DOMANDA PER L ISCRIZIONE ALL ALBO DITTE DI FIDUCIA1 PER SERVIZI E FORNITURE

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1 BOLLO 16,00 DOMANDA PER L ISCRIZIONE ALL ALBO DITTE DI FIDUCIA1 PER SERVIZI E FORNITURE comprensiva di autodichiarazioni sostitutive di certificazioni e di atto notorio rese ai sensi del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, e completa di certificato/i di regolare esecuzione Al Servizio Contratti Gare e Logistica del Comune di Forlì Piazza Saffi N FORLI Il/La sottoscritto/a titolare / legale rappresentante della Ditta Partita IVA Con sede operativa in Provincia 2 Via numero CAP telefono fax e mail PRESENTA DOMANDA per ottenere l iscrizione all Albo ditte di fiducia per la/e tipologia/e indicata/e: 3 NELLA SEZIONE FORNITURE 1) Materiale di costruzione 2) Materiali per costruzioni stradali 1 L Albo Ditte di Fiducia per forniture e servizi è disciplinato dal CODICE III Testo unificato norme regolamentari Contratti, Contabilità e Patrimonio del Comune di Forlì (artt. da 60 a 64), approvato con delibera C.C. n. 82/09 2 Le ditte con sede operativa nelle circoscrizioni territoriali di Forlì, Cesena, Ravenna, Rimini saranno iscritte a pieno titolo e le altre saranno iscritte con riserva (art.61 CODICE III dei Contratti del Comune di Forlì). 3 Indicare con una croce posta a fianco del numero e, eventualmente, della lettera della tipologia prescelta, corrispondente al campo di operatività della ditta. 1

2 3) Materiali vetrosi 4) Articoli per impianti di riscaldamento e condizionamento 5) Segnali luminosi del traffico e materiali per pubblica illuminazione - Segnaletica stradale 6) Segnaletica per uffici 7) Materiale ed attrezzature per arredo urbano 8) Materiale e attrezzature per verde e giardinaggio 9) Piante e fiori 10)Strumentazioni e materiale elettrico elettronico, telefonico e per amplificazione e diffusione sonora, corpi illuminanti e lampade per interni ed esterni 11)Materiale ed attrezzature per infissi e per falegnameria 12)Materiale antinfortunistico e relativo alla sicurezza 13)Utensileria e ferramenta 14)Automezzi, motoveicoli, ecc. 15)Pezzi di ricambio ed attrezzature per automezzi 16)Combustibili, carburanti e lubrificanti 17)Articoli per la pulizia, l igiene, la disinfezione e affini 18)Articoli funerari 19)Elettrodomestici, articoli casalinghi in genere, stoviglie e tovagliati 20)Articoli e materiali sportivi 21)Articoli di merceria 22)Materiali di cancelleria e articoli per ufficio in genere 23)Carta, cartone e affini 24)Timbri e targhe ad uso ufficio 25)Materiale per spedizioni; valori bollati 26)Coppe, trofei, targhe, medaglie, e varie per manifestazioni e rappresentanza 27)Arredi: a) arredi d ufficio b) arredi ed attrezzature scolastiche c) arredi elettorali d) arredi per biblioteche, musei e teatri e) arredi per cucine f) arredi per piscine e impianti sportivi g) altre tipologie di arredi 28)Pubblicazioni in genere (testi, libri, riviste e giornali) 29)Materiale didattico e ludico 30)Materiale fotografico ed audiovisivo 31)Materiale per allestimento mostre ed esposizioni 32)Componenti hardware e materiali per informatica 33)Software informatici 34)Macchine per scrivere e calcolatrici elettroniche 35)Macchine ed attrezzature da stampa e composizione, relativi accessori e materiali 36)Fotocopiatrici e relative forniture accessorie 37)Vestiario e calzature 38)Materiale sanitario, igienico, di pronto soccorso e farmaci 39)Tende, tendaggi ed affini 40)Generi alimentari: a) bevande b) prodotti surgelati c) pesce fresco d) frutta e verdura fresca 2

