuale dei pazienti contenuti per sesso e classe di età nel periodo Classe età F M Totale F M Totale F M Totale F M Totale <=17 1,1 1,8 1,5 1,0 2,0 1,7 0,9 2,2 1,7 1,8 1,9 1, ,3 27,8 24,7 15,3 27,5 23,1 19,6 29,7 26,1 19,0 30,3 26, ,7 24,9 23,7 22,1 22,3 22,2 19,1 22,2 21,1 19,6 20,1 19, ,7 21,4 21,5 26,6 24,8 25,4 28,9 20,5 23,4 23,7 23,4 23, ,2 11,5 12,8 16,9 11,7 13,5 16,3 12,7 14,0 19,4 12,7 15, ,5 6,8 8,9 9,4 6,3 7,4 8,8 7,4 7,9 9,2 6,3 7,3 >=71 8,5 5,8 6,8 8,6 5,6 6,7 6,3 5,3 5,7 7,2 5,4 6,0 Totale I dati mostrano come la fascia di età che mostra il maggior numero di pazienti contenuti sia quella inferiore a 30 anni per i maschi e quella compresa tra 41 e 50 anni per le donne. Tale dato, pur con qualche variazione, tende a mantenersi costante nel tempo sia per i maschi che per le femmine. Se si mettono a confronto le caratteristiche dei pazienti contenuti (sesso ed età) con quelle dei pazienti ricoverati in SPDC nel triennio si può osservare come i maschi abbiano un rischio di quasi 2 volte maggiore di essere contenuti rispetto alle donne. Tale rischio si mantiene indipendentemente dalla classe d età di appartenenza. Tabella n.4 Distribuzione percentuale dei pazienti contenuti sul totale dei pazienti ricoverati per sesso e classe di età nel periodo Classe età M F M F M F <=17 19,1 7,1 60,0 47,3 14,1 11, ,1 8,9 17,5 11,9 18,6 9, ,0 8,5 14,4 14,8 12,3 8, ,4 7,1 7,8 5,8 11,0 6, ,1 6,3 7,0 4,1 9,1 7, ,6 5,9 0,0 0,0 9,3 6,0 >=71 13,0 6,6 87,0 21,0 12,2 6,

6 Per quanto riguarda la distribuzione dei pazienti contenuti per diagnosi alla dimissione, si evidenzia come i valori percentualmente più elevati siano quelli relativi alla diagnosi di schizofrenia. Seguono le sindromi affettive e i disturbi della personalità e del comportamento. Tabella n.5 Distribuzione percentuale dei pazienti contenuti sul totale dei pazienti ricoverati per diagnosi alla dimissione nel periodo DIAGNOSI Disturbi della personalità e del comportamento nell'adulto 11,9 16,7 16,6 16,2 Ritardo mentale 2,0 3,1 3,9 2,7 Schizofrenia sindrome schizotipica e sindromi deliranti 28,6 36,0 39,0 37,6 Sindromi affettive 16,9 22,9 20,3 19,2 Sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell'infanzia e nell'adolescenza 0,4 1,0 0,9 1,2 Sindromi e disturbi comportamentali associati ad alterazioni delle funzioni fisiologiche e a fattori somatici 0,4 0,9 0,7 0,3 Sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico 0,3 0,4 0,1 0,2 Sindromi e disturbi psichici di natura organica 5,9 5,1 5,3 6,3 Sindromi e disturbi psichici dovuti all'uso di sostanze psicoattive 6,4 10,4 9,4 10,7 Sindromi fobiche legate a stress e somatoformi 2,5 3,2 3,3 5,4 Manca dato 24,7 0,3 0,5 0,3 TOTALE Questo dato, tuttavia, non significa automaticamente che i pazienti con diagnosi di schizofrenia abbiano maggiori probabilità di essere contenuti rispetto a pazienti con altre diagnosi. Dal momento che per il periodo erano disponibili anche i dati di ricovero provenienti dal flusso SDO, è stato possibile calcolare le proporzioni dei pazienti contenuti sui pazienti ricoverati con la stessa diagnosi. 6

7 Tabella n. 6 Distribuzione percentuale dei pazienti contenuti su pazienti ricoverati nel periodo DIAGNOSI Disturbi della personalità e del comportamento nell'adulto 11,1 13,4 9,8 Ritardo mentale 29,7 46,0 22,0 Schizofrenia sindrome schizotipica e sindromi deliranti 10,2 14,8 10,3 Sindromi affettive 8,2 9,4 6,7 Sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell'infanzia e nell'adolescenza 20,5 22,7 18,0 Sindromi e disturbi comportamentali associati ad alterazioni delle funzioni fisiologiche e a fattori somatici 12,1 7,9 2,7 Sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico 31,8 3,8 16,7 Sindromi e disturbi psichici di natura organica 15,1 20,3 18,6 Sindromi e disturbi psichici dovuti all'uso di sostanze psicoattive 20,0 27,1 18,3 Sindromi fobiche legate a stress e somatoformi 11,3 15,6 15,1 Da tale analisi emerge come in realtà un soggetto che viene dimesso con una diagnosi di ritardo mentale abbia una probabilità maggiore di essere contenuto rispetto a un paziente schizofrenico. Lo stesso vale per i pazienti ricoverati per abuso di sostanze e quelli per i quali è stata diagnosticata sindrome e disturbi comportamentali con esordio nell infanzia o nella adolescenza. 3.3 Caratteristiche degli episodi di contenzione Nel periodo sono stati rilevati episodi di contenzione per un totale di pazienti contenuti. Dal confronto tra il numero di episodi di contenzione per 100 giornate di degenza e il numero medio di episodi che hanno interessato il singolo paziente ricoverato si evidenzia come nel corso del periodo si assista a una diminuzione degli episodi rispetto alle giornate di ricovero e a una stabilizzazione del numero di episodi che interessano il singolo paziente. Tabella n. 7 Rapporto tra episodi di contenzione, numero di pazienti contenuti e numero medio di episodi per paziente nel periodo Anno N. pazienti contenuti N. totale episodi di contenzione N. totale giornate di degenza N. episodi su 100 giornate di degenza N. medio di episodi per paziente ,0 3, ,8 2, ,7 2, ,5 2,8 TOTALE ,9 2,7 7

