MODELLO A DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL'ALBO DEI FORNITORI AMIU S.P.A. - TARANTO

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1 MODELLO A DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL'ALBO DEI FORNITORI AMIU S.P.A. - TARANTO Spett.le Direzione Amministrativa AMIU S.p.A. Via Della Croce n TARANTO Il sottoscritto nato a il / / _ residente in via n. in qualità di dell impresa con sede in via n. tel. n. fax n. cell. n. Codice fiscale partita iva chiede di essere iscritto all Albo dei Fornitori per le seguenti categorie (contrassegnare esclusivamente le categorie di beni e/o servizi per le quali si chiede l'iscrizione all Albo): 01) assunzione in locazione di locali a breve termine con attrezzature di funzionamento, eventualmente già installate, per l'espletamento di concorsi, per l'organizzazione di convegni, congressi, conferenze, riunioni od altre manifestazioni culturali e scientifiche, quando non vi siano disponibili idonei locali di proprietà, ovvero per esigenze di pronto intervento in materia di assistenza pubblica; 02) organizzazione di convegni, congressi, conferenze, mostre ed altre manifestazioni; 03) servizi di lavoro interinale; 04) formazione e perfezionamento del personale, partecipazione alle spese per corsi indetti da enti, istituti e amministrazioni varie; 05) divulgazione di bandi di concorso ed avvisi obbligatori per legge a mezzo stampa o altri mezzi di informazione; 06) acquisto di libri, riviste, giornali, modulistica e pubblicazioni di vario genere ed abbonamenti a periodici e ad agenzie di informazione per un totale di ; 07) lavori di traduzione, di copia e di trascrizione nei casi in cui l'azienda non possa provvedervi con il proprio personale per un totale di ;

2 08) lavori di stampa, tipografia, litografia, compresa la fornitura di stampati di normale utilizzo da parte degli uffici per un totale di ; 09) cancelleria e materiale informatico (come cartucce, toner, e simili), riparazioni e/o manutenzioni mobili, macchine ed altre attrezzature d'ufficio, spese di rappresentanza, ricevimenti, onoranze per un totale di ; 10) acquisto e manutenzione di terminali, personal computer, stampanti e materiale informatico hardware e software di vario genere, utilizzati da uffici compresa l'assistenza specialistica sistemistica e di programmazione per un totale di ; 11) acquisti, installazioni, manutenzioni, riparazioni, noleggi, canoni vari di sistemi per le telecomunicazioni, apparati radio ricetrasmittenti; materiali ed attrezzature per le telecomunicazioni; impianti e sistemi di videoconferenza; centrali, apparecchi ed impianti telefonici ed elettronici, apparati ed impianti telefax, di messaggistica e di registrazione; sistemi, apparecchiature ed impianti televisivi, di registrazione, di ripresa, fonici, sonori e di allarme e noleggi impianti luce per un totale di ; 12) acquisto, riparazione, manutenzione, noleggio ed esercizio di automezzi di varie tipologie in dotazione agli uffici e i servizi di istituto, compreso i ricambi, il rifornimento di carburante, il lavaggio e le tasse di immatricolazione e circolazione per un totale di ; 13) polizze di assicurazione e fideiussioni, servizio di brokeraggio assicurativo per un totale di 14) provvista di vestiario di servizio e dei dispositivi di protezione individuale ai dipendenti per un 15) provvista di combustibile per il riscaldamento di immobili per un totale di ; 16) servizi di bonifica aree, di pulizia dei litorali per un 17) spese per la pulizia, derattizzazione, disinfestazione, sanificazione e disinfezione del territorio, degli immobili, delle infrastrutture comprese le spese per l'acquisto di prodotti di pulizia per un 18) acquisto di mobili e attrezzature per gli uffici e i vari servizi per un totale di ; 19) servizi di vigilanza diurna e notturna per immobili, mobili per un totale di ; 20) forniture e servizi da eseguirsi a carico degli appaltatori nei casi di inadempienza, rescissione o risoluzione del contratto od in dipendenza di deficienze o danni constatati in sede di collaudo per un 21) forniture e prestazioni di servizio di qualsiasi natura per le quali siano state esperite infruttuosamente le procedure aperte, ristrette o negoziate per un 22) indagini, studi, rilevazioni e servizi attinenti all'ambiente, all'ingegneria e all'architettura per un 23) servizi di spedizione, imballaggio, magazzinaggio e facchinaggio per un totale di ; 24) acquisti di coppe, medaglie, diplomi ed altri oggetti per premi per un totale di ; 25) acquisto e manutenzione di attrezzature, ricambi, accessori e utensili per un totale di

