MODELLO COMM-1 QUADRO 1 DATI ANAGRAFICI SOTTOSCRITTO/A. Cognome: Nome: Nato/a il: a: Prov. Cittadinanza: Codice Fiscale:

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1 MODELLO COMM-1 ISTANZA DI QUALIFICAZIONE PER LA PARTECIPAZIONE ALLE GARE DI CUI AL DECRETO DEL 1 AGOSTO 2002 PUBBLICATO SULLA G.U. N 226 DEL (Leggere le avvertenze prima della compilazione) AL Ministero della Difesa Direzione Generale del Commissariato e dei Servizi Generali UFFICIO COORDINAMENTO TECNICO Piazza della Marina n Roma QUADRO 1 DATI ANAGRAFICI IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome: Nome: Nato/a il: a: Prov. Cittadinanza: Codice Fiscale: In qualità di legale rappresentante dell impresa con sede legale: indirizzo: Prov. CAP n. telefono fax Forma giuridica: Codice Fiscale: Partita IVA: Iscritta nel: Numero di iscrizione: Data: 1

2 QUADRO 2 DICHIARAZIONE Avvalendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 e consapevole che chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76, del D.P.R. citato. DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ a) Che l impresa non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; b) Che nei suoi confronti non sono state pronunciate sentenze penali di condanna, adottate misure di prevenzione della sorveglianza di cui all art 3 della legge 27 dicembre 1956 o emesse sentenze relative a reati che precludono la partecipazione a gare d appalto; c) l inesistenza a carico dell impresa, di violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contribuzione sociale, in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro secondo la legislazione italiana; d) che la ditta è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (legge 12 marzo 1999, n 68 art.17); e) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti, saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 2

3 QUADRO 3 CATEGORIE MERCEOLOGICHE D INTERESSE (BARRARE LA/E CASELLA/E CORRISPONDETE/I) Dichiara di essere interessato ai seguenti settori e categorie merceologiche: A LAVORI A1 A2 A3 A4 A5 A6 Impianti termici e di condizionamento Impianti elettrici, telefonici, radiotelefonici e televisivi Impianti tecnologici e di sicurezza, reti informatiche Impianti idraulici Lavori di falegnameria, in ferro ed alluminio Opera di bonifica, giardinaggio B BENI E SERVIZI B1 attrezzature per ufficio e didattiche B17 giornali, riviste e libri B2 materiale di cancelleria B18 tendaggi e tappezzerie B3 B4 B5 B6 B7 mobili e arredi computer e materiale informatico fotocopiatrici e fotoriproduttori (materiali e assistenza) ferramenta ed elettricità abiti da lavoro ed indumenti protettivi B19 B20 B21 B22 B23 servizi di lavanderia, attrezzature per bar, mense e cucina materiali e servizi per conferenze, mostre cerimonie, pubblicità e propaganda traduzioni e interpreti oggettistica promozionale e di rappresentanza assicurazioni B8 B9 apparati tecnologici, di sicurezza ed antincendio piante e fiori B24 B25 progettazioni tecniche restauro d arte B10 B11 elettrodomestici condizionatori materiale sportivi B26 B27 manutenzione impianti termici e di condizionamento trasporto persone e materiali B12 generi alimentari e catering B28 facchinaggio B13 B14 B15 B16 materiali e servizi sanitari materiali e servizi di pulizia, igiene, disinfestazione e smaltimento rifiuti materiali per le telecomunicazioni, telefonia, diffusione sonora materiali e servizi fotografici, tipografia, litografia e stampa B29 B30 B31 acquisto medaglie, nastrini, distintivi, croci di anzianità, bandiere ed oggetti per premiazioni casermaggio noleggio autoveicoli e furgoni blindati 3

4 QUADRO 4 FATTURATO Dichiara, inoltre, di aver avuto nell anno un fatturato di Euro:, QUADRO 5 CERTIFICAZIONE DI QUALITÀ Dichiara di essere in possesso delle seguenti certificazioni di qualità: (elencare le eventuali certificazioni di qualità possedute) - 1) - 2) - 3) - 4) - 5) - 6) - 7) - 8) - 9) - 10) 4

5 QUADRO 6 ULTERIORI ELEMENTI RITENUTI NECESSARI AL FINE DI MEGLIO ILLUSTRARE L ATTIVITÀ DELL IMPRESA QUADRO 7 COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DI DATI PERSONALI Ai sensi della legge n 675 e successive modificazioni presto il mio assenso al trattamento dei miei dati personali, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. SI NO Data Firma 5

6 QUADRO 8 PROSPETTO RIASSUNTIVO Dichiara di aver compilato i seguenti quadri: (Verificare che vi sia corrispondenza tra i quadri da 1 a 7 e le risultanze del presente quadro. In caso di discordanza si avverte che faranno fede i dati immessi nel presente prospetto) - QUADRO 1 SI NO - QUADRO 2 SI NO - QUADRO 3 A1 A2 A3 A4 A5 A6 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 B13 B14 B15 B16 B17 B18 B19 B20 B21 B22 B23 B24 B25 B26 B27 B28 B29 B30 B31 - QUADRO 4 SI NO - QUADRO 5 SI NO - QUADRO 6 SI NO - QUADRO 8 SI NO Data Firma 6

7 CHIEDE DI ESSERE AMMESSO ALLA PROCEDURA DI QUALIFICAZIONE PER LA PARTECIPAZIONE ALLE EVENTUALI GARE DI CUI AL DECRETO DEL 1 AGOSTO 2002 PUBBLICATO SULLA G.U. N 226 DEL Data Firma AVVERTENZA : Il presente modulo, compilato in ogni sua parte con carattere stampatello o a video, deve essere corredato da fotocopia, non autenticata, del documento di identità del sottoscrittore e inviato con raccomandata A/R in busta chiusa recante la denominazione della ditta e la dicitura: Istanza di qualificazione per la partecipazione alle gare di cui al decreto 1 agosto 2002, pubblicato sulla G.U. n 226 del