8 Grafico n.2 Confronto tra l andamento del numero di episodi ogni 100 giornate di degenza e il numero medio di episodi per paziente nel periodo N. Episodi su 100 giornate di degenza N. medio di Episodi per paziente Nella tabella n.8 è riportato l andamento nel periodo del numero di episodi di contenzione raggruppati per classe di frequenza. Come si può rilevare, il numero di pazienti sottoposti, nel periodo di degenza, a un numero di episodi di contenzione superiore o uguale a 4 diminuisce considerevolmente nell arco temporale considerato. Tabella n.8 Numero e distribuzione percentuale dei pazienti contenuti per numero medio di contenzioni per paziente nel periodo Numero medio di contenzioni per paziente N. pazienti contenuti % pazienti per classe di episodi di contenzione N. pazienti contenuti % pazienti per classe di episodi di contenzione N. pazienti contenuti % pazienti per classe di episodi di contenzione N. Pazienti contenuti % pazienti per classe di episodi di contenzione 1-1, , , , ,0 2-2, , , , ,2 3-3, , , , ,9 >= , ,1 98 5,1 48 2,9 TOTALE N. di contenzioni medie per paziente 3,0 2,5 2,4 2,5 8

9 Grafico n.3 Distribuzione percentuale dei pazienti contenuti per numero medio di contenzioni per paziente nel periodo ,0 Distribuzione % dei pazienti per classe di numero contenzioni 60,0 58,9 50,0 48,9 50,2 40,0 40,4 30,0 30,2 28,6 28,0 20,0 10,0 0,0 18,2 18,8 17,4 18,9 13,2 11,2 9,1 5,1 2, ,9 2-2,9 3-3,9 >=4 La durata dell episodio di contenzione, come si può osservare dai dati riportati nella tabella n. 9 e nel relativo grafico, non subisce, nel periodo considerato, variazioni significative. L unico valore per il quale si assiste a un aumento nella distribuzione percentuale è quello relativo agli episodi di contenzione la cui durata supera le 24 ore che passano dal 9% registrato nel 2012 al 11% del Sempre dalla tabella n. 9, si può rilevare la netta prevalenza, nel quadriennio, delle contenzioni di durata inferiore a 6 ore (corrispondenti al 36% degli episodi), seguite dalle contenzioni che durano da 6 a 12 ore (che si collocano attorno al 27% del totale). Tabella n. 9 Durata dell episodio di contenzione nel periodo DURATA DELL'EPISODIO DI CONTENZIONE Anno di cui <6 h. di cui 6-12 h. di cui h. di cui >24 h. N. totale episodi di contenzione nell'anno ,4 28,4 25,0 9, ,1 26,8 28,9 10, ,8 27,0 25,9 11, ,5 27,9 23,8 11,

10 Grafico n.4 Distribuzione percentuale delle contenzioni per classi di durata nel periodo ,0 35,0 30,0 25,0 Distribuzione % del numero di contenzioni per durata 37,4 36,8 36,5 34,1 28,4 28,9 26,8 27,0 27,9 25,0 25,9 23,8 20,0 15,0 10,0 5,0 9,1 10,3 11,0 11,3 0, di cui <6 h. di cui 6-12 h. di cui h. di cui >24 h. Nel quadriennio preso in esame si assiste, inoltre, a un leggero decremento nel ricorso alla contenzione nelle ore notturne: si passa, infatti, dal 48% di episodi registrati nel 2012 al 44% del L andamento irregolare dei dati (nel 2013 e nel 2014 i valori erano infatti stati più elevati, rispettivamente 52,9% e 53,1%) tuttavia impedisce, allo stato attuale, di trarre conclusioni definitive sul fenomeno. Grafico n.5 Distribuzione percentuale degli episodi di contenzione nelle ore notturne nel periodo % di episodi di contenzioni nelle ore notturne 48,1 52,9 53,1 44,

