SEZIONE I FORNITURA DI BENI

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Emilio Cipriani
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1 Alto Belice Ambiente S.p.A. In liquidazione ATO PA2 Prot. Monreale,lì Allegato A DOMANDA PER L ISCRIZIONE ALL ALBO DEI FORNITORI PER L AFFIDAMENTO DI LAVORI, LA FORNITURA DI BENI E SERVIZI IN ECONOMIA comprensiva di autodichiarazioni sostitutive di certificazioni e di atto notorio rese ai sensi del DPR 28 dicembre 2000 n. 445 Il/La sottoscritto/a titolare / legale rappresentante della Ditta Partita IVA Con sede operativa in Provincia Via numero CAP telefono fax CHIEDE Di essere iscritto all Albo dei Fornitori di cui all art. 125 comma 11 del DLgs.163/2006 alla: SEZIONE I FORNITURA DI BENI SEZIONE II FORNITURA DI SERVIZI SEZIONE III LAVORI NB: nel caso di iscrizione alle Sezioni I e II specificare la/le categoria/e Attrezzature e Macchinari per attività di raccolta rifiuti SEZIONE I FORNITURA DI BENI Scope, guanti e altri articoli di consumo per i servizi di igiene urbana Buste e sacchetti per raccolta rifiuti Articoli per impianti di riscaldamento e condizionamento Segnaletica per uffici Materiale ed attrezzature per arredo urbano Materiale e attrezzature per verde e giardinaggio Strumentazioni e materiale elettrico elettronico, telefonico e per amplificazione e diffusione sonora, corpi illuminanti e lampade per interni ed esterni Materiale ed attrezzature per infissi e per falegnameria Materiale antinfortunistico e relativo alla sicurezza Materiale edile Materiale idraulico Materiale elettrico Utensileria e ferramenta Automezzi, motoveicoli, attrezzature per servizi di igiene urbana Pezzi di ricambio ed attrezzature varie per automezzi Pneumatici

2 Combustibili, carburanti e lubrificanti Articoli per la pulizia, l igiene, la disinfezione e affini Materiali di cancelleria e articoli per ufficio in genere Carta, cartone e affini Timbri e targhe ad uso ufficio Materiale per spedizioni; valori bollati Arredi per ufficio Pubblicazioni in genere (testi, libri, riviste e giornali) Materiale fotografico ed audiovisivo Materiale per allestimento mostre ed esposizioni Componenti hardware e materiali per informatica Software informatici Macchine per scrivere e calcolatrici elettroniche Macchine ed attrezzature da stampa e composizione, relativi accessori e materiali Fotocopiatrici e relative forniture accessorie Vestiario, calzature e d.p.i. Materiale sanitario, igienico, di pronto soccorso e farmaci Buoni pasto Altro (specificare) SEZIONE II FORNITURA DI SERVIZI Manutenzione, riparazione e assistenza tecnica: a) macchine ad uso ufficio b) autoveicoli e mezzi d opera (meccanica, carrozzerie, parti elettriche) c) impianti (idrico, elettrico, condizionamento e riscaldamento etc.) d) apparecchiature audio e diffusione sonora e) sistemi di pesatura Servizi informatici di manutenzione e assistenza Noleggi di automezzi e attrezzature per servizi di igiene urbana Lavaggio automezzi e attrezzature Lavaggio strade Riparazione pneumatici e attrezzature Revisioni autoveicoli Raccolta e trasporto rifiuti Trasporto e smaltimento percolato discarica Gestione impianti smaltimento rifiuti Servizi e opere di messa in sicurezza di siti o impianti Trasporti di persone, cose