3 26) acquisto o noleggio e manutenzione di attrezzature antincendio per un totale di ; 27) spese postali, telegrafiche e telefoniche per un totale di ; 28) servizi e forniture per la manutenzione e riparazione di immobili e relativi impianti per un 29) acquisto di beni e servizi connessi ad esigenze impellenti ed imprevedibili per un 30) spese per servizi di trasporto di persone o cose per un totale di ; 31) acquisto di beni per il servizio di igiene urbana per un 32) acquisto di beni relativi alle aree verdi attrezzate per un totale di ; 33) fornitura di beni relativi alla segnaletica e agli impianti stradali per un totale di ; 34) servizi di collaborazione per la predisposizione capitolati e per l'analisi di offerte nonché per verifica retributiva e contributiva relativa al personale e dichiarazioni sostitutive delle ditte aggiudicatarie per un totale di ; 35) servizi per la certificazione aziendale per un totale di ; 36) acquisto di materiali, attrezzature ed oggetti necessari per l'esecuzione di lavori e servizi in amministrazione diretta: materiali cementizi, impermeabilizzanti, vernici e pitture e da ferramenta per un 37) acquisto di materiali, attrezzature ed oggetti necessari per l'esecuzione di lavori e servizi in amministrazione diretta: materiali per impianti elettrici e idrici per un 38) acquisto di materiali, attrezzature ed oggetti necessari per l'esecuzione di lavori e servizi in amministrazione diretta: materiali da falegnameria, da vetreria e da fabbro per un totale di 39) forniture e servizi indispensabili per assicurare la continuità dei servizi d'istituto, la cui interruzione comporti danni all'azienda o pregiudizi all'efficienza dei servizi medesimi per un totale di 40) acquisto di beni e servizi non compresi nelle tipologie di cui alle lettere precedenti, rientranti nell'ordinaria amministrazione delle funzioni aziendali e necessari per il normale funzionamento degli uffici e dei servizi per un 41) servizi di consulenza per verifiche e perizie in ordine a danni da avarie a automezzi e attrezzature aziendali per un totale di ; 42) acquisto di soda al 30% e acido cloridrico al 33% per il normale funzionamento dell'impianto di smaltimento di rifiuti solidi urbani per un totale di ; 43) acquisto di urea al 33% e carboni attivi per il normale funzionamento dell'impianto di smaltimento di rifiuti solidi urbani per un 44) acquisto di calce idrata deossigenante e alcalinizzante per il normale funzionamento dell'impianto di smaltimento di rifiuti solidi urbani per un totale di ;

4 45) acquisto di gasolio da riscaldamento per il normale funzionamento dell'impianto di smaltimento di rifiuti solidi urbani per un 46) servizi di monitoraggio ambientale, servizi di assistenza di attrezzature specifiche per impianti di incenerimento per un 47) servizi di smaltimento dei rifiuti speciali provenienti da impianti di incenerimento per un 48) servizi di raccolta e trasporto di rifiuti per un 49) servizi di smaltimento di rifiuti speciali e/o pericolosi per un 50) servizi di rottamazione e smaltimento di beni mobili per un A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci indicate all art. 76 del medesimo D.P.R., dichiara quanto segue: di aver preso visione e di accettare incondizionatamente, senza riserva alcuna, il regolamento per la gestione dell'albo dei Fornitori; di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata o di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente e di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni oppure di versare in stato di sospensione dell attività commerciale; che nell esercizio della propria attività professionale non ha commesso un errore grave, accertato con qualsiasi mezzo di prova; di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori; di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse; di non essersi reso colpevole di false dichiarazioni; di non trovarsi nelle cause ostative di cui alla L. 575/1965 (antimafia); di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili contemplate dalla L. 68/1999; di non essere nelle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle gare d appalto ai sensi dell art. 1-bis c. 14 della L. 383/2001 e s.m.i. recante le norme per l emersione del lavoro sommerso; che nei propri confronti e nei confronti dell impresa non sono sussistenti misure cautelari interdittive ovvero di divieto temporaneo di stipulare contratti con la pubblica amministrazione ai sensi del D.lgs. 231/2001, né sussistono sanzioni penali, amministrative o misure cautelari che comunque comportino divieto o incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione; di non aver maturato, nell esecuzione di contratti con pubbliche amministrazioni, nell anno precedente, ritardi complessivamente superiori al 20% dei tempi contrattuali;

5 di non essere incorso nel triennio antecedente la domanda di iscrizione in accertati e gravi inadempimenti e carenze nell esecuzione di contratti con pubbliche amministrazioni che abbiano comportato la risoluzione del contratto ovvero la revoca dell aggiudicazione. Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.lgs. 196/2003, che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito dei procedimenti per il quale la presente dichiarazione viene resa, anche in virtù di quanto espressamente specificato nell'avviso di iscrizione all'albo fornitori che qui si intende integralmente trascritto. Data FIRMA Allega quale parte integrante della dichiarazione fotocopia del documento di riconoscimento del sottoscrittore.