11 3.4 Fattori che possono influenzare la scelta di attuare le contenzioni Al fine di comprendere se esistono fattori che influenzano la scelta di utilizzare pratiche di contenzione nei reparti, sono state analizzate le seguenti variabili: la presenza di guardia attiva nelle ore serali e notturne; l investimento in formazione; il minutaggio dell assistenza infermieristica (solo per il 2015). Per quanto riguarda il primo punto, gli episodi di contenzione notturna riguardano, mediamente, il 47% del totale, mentre la presenza di guardia attiva interessa, nel periodo considerato, il 29% dei SPDC. Partendo dall ipotesi che la presenza di guardia attiva possa limitare gli episodi di contenzione notturna, i dati sono stati sottoposti a un test del Chi quadro per verificare la probabilità dell esistenza di un associazione tra le due variabili. Il test del Chi quadro, applicato alle due variabili, è risultato non significativo (valore test 4,5 con 49 gl) e pertanto la presenza di guardia attiva sembrerebbe non avere un ruolo rispetto alla scelta di contenere nelle ore notturne. Il secondo fattore preso in considerazione (l investimento in ore di formazione degli operatori su questo tema) è pensato come fattore protettivo rispetto al ricorso all uso di pratiche contenitive. Ciò significa che si ipotizza una diminuzione del ricorso alle contenzioni laddove è presente un consistente investimento in ore formative sul tema. Per verificare l esistenza di una relazione tra le due variabili (ore di formazione ed episodi di contenzione) è stato calcolato il coefficiente di correlazione e per stabilire la significatività di R ottenuto è stato calcolato il valore di T che è risultato non significativo (1255 con 47 gl) indicando che verosimilmente il fattore formazione è ininfluente sulla scelta, da parte degli operatori sanitari, di ricorrere a tali pratiche. Ciò non toglie che la formazione resti, comunque un elemento molto importante i cui effetti potranno essere visti, nel lungo periodo, nella capacità dei servizi di modificare i propri comportamenti e la propria organizzazione. Il terzo fattore preso in considerazione (dato disponibile solo per il 2015) è stato il minutaggio medio di assistenza del personale infermieristico per paziente ricoverato. Anche in questo caso sono stati messi a confronto il minutaggio medio con le percentuali di pazienti contenuti per verificare l esistenza di una relazione tra le due variabili. L ipotesi di partenza è che la presenza di un minutaggio alto sia un fattore protettivo rispetto all utilizzo di misure di contenzione. Il coefficiente R, risultato dalla messa a confronto delle due variabili, sottoposto al test T (0.14 con 46 gl) è risultato non significativo. Pertanto, anche in questo caso, è possibile affermare che molto probabilmente un numero elevato di minuti di assistenza infermieristica non può essere considerato un fattore influente sulla scelta di ricorrere o meno a pratiche contenitive e che quindi altri fattori (culturali e non solo organizzativi) intervengono nella decisione degli operatori di contenere i pazienti ricoverati TSO e contenzioni L analisi del rapporto tra contenzione e TSO è stata possibile: per quanto riguarda i ricoveri utilizzando i dati provenienti dal flusso SDO per quanto riguarda le contenzioni utilizzando i dati raccolti dal flusso specifico e quelli provenienti dal sistema informativo Psiche. I dati ricavati da Psiche hanno permesso, tramite il codice attribuito dal programma a ciascun utente e riportato anche nelle schede di rilevazione delle contenzioni, di risalire ai pazienti che sono stati sottoposti a TSO. 11

12 Nella tabella n.10 è riportato l andamento dei ricoveri in regime di TSO e delle contenzioni relativamente al periodo In tale periodo risulta che il 54,5% dei pazienti ricoverati in TSO è stato sottoposto a pratiche contenitive. La percentuale varia nel triennio e mostra un andamento non lineare, con valori molto in crescita nel 2014 (quando risulta essere stato contenuto il 65% dei pazienti in TSO) rispetto al 2013 e una nuova flessione nel Tabella n.10 Andamento dei ricoveri in TSO e contenzioni nel periodo ANNO N. ricoveri in TSO N. pazienti ricoverati in TSO N. pazienti contenuti % pazienti contenuti , , ,9 Totale periodo ,5 Nella tabella n. 11 è confrontata la distribuzione per diagnosi dei ricoveri in TSO e quella relativa ai pazienti contenuti. 2 In questa tabella nel numero dei pazienti ricoverati in TSO sono stati conteggiati anche i pazienti con altre diagnosi (diagnosi non psichiatriche) e i pazienti contenuti che risultano senza diagnosi 12

13 Tabella n.11 Distribuzione per diagnosi dei pazienti ricoverati per TSO e contenuti DIAGNOSI Distribuzione % pazienti ricoverati in TSO Distribuzione % pazienti contenuti in TSO Distribuzione % pazienti ricoverati in TSO Distribuzione % pazienti contenuti in TSO Distribuzione % pazienti ricoverati in TSO Distribuzione % pazienti contenuti in TSO Disturbi della personalità e del comportamento 11,1 16,1 11,1 16,8 11,6 20,3 nell'adulto Ritardo mentale 1,0 2,2 1,1 1,5 0,6 0,8 Schizofrenia sindrome schizotipica e sindromi 55,0 40,3 58,3 46,7 57,5 41,5 deliranti Sindromi affettive 20,5 21,5 19,7 20,9 19,3 20,6 Sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio 0,7 1,2 0,7 0,9 0,3 0,5 abituale nell'infanzia e nell'adolescenza Sindromi e disturbi comportamentali associati ad alterazioni delle funzioni 0,2 0,2 0,1 0,2 0,1 0,0 fisiologiche e a fattori somatici Sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico 0,2 0,2 0,2 0,0 0,4 0,0 Sindromi e disturbi psichici di natura organica 3,0 3,9 2,6 3,6 2,1 1,9 Sindromi e disturbi psichici dovuti all'uso di sostanze 7,0 11,7 4,5 7,0 7,2 12,5 psicoattive Sindromi fobiche legate a stress e somatoformi 1,2 2,4 1,7 2,6 1,0 1,9 Totale Come si può osservare, nel triennio i TSO avvengono prevalentemente per pazienti che rientrano in quattro gruppi diagnostici (disturbi della personalità, schizofrenia, sindromi affettive e abuso di sostanze) che pertanto si definiscono come quelli con più alta probabilità di essere contenuti se ricoverati in TSO. 3 Al fine di permettere una lettura più corretta del dato, nella tabella n. 10 è stata fatta la scelta di non includere nel calcolo della distribuzione percentuale i 16 pazienti ricoverati per TSO con altre diagnosi non psichiatriche e 7 pazienti di cui non era disponibile la diagnosi. 13