3 Sorveglianza sanitaria Locazione finanziaria Fotoriproduzione, eliografia Legatoria e stampa Pulizia immobili e/o uffici Servizi di lavanderia Servizi di manutenzione e riparazione massa vestiaria e calzature Servizi di bonifica ambientale, di espurgo, di disinfezione e disinfestazione Servizi di vigilanza, custodia e sicurezza Servizi di facchinaggio Servizi assicurativi Allestimento mostre, convegni e fiere. Altro (specificare) A tal fine dichiara ai sensi degli artt. 38 e 47 del D.P.R. 445/2000: a) di essere in regola con le norme disciplinanti il diritto al lavoro dei disabili Legge n. 68 del 1999 e s.m. e i., ovvero di non essere tenuto al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, avendo alle proprie dipendenze un numero di lavoratori inferiori a 15; b) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui sono stabiliti; c) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui sono stabiliti; d) di non aver violato norme poste a tutela della prevenzione e sicurezza sui luoghi di lavoro; e) di non essere destinataria, nell ultimo biennio di un provvedimento interdittivo alla contrattazione con le pubbliche amministrazioni a seguito di controlli sul lavoro sommerso od illegale; f) di applicare a favore dei lavoratori dipendenti, condizioni giuridiche e retributive, così come previste dai C.C.N.L. di categoria. g) di non aver reso false dichiarazioni circa il possesso dei requisiti richiesti per l ammissione agli appalti e per il conseguimento dell attestazione di qualificazione; h) assenza di sentenza di condanna passata in giudicato ovvero di sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del Codice di Procedura penale, per qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale o delitti da parte del titolare dell impresa o del suo legale rappresentante ovvero degli amministratori muniti di rappresentanza ove si tratti di S.p.A. o di s.r.l. ovvero relativo ai soci accomandatari se si tratti di s.a.s. ovvero ancora a tutti i soci se si tratti di s.n.c.; i) assenza di procedimenti in corso per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della Legge n del 1956, o di una della cause ostative previste dall art. 10 della Legge n. 575 del 1965; j) accettare espressamente quanto previsto nel PROTOCOLLO DI LEGALITÀ SUGLI APPALTI del

4 12/7/2005 e della circolare del 31/1/2006, n. 593 dell Assessore regionale dei lavori pubblici, nonché nel PROTOCOLLO DI LEGALITÀ del 23/05/2011, n della Regione Siciliana Assessorato dell'energia e dei Servizi di Pubblica Utilità. k) Di essere in possesso di tutti i requisiti previsti dall art. 38 del Dlgs n 163/2006 e successive modifiche ed integrazioni; Si allega alla presente istanza copia conforme, in corso di validità, del certificato di iscrizione della ditta alla Camera di Commercio munito del nulla-osta ai fini antimafia. INOLTRE per l iscrizione nella Sezione I - Forniture che il fatturato conseguito nell ultimo triennio per forniture analoghe a quelle per cui si richiede che le principali forniture eseguite nell ultimo triennio, con l indicazione per ciascuna dell oggetto, consistenza e committente, sono le seguenti: 1) 2) 3) Per l iscrizione nella Sezione II - Servizi che il fatturato conseguito nell ultimo triennio per servizi analoghi a quelle per cui si richiede che i principali servizi eseguite nell ultimo triennio, con l indicazione per ciascuna dell oggetto, consistenza e committente, sono le seguenti: 1) 2) 3)

5 Per l iscrizione nella Sezione III - LAVORI che il fatturato conseguito nell ultimo triennio per servizi analoghi a quelle per cui si richiede che i principali lavori eseguiti nell ultimo triennio, con l indicazione per ciascuna dell oggetto, consistenza e committente, sono le seguenti: 1) 2) 3) Per l iscrizione nella Sezione II - Servizi che il fatturato conseguito nell ultimo triennio per servizi analoghi a quelle per cui si richiede eventuali Categorie SOA possedute Il sottoscritto, ai sensi dell art. 48, comma 2, e dell art. 76 del DPR 445/00, attesta di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Dichiara inoltre di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del DPR 445/00, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese, emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarò decaduto dai benefici eventualmente conseguenti ai provvedimenti emanati sulla base della dichiarazione non veritiera. Ai sensi dell art. 38, comma 3, del DPR 445/00, allega al presente documento copia fotostatica del documento di identità. data FIRMA

6 (leggibile e per esteso) Ai sensi dell art.10 della legge 675/96 e successive modificazioni ed integrazioni, si informa che i dati personali forniti non sensibili, verranno utilizzati esclusivamente in funzione e per i fini della formazione e tenuta dell Albo e saranno conservati dal Responsabile dell ufficio per il periodo di mantenimento dell iscrizione all Albo. ALLEGATI: Certificato d iscrizione alla Camera di Commercio in corso di validità, in originale o copia conforme, corredato da NULLA OSTA ai fini antimafia. Fotocopia del documento di riconoscimento del sottoscrittore.

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