Il sottoscritto. nato a il. residente in alla via n. titolare - legale rappresentante dell impresa. forma giuridica. con sede legale in. via tel.

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1 CAMERA DI COMMERCIO I.A.A. LATINA Ufficio Provveditorato Via Umberto I, Latina Oggetto: Iscrizione Albo dei fornitori. Il sottoscritto nato a il residente in alla via n. titolare - legale rappresentante dell impresa forma giuridica con sede legale in via tel. fax e sede/i operativa/e in via tel. fax in via tel. fax Partita IVA Indirizzo di Posta Elettronica CHIEDE che l impresa suindicata venga iscritta nell Elenco dei fornitori della Camera di Commercio di Latina. Modulo Iscrizione Albo Fornitori CCIAA di Latina rev. Marzo 2007 Pag. 1

2 A tal fine, sotto la propria responsabilità DICHIARA - che l impresa è regolarmente iscritta alla Camera di Commercio di numero REA (repertorio economico amministrativo) Codici attività - che l impresa è in regola con il pagamento del diritto annuale dovuto alla Camera di Commercio; - che l impresa non si trova in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata, concordato fallimentare o concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente e che non è in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; - che l impresa non si trova in stato di sospensione delle attività commerciali; - di aver denunciato al Registro delle Imprese l inizio della/e attività per la/e quale/i si richiede l iscrizione; - che a carico del rappresentante legale e degli altri soggetti autorizzati a rappresentare ed impegnare l impresa con il proprio nome, non risultano sentenze definitive di condanna passate in giudicato ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art.444 c.p.p. per reati che incidono sulla moralità professionale o per delitti finanziari; - che a carico del rappresentante legale e degli altri soggetti autorizzati a rappresentare ed impegnare l impresa con il proprio nome non sono state adottate misure di prevenzione ai sensi della normativa antimafia. - Che, qualora abbia addetti alla sua dipendenza, sia in regola con i versamenti contributivi ed assicurativi. - Che, ove previsto ai sensi della Legge 46/1990, sia stato nominato un Responsabile Tecnico avente i necessari requisiti morali e/o tecnico professionali, per lo svolgimento delle attività richieste. L iscrizione è richiesta per le seguenti categorie: Categoria A BENI: (Tipologia) Categoria B SERVIZI: (Tipologia) Categoria C LAVORI (Tipologia) Si allega: 1. copia di valido documento di identità del dichiarante; 2. foglio informativo dell impresa. lì (timbro e firma del titolare o del legale rappresentante) Ai sensi dell art. 13 del D.lgs n.196 del , si informa che il trattamento dei dati personali contenuti nel presente atto viene effettuato, con l utilizzo di mezzi cartacei e informatici, ai fini del Regolamento per la gestione dell Elenco dei fornitori della Camera di Commercio di Latina. Il titolare del trattamento dei dati è la Camera di Commercio di Latina. Viene garantita la riservatezza dei dati e, comunque, l eventuale utilizzo dei medesimi solo nel rispetto dei fini predetti. All interessato è riconosciuto l esercizio dei diritti di cui all art. 13 del suddetto Decreto Legislativo. Modulo Iscrizione Albo Fornitori CCIAA di Latina rev. Marzo 2007 Pag. 2

3 FOGLIO INFORMATIVO 1. Ditta/ragione sociale e forma giuridica Capitale sociale Camera di Commercio di... Numero di iscrizione n. REA Ubicazione della sede legale Città CAP... Provincia. Via. N.. Telefono.. 5. Nominativo del titolare legale rappresentante. 6. Nominativo e indirizzo dell amministratore delegato 7. Nominativo e indirizzo dell eventuale procuratore 8. Nominativo del Responsabile Tecnico (ove previsto) ai sensi della Legge 46/ Requisiti morali e/o tecnico professionali del Resp. Tecnico ai sensi della Legge 46/1990, di cui alle lettere: Ubicazione degli eventuali stabilimenti tel tel....tel 11. Numero medio di addetti: di cui dirigenti impiegati... tecnici.. operai Prodotti o servizi per i quali si chiede l iscrizione: 13. Capacità produttiva dell impresa 14. L impresa è fornitrice di altre Amministrazioni pubbliche?... se si indicare quali amministrazioni e quali forniture 15. L impresa è diretta produttrice dei beni? (solo per le imprese che non forniscono servizi) 16. Indicazione delle attrezzature, macchine e impianti speciali eventualmente utilizzati: Modulo Iscrizione Albo Fornitori CCIAA di Latina rev. Marzo 2007 Pag. 3

4 17. Ulteriori informazioni (ad es. iscrizioni in Albi o elenchi speciali, certificazioni di qualità, ulteriori referenze) lì Dichiaro che tutto quanto riportato nella domanda di iscrizione e nel presente foglio informativo risponde al vero e mi impegno a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione dei dati indicati. (Timbro e firma del titolare o del legale rappresentante) N.B. è inoltre possibile allegare ulteriore materiale informativo (cataloghi, depliant, etc.) Modulo Iscrizione Albo Fornitori CCIAA di Latina rev. Marzo 2007 Pag. 4

5 ELENCO DELLE CATEGORIE Categoria A: BENI 1) attrezzature, auto e motoveicoli, macchine, mobili ed arredi; 2) libri, riviste, giornali ed abbonamenti a periodici; 3) medaglie, coppe ed altri oggetti per manifestazioni, convegni, congressi, conferenze, mostre ed altre manifestazioni di istituto; 4) divise da lavoro; 5) cancelleria e materiale di consumo per il funzionamento delle attrezzature degli uffici; 6) programmi informatici; 7) apparecchiature elettriche ed elettroniche; Categoria B: SERVIZI 1) noleggio di attrezzature e di autoveicoli; 2) spazi pubblicitari a mezzo stampa e altre fonti di informazione; 3) manutenzione, riparazione di attrezzature, auto e motoveicoli, macchine, mobili e arredi; 4) pulizie, derattizzazioni e disinfestazioni, custodia e guardiania; 5) telefonia fissa e mobile e altre utenze; 6) spese connesse all espletamento di corsi, concorsi, convegni, congressi, conferenze ed altre manifestazioni di istituto; 7) servizio buoni-pasto; 8) servizi fotografici; 9) meccanizzazione ed archiviazione ottica dei dati ed altri servizi per il funzionamento degli uffici; 10) traduzioni ed interpretariato; 11) facchinaggio, magazzinaggio e spedizioni; 12) stampa, legatoria, litografia, riproduzione grafica e microfilmatura; 13) studi, ricerche e prestazioni professionali; 14) Servizi di ristorazione per l organizzazione di degustazioni promozionali, dei prodotti tipici della Provincia; Categoria C: LAVORI 1) lavori edili vari; 2) lavori vari di falegnameria; 3) fornitura, installazione e manutenzione di impianti elettrici ed elettronici; 4) fornitura, installazione e manutenzione di impianti idraulici ed idrosanitari; 5) fornitura, installazione e manutenzione di impianti antincendio e di sicurezza; 6) fornitura, installazione e manutenzione di impianti di condizionamento e climatizzazione; 7) fornitura, installazione e manutenzione di impianti elevatori; Modulo Iscrizione Albo Fornitori CCIAA di Latina rev. Marzo 2007 Pag. 5