14 4. Influenza delle variabili sociodemografiche e cliniche Nel 2015 sono stati sottoposti a una misura di contenzione1.549 pazienti, valore pari allo 10.1% dei pazienti trattati nei SPDC regionali nell anno (15.212). Le due sottopopolazioni (pazienti contenuti e pazienti ricoverati) sono state confrontate rispetto a una serie di variabili socio-demografiche e cliniche (quali il sesso, l età, la nazionalità e la diagnosi) con l obiettivo di verificare la presenza di eventuali differenze. 4.1 Tassi di contenzione per sesso e classi di età Nella tabella n.12 è riportata la distribuzione per sesso e classe di età dei pazienti contenuti sulla popolazione dei ricoverati. Per quanto riguarda la distribuzione per sesso si rilevano in effetti differenze tra i due universi. I dati mostrano come un paziente maschio ricoverato abbia sempre una probabilità maggiore, rispetto a una femmina, di essere contenuto. Tale probabilità raddoppia per la classe di età anni e per la classe di età maggiore di 71 anni. Tabella n.12 Distribuzione percentuale dei pazienti contenuti sul totale dei pazienti ricoverati per sesso e classe di età Classe età F M Totale <=17 11,5 14,1 13, ,3 18,6 14, ,9 12,3 10, ,9 11,0 9, ,0 9,1 8, ,0 9,3 7,4 >=71 6,2 12,2 8,6 Totale 7,5 12,5 10,1 Per quanto riguarda l età media le femmine hanno un età media superiore rispetto ai maschi sia nella popolazione dei ricoverati (47.34 contro 43.84) che nella popolazione dei pazienti contenuti (45.38 contro 41.03). 4.2 Diagnosi dei pazienti contenuti secondo ICD-10. Confronto tra pazienti ricoverati e pazienti contenuti. La distribuzione percentuale per diagnosi dei pazienti contenuti su quelli ricoverati mostra, nella tabella n. 13, come i pazienti con diagnosi di ritardo mentale, abbiano, indipendentemente dal sesso, una probabilità più alta di essere contenuti rispetto ai pazienti con altre diagnosi (22,6%). Tassi di contenzione relativamente alti anche per le diagnosi di sindromi e disturbi psichici di natura organica e sindromi e disturbi psichici dovuti all'uso di sostanze psicoattive (entrambe pari al 18,4%), sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell'infanzia e nell'adolescenza (18%). 14

15 Tali dati, analizzati per la variabile sesso, mostrano come i maschi abbiano, rispetto alle femmine, un rischio maggiore di una volta e mezzo relativamente alle diagnosi di disturbi di natura organica e uso di sostanze e di quasi 3 volte maggiore per diagnosi relative a sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico e sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell'infanzia e nell'adolescenza. Tabella n.13 Distribuzione percentuale dei pazienti contenuti sul totale dei pazienti ricoverati per diagnosi e sesso Diagnosi F M Totale Disturbi della personalità e del comportamento nell'adulto 8,1 11,4 9,6 Ritardo mentale 21,2 23,3 22,6 Schizofrenia sindrome schizotipica e sindromi deliranti 7,7 12,0 10,2 Sindromi affettive 5,2 8,8 6,8 Sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell'infanzia e nell'adolescenza Sindromi e disturbi comportamentali associati ad alterazioni delle funzioni fisiologiche e a fattori somatici 7,7 21,6 18,0 2,9 0,0 2,7 Sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico 0,0 21,4 16,7 Sindromi e disturbi psichici di natura organica 15,3 21,1 18,4 Sindromi e disturbi psichici dovuti all'uso di sostanze psicoattive 12,6 20,5 18,4 Sindromi fobiche legate a stress e somatoformi 13,3 16,9 15,1 4.3 Tasso di contenzione per diagnosi e fasce di età dei pazienti contenuti Nella tabella n.14 i tassi di contenzione sono messi in relazione con le variabili diagnosi e classe di età. I dati riportati mostrano come nella fascia di età inferiore o uguale a 17 anni la diagnosi che interessa in modo maggiore i pazienti contenuti sia quella relativa al ritardo mentale. Tale diagnosi si presenta con un tasso del 80% anche nei pazienti collocati nella fascia di età anni. Nella classe di età anni si concentrano invece le diagnosi di sindromi e disturbi psichici di natura organica, sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico. 15

16 Tabella n.14 Distribuzione percentuale dei pazienti contenuti sul totale dei pazienti ricoverati per età e diagnosi Diagnosi <= >=71 Disturbi della personalità e del comportamento nell'adulto 13,6 11,9 11,5 8,1 6,5 6,8 2,6 Ritardo mentale 62,5 28,0 16,7 18,0 4,2 80,0 0,0 Schizofrenia, sindrome schizotipica e sindromi deliranti 10,5 13,6 10,8 8,7 10,2 7,7 6,6 Sindromi affettive 3,1 12,6 9,9 6,4 4,5 5,4 5,5 Sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell'infanzia e nell'adolescenza Sindromi e disturbi comportamentali associati ad alterazioni delle funzioni fisiologiche e a fattori somatici Sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico Sindromi e disturbi psichici di natura organica 22,7 20,7 20,0 15,4 0,0 0,0 20,0 0,0 2,7 3,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 42,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 33,3 50,0 18,2 28,9 18,8 12,7 16,2 Sindromi e disturbi psichici dovuti all'uso di sostanze psicoattive 0,0 29,4 12,1 19,1 15,5 19,4 20,0 Sindromi fobiche legate a stress e somatoformi % Totale pazienti contenuti/ Totale pazienti ricoverati 18,8 22,8 11,5 14,9 14,3 13,2 8,3 13,2 14,9 11,1 9,2 8,1 7,6 8,7 16