3 e) salumi f) pasta fresca g) prodotti da forno e da pasticceria h) carni bianche i) carni suine j) carni bovine e altre k) latte e latticini l) oli alimentari m) alimenti confezionati per bambini z) generi alimentari vari 41)Generi alimentari provenienti da coltivazioni biologiche: a) frutta e verdura b) pasta c) carni d) altro Altro (indicare qui unicamente le tipologie che non rientrino in alcuna delle 41 voci precedenti, nemmeno per analogia) NELLA SEZIONE SERVIZI 1) Manutenzione e assistenza tecnica: a) macchine ad uso ufficio b) autoveicoli (meccanica, carrozzerie, parti elettriche) c) macchine e attrezzature da cucina d) tappezzerie e tendaggi e) impianti f) apparecchiature audio e diffusione sonora g) ascensori h) verde 2) Servizi informatici di manutenzione e assistenza 3) Noleggi 4) Trasporti di persone, cose 5) Elaborazione disegni computerizzati 6) Fotoriproduzione, eliografia 7) Legatoria 8) Stampa a) litografia b) tipografia c) copisteria d) serigrafia e) grafica pubblicitaria 9) Servizi video - fotografici 10)Pulizia immobili e/o uffici 11)Servizi di lavanderia 3

4 12)Servizi di manutenzione e riparazione massa vestiario e calzature 13)Servizi di bonifica ambientale, di espurgo, di disinfezione e disinfestazione 14)Servizi di agenzie viaggi 15)Alberghi per vacanze sociali 16)Servizi di restauro: a) mobili, tappezzerie, tendaggi e varie b) libri c) dipinti d) affreschi e) mosaici 17)Servizi di vigilanza, custodia e sicurezza 18)Servizi di facchinaggio 19)Servizi assicurativi 20)Servizi di interpretariato, traduzione, sbobinatura e trascrizione 21)Allestimento mostre, convegni e fiere 22)Servizi di catering e allestimento banchetti 23)Servizi culturali 24)Servizi socio-assistenziali 25)Servizi educativi 26)Servizi necessari per le elezioni e connesse forniture Vari (indicare qui unicamente le tipologie che non rientrino in alcuna delle 26 voci precedenti, nemmeno per analogia) A tal fine Dichiaro: A. in sostituzione del Certificato della Camera di Commercio che: - l impresa è così esattamente denominata ha sede a via n. codice fiscale n. partita IVA n. - il numero e data di iscrizione della società o impresa individuale alla competente CCIAA di sono i seguenti: n. e data - l attività esercitata dall impresa e riportata nel certificato della CCIAA comprende anche l attività riferita alle tipologie di iscrizione richieste; - la carica di legale rappresentante è ricoperta da: nome cognome luogo data di nascita quale 4

5 (indicare eventuali altre persone designate a rappresentare l impresa come risultano depositate presso la stessa CCIAA) nome cognome luogo data di nascita quale nome cognome luogo data di nascita quale nome cognome luogo data di nascita quale - l impresa si trova nel pieno e libero esercizio dei propri diritti e non risulta in stato di liquidazione o di fallimento, e a carico di essa non si sono verificate procedure di fallimento, di liquidazione o di cessazione dell attività; - che nulla - osta ai fini dell accertamento antimafia ai sensi dell art. 9 del DPR 3/6/1998 n. 252; B. in sostituzione del certificato della Cancelleria Fallimentare del Tribunale: - che nei confronti dell impresa non è in corso una procedura di dichiarazione di fallimento, di amministrazione controllata, di concordato preventivo oppure ogni altra procedura della stessa natura; C. per le sole Cooperative: 4 che l impresa, in quanto Cooperativa, è iscritta all Albo delle Società Cooperative presso il Ministero delle Attività Produttive con n. alla Sezione ; oppure che l impresa, in quanto Cooperativa, ha presentato domanda di iscrizione all Albo delle Società Cooperative presso il Ministero delle Attività Produttive alla Sezione in data ; D. che l impresa è esente dalle cause di esclusione previste dall art. 24 della Direttiva 93/37/CEE e dalle cause che comportano l incapacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione; E. che il sottoscritto e i soggetti muniti di poteri di rappresentanza non hanno riportato condanne con sentenza passata in giudicato che incidano gravemente sulla moralità professionale; F. che la ditta è idonea in quanto possiede i requisiti di specializzazione nelle tipologie prescelte, di solidità e di elevati standard tecnico organizzativi; G. che la ditta è in regola con gli adempimenti di legge in materia di assunzioni, di imposte e tasse, di contributi I.N.P.S. e I.N.A.I.L. per i lavoratori impiegati; H. di aver preso visione e conoscenza completa del CODICE III del Comune di Forlì, titolo VI capo III, relativo all Albo ditte di fiducia ed al suo funzionamento; I. di impegnarmi a comunicare tempestivamente al Servizio Contratti Gare e Acquisti del Comune di Forlì ogni variazione che interverrà in capo all impresa; J. di impegnarmi ad ogni cadenza quinquennale ad inoltrare comunicazione di conferma d iscrizione all Albo Ditte di Fiducia con aggiornamento dei dati e 4 Compilare la parte riferita alla propria condizione. 5

