Allegato A. Modello di dichiarazione e DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (per le persone fisiche)

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1 Allegato A Modello di dichiarazione e DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (per le persone fisiche) Al Comune di Tolmezzo Piazza XX Settembre n TOLMEZZO (UD) OGGETTO: Procedura aperta per la locazione di un fabbricato al grezzo - e relativo terreno di pertinenza in località Tolmezzo frazione di Illegio Località Arvut, identificato al fg. 25 mappale 309, categoria C/2 Classe 1, Consistenza 41mq. rendita 65,64. Dichiarazione sostitutiva (ex artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000) e domanda di partecipazione Il sottoscritto nato a il residente a Provincia in Via/P.zza codice fiscale telefono fax nella piena consapevolezza di quanto disposto dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 con la presente DOMANDA di partecipare alla procedura aperta indetta dal Comune di Tolmezzo per la locazione del fabbricato, al grezzo, sito in Tolmezzo, frazione di Illegio, località Arvut ed identificato al N.C.E.U del Comune di Tolmezzo al Fg. 25 map. 309 categoria c/2 Classe 1 consistenza 41 mq. Rendita 65,64. con relativo terreno di pertinenza. A tal fine il/la sottoscritto/a: Dichiara di aver preso cognizione e di accettare integralmente le condizioni riportate nel bando di gara; Dichiara di aver preso visone dello stato di fatto in cui si trova l immobile oggetto dell offerta e di ben conoscerlo nel suo valore ed in tutte le sue parti; Dichiara di aver vagliato tutte le circostanze che possono influire sull offerta presentata, ritenendola equa. Inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole che, come previsto dall art. 75 della medesima norma, qualora emerga la non veridicità del contenuto di questa dichiarazione decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera; consapevole inoltre delle sanzioni penali stabilite dall art. 76 per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità, rende la seguente dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà: DICHIARA di trovarsi nel pieno e libero godimento dei diritti civili; di non essere interdetto, inabilitato o fallito, di non essere in stato di insolvenza o di dissesto, e che a suo carico non sono in corso procedure per la dichiarazione di uno di tali stati; 1

2 di non trovarsi in alcuna delle condizioni che determinano il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione; A corredo della presente domanda di partecipazione, il sottoscritto allega: 0. fotocopia del proprio documento di identità in corso di validità; 1. offerta economica in busta sigillata riportante la dicitura OFFERTA ECONOMICA ; Per i fini propri della presente, il sottoscritto consente il trattamento dei propri dati, anche personali, ai sensi del D.Lgs. n. 196/03 luogo e data (firma leggibile e per esteso) N.B. La mancata sottoscrizione comporta l esclusione dalla gara. GESTIONE ASSOCIATA TRA I COMUNI DI: AMARO, CAVAZZO CARNICO, TOLMEZZO E VERZEGNIS Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali I dati sopra riportati vengono richiesti in base alle vigenti disposizioni legislative, sono necessari per l istruttoria in oggetto e verranno trattati, anche con modalità informatiche, esclusivamente per tale scopo. Il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto svolgimento dell istruttoria, il mancato conferimento di alcuni o tutti i dati indicati comporta l impossibilità di dar corso al procedimento. Il titolare del trattamento è il Comune di Tolmezzo, facente parte della Gestione Associata tra i Comuni di Amaro, Cavazzo Carnico e Verzegnis, al quale è rivolta la domanda; responsabile è l ing. Valentino Pillinini dell Ufficio Comune per il Servizio delle Opere Pubbliche. I dati verranno trattati dagli impiegati addetti al servizio indicati dal responsabile. Il dichiarante può esercitare i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 (modifica, aggiornamento, cancellazione dei dati, ecc.). Informativa ai sensi della Legge 241/1990: le Amministrazioni Comunali eseguono controlli, anche a campione, sulla veridicità delle autocertificazioni e delle dichiarazioni sostitutive di atto notorio eventualmente rilasciate dagli interessati. 2

3 Allegato B Modello di dichiarazione e DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (per le persone giuridiche) Al Comune di Tolmezzo Piazza XX Settembre, TOLMEZZO UD OGGETTO: Procedura aperta per la locazione di un fabbricato al grezzo - e relativo terreno di pertinenza in località Tolmezzo frazione di Illegio Località Arvut, identificato al fg. 25 mappale 309, categoria C/2 Classe 1, Consistenza 41mq. rendita 65,64. Dichiarazione sostitutiva (ex artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000) e domanda di partecipazione Il sottoscritto nato a Prov. il residente a Provincia in Via/P.zza nella qualità di della ditta codice fiscale partita I.V.A. con sede a Provincia, Via n. telefono fax nella piena consapevolezza di quanto disposto dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, con la presente DOMANDA di partecipare alla procedura aperta indetta dal Comune di Tolmezzo per la locazione del fabbricato - al grezzo - sito in Tolmezzo, frazione di Illegio, località Arvut ed identificato al N.C.E.U del Comune di Tolmezzo al Fg. 25 map. 309 categoria c/2 Classe 1 consistenza 41 mq. Rendita 65,64. con relativo terreno di pertinenza. E DICHIARA di aver preso cognizione e di accettare integralmente le condizioni riportate nel bando di gara; di aver preso visione dello stato di fatto in cui si trova il bene oggetto dell offerta e di ben conoscerlo nel suo valore ed in tutte le sue parti; di aver vagliato tutte le circostanze che possono influire sull offerta presentata, ritenendola equa; che la ditta è iscritta al Registro delle imprese di al n. ; 3