17 4.4 Ricoveri e contenzioni di pazienti minorenni Nel 2015 sono stati ricoverati in SPDC 215 soggetti con età inferiore o uguale a 17 anni. Va ricordato che i dati riportati in questa sezione si riferiscono esclusivamente ai minori ricoverati in SPDC per accordi organizzativi intra-aziendali e non includono i pazienti minori contenuti nei reparti di neuropsichiatria dell infanzia e dell adolescenza, rispetto ai quali verrà condotta una specifica rilevazione. Dei minori ricoverati in SPDC sono stati sottoposti a misure di contenzione 29 pazienti, pari al 14% dei ricoverati in quella fascia di età e al 1,87% di tutto il campione. La maggior parte dei minori contenuti si colloca nelle classi di età più elevate (8 soggetti hanno 16 anni e 14 ne hanno17) ma risultano essere stati sottoposti a contenzione anche 6 soggetti di 15 anni e 1 di 14 anni. La diagnosi di ritardo mentale è più correlata alla contenzione nei pazienti con 17 anni. La diagnosi di disturbo di personalità è più frequentemente associata alla contenzione nei pazienti di 15 e 16 anni, mentre l unico caso di contenzione in un paziente di 14 anni è correlato a una diagnosi neuropsichiatrica in senso stretto (sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell infanzia e nell adolescenza). Nella tabella n.15 si riporta la distribuzione per sesso ed età dei tassi di contenzione. Tabella n.15 Distribuzione percentuale dei pazienti minorenni contenuti per sesso ed età ETA' M F Totale 13 0,0 0,0 0, ,3 0,0 10, ,3 40,0 24, ,9 9,7 10, ,3 7,1 14,1 Totale 14,8 11,5 13,5 I dati mostrano che i maschi, indipendentemente dall età, hanno una probabilità maggiore di essere contenuti, fatta eccezione per la fascia d età dei quindici anni in cui viene rilevato un tasso di contenzione più alto per le femmine. Per quanto riguarda la distribuzione per diagnosi dei tassi di contenzione, i dati presentati nella tabella n. 16 mostrano come le femmine abbiano una probabilità maggiore di essere contenute se presentano una diagnosi di disturbo della personalità e del comportamento o un disturbo psichico di natura organica. Per i maschi, invece, la probabilità più alta di essere contenuti è legata a una diagnosi di ritardo mentale. Se si osservano i tassi di contenzione, indipendentemente dal sesso, i valori più alti risultano quelli relativi alle diagnosi di ritardo mentale e di disturbi psichici di natura organica. 17

18 Tabella n.16 Distribuzione percentuale dei pazienti minorenni contenuti per sesso e diagnosi Diagnosi alla dimissione M F Totale Disturbi della personalità e del comportamento nell'adulto 6,1 24,2 15,2 Ritardo mentale 83,3 0,0 62,5 Schizofrenia sindrome schizotipica e sindromi deliranti 12,9 0,0 10,5 Sindromi affettive 5,9 0,0 3,1 Sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell'infanzia e nell'adolescenza 27,8 0,0 22,7 Sindromi e disturbi psichici di natura organica 0,0 100,0 33,3 Sindromi fobiche legate a stress e somatoformi 25,0 12,5 18,8 Totale 14,8 11,5 13,5 Nelle tabelle n. 17 e n. 18 sono stati messi a confronto i tassi di contenzione calcolati sulla popolazione adulta e quelli relativi ai minori con l obiettivo di verificare se il sesso e la diagnosi possano essere indicatori della esistenza di un rischio diversificato tra le due popolazioni. Dal confronto dei tassi di contenzione calcolati, nelle due popolazioni, per le variabili sesso e diagnosi si è potuto rilevare che per quanto riguarda il sesso i maschi minori presentano un rischio due volte maggiore di essere contenuti rispetto ai maschi adulti. Se si prendono in considerazione le due popolazioni, indipendentemente dalla variabile sesso, i minori presentano comunque un rischio maggiore di essere contenuti rispetto agli adulti. Questo dato può essere spiegato tenendo presente la particolare problematicità dei pazienti minori ricoverati in SPDC: verosimilmente, infatti, i minori accedono a questa struttura, per molti aspetti inadeguata a rispondere ai loro bisogni, solo quando la gravità e l esplosività dei sintomi e dei comportamenti rendono impossibile un ricovero nei reparti di pediatria. Tabella n.17 Rischio relativo tra minorenni e adulti per sesso Maschi Femmine Su totale Tasso di contenzione minori 14,8 11,5 13,5 Tasso di contenzione adulti 7,4 12,4 10,1 Rischio 2,0 0,9 1,3 Per quanto riguarda invece il rischio calcolato sulle diagnosi, si registra un rischio maggiore degli adulti di essere contenuti rispetto ai minori soltanto nelle sindromi affettive. Per tutte le altre diagnosi i minori risultano, invece, a maggior rischio di contenzione rispetto agli adulti. Tale rischio diventa tre volte maggiore se la diagnosi è quella di ritardo mentale. 18