6 descrizione delle principali attività svolte e di impegnarmi a consegnare ad ogni cadenza quinquennale, per ogni tipologia richiesta, un attestato di regolare esecuzione rilasciato da committente; INOLTRE Per l iscrizione nella Sezione I - Forniture che il volume d affari nell ultimo triennio per forniture analoghe a quelle per cui si richiede l iscrizione è il seguente: Anno Anno Anno che le principali forniture eseguite nell ultimo triennio, con l indicazione per ciascuna dell oggetto, consistenza e committente, 5 sono le seguenti: 1) ) ) ) ) di presentare in allegato alla presente dichiarazione per ogni tipologia per la quale si richiede l iscrizione attestato/i o comunicazione/i di regolare esecuzione rilasciato dal committente 6 emesso nell ultimo triennio rispetto alla data di presentazione della presente domanda da cui risulti che la ditta ha effettuato o sta svolgendo con regolarità forniture analoghe a quelle relative alle tipologie richieste. Per l iscrizione nella Sezione II - Servizi che il volume d affari nell ultimo triennio per servizi analoghi a quelli per cui si richiede l iscrizione è il seguente: 5 Indicare in particolare le forniture commissionate da soggetto pubblico. 6 Il certificato di regolare esecuzione è richiesto ai sensi dell art. 62 comma 2 del CODICE III del Comune di Forlì. Il committente è il soggetto che paga la fornitura. Un attestato o comunicazione può ricomprendere la regolare esecuzione anche per più tipologie, se fornite dal medesimo committente 6

7 Anno Anno Anno che l organico medio della ditta registrabile nell ultimo triennio, è il seguente: Anno. N. dipendenti Anno N. dipendenti Anno N. dipendenti che i principali servizi eseguiti nell ultimo triennio, con l indicazione per ciascuno dell oggetto, consistenza e committente 7 sono i seguenti: 1) ) ) ) ) di presentare in allegato alla presente dichiarazione per ogni tipologia per la quale si richiede l iscrizione attestato/i o comunicazione/i di regolare esecuzione sottoscritto dal committente 8, emesso nell ultimo triennio rispetto alla data di presentazione della domanda da cui risulti che la ditta ha effettuato o sta svolgendo con regolarità servizi analoghi a quelli relativi alle tipologie richieste. Io sottoscritto, ai sensi dell art. 48, comma 2, e dell art. 76 del DPR 445/00, attesto di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Dichiaro inoltre di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del DPR 445/00, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese, emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarò decaduto dai benefici eventualmente conseguenti ai Provvedimenti emanati sulla base della dichiarazione non veritiera. 7 Indicare in particolare i servizi commissionati da soggetto pubblico. 8 Il certificato di regolare esecuzione è richiesto ai sensi dell art. 62 comma 2 del CODICE III del Comune di Forlì. Il committente è il soggetto che paga il servizio. Un attestato o comunicazione può ricomprendere la regolare esecuzione anche per più tipologie, se fornite dal medesimo committente 7

8 Ai sensi dell art. 38, comma 3, del DPR 445/00, allego al presente documento copia fotostatica del documento di identità. 9 data FIRMA (leggibile e per esteso) Ai sensi dell art.10 della legge 675/96 e successive modificazioni ed integrazioni, si informa che i dati personali forniti non sensibili, verranno utilizzati esclusivamente in funzione e per i fini della formazione e tenuta dell Albo e saranno conservati dal Responsabile dell ufficio per il periodo di mantenimento dell iscrizione all Albo. ALLEGATI: ATTESTATO/I O COMUNICAZIONE/I DI REGOLARE ESECUZIONE 9 In alternativa, ai sensi del medesimo art. 38, comma 3, del DPR 445/00, la sottoscrizione sarà resa in presenza del dipendente addetto, che apporrà in calce la dicitura che l interessato ha firmato innanzi a lui. 8