19 Tabella n.18 Rischio relativo tra minorenni e adulti per diagnosi Diagnosi Tasso di contenzione minori Tasso di contenzione adulti Rischio Disturbi della personalità e del comportamento nell'adulto 15,2 9,5 1,6 Ritardo mentale 62,5 20,2 3,1 Schizofrenia sindrome schizotipica e sindromi deliranti 10,5 10,2 1,0 Sindromi affettive 3,1 6,8 0,5 Sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell'infanzia e nell'adolescenza 22,7 16,7 1,4 Sindromi e disturbi psichici di natura organica 33,3 18,3 1,8 Sindromi fobiche legate a stress e somatoformi 18,8 15,0 1,2 % Tot. Pazienti Contenuti/ Tot Pazienti ricoverati 13,5 10,1 1,3 4.5 Ricoveri e contenzioni di pazienti stranieri I pazienti stranieri ricoverati nel 2015 sono stati 2.127, pari al 16% dei pazienti ricoverati nell anno. Gli stranieri contenuti nell anno 2015 sono stati 156, con un tasso di contenzione del 7,3%. Tabella n.19 Distribuzione percentuale dei pazienti stranieri contenuti per sesso e classe di età CLASSE Maschi Femmine Su Totale <=17 12,1 7,1 10, ,2 6,7 10, ,3 3,6 6, ,3 3,7 4, ,4 4,1 3, ,7 2,9 7,7 >=71 0,0 0,0 0,0 Su totale 10,2 4,5 7,3 Osservando la distribuzione nella sottopopolazione straniera dei tassi di contenzione rispetto alle variabili sesso e classe di età, si rileva come la probabilità di essere contenuti sia più di 2 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine che solo nella classe anni presentano un tasso più alto rispetto ai maschi. Se si considerano i valori indipendentemente dalla variabile sesso e si analizza solo la distribuzione dei tassi per classe di età, si può osservare come gli stranieri con età inferiore o uguale a 30 anni abbiano una probabilità maggiore di essere contenuti rispetto agli stranieri ricoverati con classe d età superiore a 30 anni. Per quanto riguarda invece l età media dei due gruppi (stranieri ricoverati e stranieri contenuti) questi ultimi presentano un età media inferiore (32 anni contro i 36 anni degli stranieri ricoverati). I 156 pazienti stranieri contenuti rappresentano il 10% del totale dei pazienti contenuti nell anno. 19

20 Se si confrontano le due sottopopolazioni di pazienti stranieri e pazienti italiani in relazione alla variabile sesso, si evidenzia come i maschi stranieri abbiano una probabilità più bassa rispetto a quelli italiani di essere sottoposti a contenzione. Tabella n.20 Rischio relativo tra stranieri e italiani per sesso Maschi Femmine Su totale Tasso di contenzione stranieri 10,2 4,5 7,3 Tasso di contenzione nativi 12,8 8,0 10,5 Rischio 0,8 0,6 0,7 Il confronto per la variabile sesso tra i tassi di contenzione degli stranieri e quelli dei nativi mette in evidenza come l essere stranieri non comporti un rischio maggiore di essere contenuti durante il ricovero rispetto a quello a cui sono esposti i nativi. Rispetto al rischio distribuito per classe di età resta confermato che i nativi hanno un maggiore rischio di essere contenuti rispetto agli stranieri, fatta eccezione per la classe di età anni dove il rischio di essere contenuti durante la degenza è simile nelle due sottopopolazioni. Tabella n. 21 Rischio relativo tra stranieri e italiani per classe di età Classe di età Tasso di contenzione stranieri Tasso di contenzione nativi Rischio <=17 10,6 13,7 0, ,5 16,4 0, ,7 12,0 0, ,8 9,6 0, ,8 8,3 0, ,7 7,4 1,0 Per quanto riguarda, infine, il rapporto tra diagnosi e contenzione, la diagnosi per la quale si osserva un tasso di contenzione più elevato è quella relativa alle sindromi fobiche legate a stress e somatoformi (17,3%) e le classi di età più rappresentate sono quelle inferiori a 30 anni (<=17e anni). In ordine decrescente la seconda diagnosi a maggiore impatto sul fenomeno delle contenzioni è quella relativa ai disturbi psichici dovuti all uso di sostanze. Anche in questo caso la classe di età in cui si riscontra il tasso più alto è quella dei anni. 20

21 Tabella n.22 Distribuzione percentuale dei pazienti stranieri contenuti per diagnosi e classe di età Diagnosi <= Su totale Disturbi della personalità e del comportamento nell'adulto 7,1 9,9 7,0 4,5 5,9 0,0 7,7 Ritardo mentale 0,0 11,1 0,0 0,0 0,0 0,0 6,3 Schizofrenia sindrome schizotipica e sindromi deliranti 0,0 8,5 7,8 5,7 3,2 10,5 7,1 Sindromi affettive 33,3 6,4 5,2 1,8 1,4 0,0 4,0 Sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell'infanzia e nell'adolescenza 16,7 14,3 0,0 0,0 0,0 0,0 9,1 Sindromi e disturbi psichici di natura organica 0,0 50,0 0,0 0,0 0,0 0,0 11,8 Sindromi e disturbi psichici dovuti all'uso di sostanze psicoattive 0,0 26,7 5,7 5,1 6,7 100,0 12,8 Sindromi fobiche legate a stress e somatoformi 33,3 26,7 6,9 13,6 20,0 0,0 17,3 Su totale 11,1 10,7 6,6 4,8 3,9 8,0 7,5 Mettendo a confronto i tassi di contenzione relativi alla popolazione straniera con quelli rilevati nei nativi in relazione alla variabile diagnosi, si conferma, come evidenziato dalla tabella n. 23, il rischio maggiore dei nativi di essere contenuti indipendentemente dalla diagnosi, tranne che per la diagnosi di sindromi fobiche legate a stress e somatoformi dove gli stranieri presentano un rischio maggiore di essere contenuti. Tabella n.23 Rischio relativo tra stranieri e italiani per diagnosi Diagnosi Tasso di contenzione stranieri Tasso di contenzione nativi Rischio Disturbi della personalità e del comportamento nell'adulto 7,7 10,0 0,8 Ritardo mentale 6,3 24,1 0,3 Schizofrenia sindrome schizotipica e sindromi deliranti 7,1 10,8 0,7 Sindromi affettive 4,0 7,1 0,6 Sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell'infanzia 9,1 20,5 0,4 e nell'adolescenza Sindromi e disturbi psichici di natura organica 11,8 18,6 0,6 Sindromi e disturbi psichici dovuti all'uso di sostanze psicoattive 12,8 19,6 0,7 Sindromi fobiche legate a stress e somatoformi 17,3 14,6 1,2 21

22 Uno dei pochi studi condotti sui pazienti stranieri ricoverati nei SPDC lombardi (Spinogatti F. et al., 2015) aveva rilevato, con riferimento ai dati del 2010, un maggior rischio per i pazienti di nazionalità non italiana di essere ricoverati in SPDC e di avere, una volta ricoverati, una degenza più breve rispetto ai nativi. Non erano invece stati presi specificamente in considerazione i tassi di contenzione. 4.6 Le contenzioni: nuovi utenti e pazienti già in carico ai DSM Un altra variabile che potrebbe essere predittiva del rischio di essere contenuti è quella relativa alla pregressa presa in carico da parte dei servizi territoriali. Per realizzare tale analisi, sono stati messi a confronto gli archivi relativi ai dati di ricovero del 2015 e quelli provenienti dal sistema informativo Psiche dove è disponibile il dato relativo al primo contatto di ogni utente con le strutture del Dipartimento di Salute Mentale. Non avendo a disposizione un codice identificativo univoco per entrambi gli archivi, e ritenendo comunque possibile tale incrocio utilizzando le variabili sesso, data di nascita e comune di nascita, si è proceduto al confronto dei due data base. L 80% dei pazienti ricoverati in SPDC è stato rintracciato negli archivi di Psiche, il che ha permesso di ricavare l informazione relativa alla pregressa presa incarico. I pazienti rintracciati sono risultati per il 75% essere già in carico ai servizi territoriali e per il 25% nuovi casi. Nella tabella n. 24 sono riportati i tassi di contenzione in funzione della pregressa presa in carico. Il confronto tra i due tassi mette in evidenza come i nuovi pazienti abbiano un rischio maggiore di essere contenuti rispetto a quelli già conosciuti e inseriti in un percorso di cura. Tabella n. 24 Rischio relativo di contenzione a seconda della presenza o meno di pregressa presa in carico Pregressa presa in carico Tasso di contenzione Paziente noto 8,3 Paziente nuovo 10,8 RR pazienti nuovi 1,3 Ciò potrebbe far pensare che l essere in carico ai servizi rappresenti un fattore protettivo rispetto alla possibiilità di essere contenuto durante una degenza in SPDC. Nella tabella n.25 si riporta il confronto tra i tassi di contenzione nei ricoverati di nazionalità non italiana e quelli dei nativi assumendo come variabile di riferimento la pregressa conoscenza dei pazienti dai parte dei servizi territoriali e il rischio relativo. I valori riportati mostrano come gli stranieri, se senza precedenti contatti, abbiano un rischio maggiore di essere contenuti rispetto ai ricoverati di nazionalità italiana, mentre in presenza di una pregressa presa in carico da parte dei servizi territoriali la probabilità di essere contenuti degli stranieri è identica a quella rilevata nel sottogruppo dei nativi. Ciò potrebbe essere una ulteriore conferma del valore protettivo del percorso di cura già in atto, suggerendo che la maggiore conoscenza del paziente da parte dei servizi riduce il rischio di contenzione. 22

23 Tabella n. 25 Rischio relativo di contenzione a seconda della presenza o meno di pregressa presa in carico e della nazionalità Nazionalità Tasso di contenzione Pregressa presa in carico Italiana Straniera RR Paziente noto 8,3 8,8 1,1 Paziente nuovo 9,0 16,8 1,9 RR pazienti nuovi 1,1 1,9 Analizzando la distribuzione del rischio, rispetto alla pregressa presa in carico, in funzione della diagnosi di dimissione (come riportato nella tabella n. 26) si evidenzia come il rischio maggiore per i nuovi utenti sia correlato alle diagnosi di sindrome schizotipica e sindromi deliranti, sindromi e disturbi psichici dovuti all uso di sostanze psicoattive, sindromi e disturbi psichici di natura organica Tabella n. 26 Rischio relativo di contenzione nei pazienti stranieri in relazione alla presenza o meno di pregressa presa in carico e della diagnosi TASSO DI CONTENZIONE Diagnosi Paziente noto Paziente nuovo RR Disturbi della personalità e del comportamento nell'adulto 8,3 10,2 1,2 Ritardo mentale 19,3 25,0 1,3 Schizofrenia sindrome schizotipica e sindromi deliranti 8,0 12,8 1,6 Sindromi affettive 6,5 5,9 0,9 Sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale 14,6 6,3 0,4 nell'infanzia e nell'adolescenza Sindromi e disturbi psichici di natura organica 12,3 19,7 1,6 Sindromi e disturbi psichici dovuti all'uso di sostanze psicoattive Sindromi fobiche legate a stress e somatoformi 14,7 23,1 1,6 17,1 14,9 0,9 23

24 Tabella n. 27 Rischio relativo di contenzione a seconda della presenza o meno di pregressa presa in carico e della diagnosi tra gli stranieri DIAGNOSI RR STRANIERI CONOSCIUTI RR STRANIERI NUOVI Disturbi della personalità e del comportamento nell'adulto 1,4 1,4 Ritardo mentale 1,3 0,0 Schizofrenia sindrome schizotipica e sindromi deliranti 0,9 1,7 Sindromi affettive 0,9 1,8 Sindromi e disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale 2,0 0,0 nell'infanzia e nell'adolescenza Sindromi e disturbi psichici di natura organica 0,7 1,5 Sindromi e disturbi psichici dovuti all'uso di sostanze psicoattive 1,3 2,0 Sindromi fobiche legate a stress e somatoformi 1,3 4,4 Il rischio maggiore per gli stranieri al loro primo contatto con i servizi è legato a diagnosi di sindromi fobiche legate a stress e somatoformi e di sindromi e disturbi psichici dovuti all uso di sostanze. Per quanto riguarda invece i disturbi della personalità, i pazienti stranieri già noti ai servizi e quelli senza precedenti contatti sono esposti a un identico rischio di contenzione. 24

25 CONCLUSIONI Prima di procedere alle conclusioni e al confronto dei dati sopra esposti con dati analoghi ritrovati in studi sulla contenzione, va innanzitutto ricordato che la letteratura scientifica internazionale e nazionale sul tema della contenzione fisica in psichiatria declinata nelle sue variabili qualiquantitative evidenzia alcuni problemi metodologici di ordine generale più volte citati negli articoli stessi al di là dei risultati specifici delle singole ricerche condotte sul tema. Innanzitutto, come già richiamato, più autori sono concordi nel sottolineare che esiste complessivamente una mancanza di raccolta dati su questa pratica (Martin-Steinert, 2006; Dumais-Larue, 2010; Steinert-Lepping, 2009). Inoltre, altri autori sottolineano i problemi metodologici della ricerca in questo campo e la scarsa comparabilità tra studi a causa delle differenti variabili analizzate in differenti popolazioni psichiatriche (per esempio solo pazienti in TSO oppure campioni con diagnosi differenti, ecc.), delle differenti definizioni e declinazioni dei metodi coercitivi e, infine, dei diversi strumenti utilizzati sia rispetto alle analisi statistiche sia rispetto alla raccolta dei dati e alle dimensioni dei campioni osservati (Bak, 2011). Per esempio, Martin (2006) sottolinea la mancanza di dati europei comparabili e correla tale mancanza alla diversità di indicatori chiave considerati, al tipo di misure coercitive prese in esame e al mix delle caratteristiche dei pazienti considerati. Un altro elemento più volte riportato dagli autori è quello relativo alla estrema variabilità dei dati disponibili sia rispetto alle incidenze e prevalenze delle pratiche coercitive in Europa (Janssen, 2008; Steinert, 2009) sia rispetto alle caratteristiche cliniche e socio-demografiche ad esse correlate (Dumais, 2010). Ancora, molti autori sono concordi nell affermare che se la ricerca quali-quantitativa è scarsa, nondimeno essa è incrementabile tramite la standardizzazione delle metodologie utilizzate (Steinert- Lepping, 2009; Martin, 2009; Janssen, 2008). Non solo, ma sottolineano come la ricerca debba essere incoraggiata al fine di superare i pregiudizi, migliorare la pratica clinica (Steinert- Lepping,2009), verificare l efficacia clinica di metodi alternativi alla contenzione (Beghi-Peroni, 2013), limitare l uso di metodi coercitivi (Di Lorenzo, 2011) e identificare fattori di rischio correlati all utilizzo di pratiche coercitive (Dumais, 2010). Rispetto alla ricerca nella letteratura italiana, si può affermare che essa è assai scarsa e che esistono pochi lavori sulle diverse tematiche relative alla contenzione fisica. Passando all analisi dei dati regionali, si può innanzitutto richiamare il fatto che i tassi medi di contenzione nel periodo preso in esame ( ) e nel 2015 corrispondono rispettivamente al 11.6 % e al 10.1%. Come già evidenziato nel paragrafo 3.1., tali valori si collocano in posizione mediana rispetto ai dati che, pur nella loro estrema variabilità, è possibile rintracciare nella letteratura scientifica, sia nazionale che internazionale. Al proposito si rimanda alla review italiana di Di Lorenzo et al. (2011) che riporta i seguenti tassi di contenzione a livello europeo: Inghilterra 5%; Finlandia 10%; Danimarca 15%; USA dall 8.5% al 18, 5%; Israele 14.2%, Australia dall 8.5% al 18.5%, Olanda fino al 25% (Janssen et al. 2008), Italia 19%, Islanda 0% e che mette in luce l estrema variabilità (dallo 0% al 25%) dei valori rilevati nei diversi paesi. Ad analoghe conclusioni era pervenuta anche la già citata review del 2013 di Beghi et al. che, sulla base di una revisione esaustiva della letteratura internazionale, aveva rilevato la presenza di un range piuttosto ampio nell utilizzo della contenzione fisica in psichiatria (dal 3,8% al 20%), coerentemente con quanto emerso da altre due review sul tema: quella di Mion et al. del 1996 (dal 6% al 17%) e quella del Joanna Briggs Institute Best Practices del 2002 (dal 3,4% al 21%). Uno studio condotto nel reparto di psichiatria di un ospedale greco (Bilanakis et al., 2010) aveva evidenziato come durante il periodo di osservazione di sei mesi, l 11% dei pazienti fosse stato 25