4 che gli amministratori ed i legali rappresentanti della ditta sono: nato a il in qualità di nato a il in qualità di nato a il in qualità di che la ditta non si trova in stato di liquidazione, di fallimento, concordato preventivo, amministrazione controllata e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni, e di non versare in stato di sospensione o cessazione dell attività; di non trovarsi in alcuna delle condizioni che determinano il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione; in particolare che ai sensi dell art. 80, comma n. 1, del D. Lgs 50/2016 e s.m.i. che alla data attuale, non versa in alcuna causa di esclusione dalla partecipazione alle gare pubbliche d appalto e stipula dei relativi contratti specificatamente previste nel medesimo comma n. 1; che non è mai stata pronunciata una condanna con sentenza passata in giudicato per qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale o per delitti finanziari, a carico di tutti i soggetti in grado di impegnare la ditta verso terzi; che il concorrente non ha commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale; che, a carico di tutti i soggetti in grado di impegnare la ditta verso terzi, non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 575/1955 e successive modificazioni ed integrazioni; di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori; di non essersi resa gravemente colpevole di false dichiarazioni circa il possesso dei requisiti richiesti per l ammissione agli appalti; che non sussistono rapporti di controllo e collegamento ai sensi dell art del c.c. con altri concorrenti alla presente gara; A corredo della presente domanda di partecipazione, il sottoscritto allega: 1. fotocopia del proprio documento di identità in corso di validità; 2. offerta economica in busta sigillata riportante la dicitura OFFERTA ECONOMICA. Per i fini propri della presente, il sottoscritto consente il trattamento dei propri dati, anche personali, ai sensi del D.Lgs. n. 196/03 4

5 luogo e data RAGIONE SOCIALE IL (qualifica) (timbro e firma leggibile e per esteso) La mancata sottoscrizione comporta l esclusione dalla gara. GESTIONE ASSOCIATA TRA I COMUNI DI: AMARO, CAVAZZO CARNICO, TOLMEZZO E VERZEGNIS Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali I dati sopra riportati vengono richiesti in base alle vigenti disposizioni legislative, sono necessari per l istruttoria in oggetto e verranno trattati, anche con modalità informatiche, esclusivamente per tale scopo. Il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto svolgimento dell istruttoria, il mancato conferimento di alcuni o tutti i dati indicati comporta l impossibilità di dar corso al procedimento. Il titolare del trattamento è il Comune di Tolmezzo, facente parte della Gestione Associata tra i Comuni di Amaro, Cavazzo Carnico e Verzegnis, al quale è rivolta la domanda; responsabile è l ing. Valentino Pillinini dell Ufficio Comune per il Servizio delle Opere Pubbliche. I dati verranno trattati dagli impiegati addetti al servizio indicati dal responsabile. Il dichiarante può esercitare i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 (modifica, aggiornamento, cancellazione dei dati, ecc.). Informativa ai sensi della Legge 241/1990: le Amministrazioni Comunali eseguono controlli, anche a campione, sulla veridicità delle autocertificazioni e delle dichiarazioni sostitutive di atto notorio eventualmente rilasciate dagli interessati. 5

6 Allegato C Marca da bollo da 16,00 OFFERTA ECONOMICA (per le persone fisiche) Al Comune di Tolmezzo Piazza XX Settembre n TOLMEZZO (UD) OGGETTO: Procedura aperta per la locazione di un fabbricato al grezzo - e relativo terreno di pertinenza in località Tolmezzo frazione di Illegio Località Arvut. Il sottoscritto nato a il residente a Provincia in Via/P.zza codice fiscale telefono fax in relazione alla procedura aperta indetta dal Comune di Tolmezzo per la locazione di fabbricato sito in Tolmezzo, frazione di Illegio, località Arvut ed identificato al N.C.E.U del Comune di Tolmezzo al Fg. 25 map. 309 categoria c/2 Classe 1 con relativo terreno di pertinenza. O F F R E La somma di euro (diconsi euro ) luogo e data (firma leggibile e per esteso) 6

7 Marca da bollo da 16,00 Allegato D OFFERTA ECONOMICA (per le persone giuridiche) Al Comune di Tolmezzo Piazza XX Settembre n TOLMEZZO (UD) OGGETTO: Procedura aperta per la locazione di un fabbricato al grezzo - e relativo terreno di pertinenza in località Tolmezzo frazione di Illegio Località Arvut. Il sottoscritto nato a Prov. il residente a Provincia in Via/P.zza nella qualità di Della ditta codice fiscale partita I.V.A. con sede a Provincia, Via n. telefono fax in relazione alla procedura aperta indetta dal Comune di Tolmezzo per la locazione di un fabbricato sito in Tolmezzo, frazione di Illegio, località Arvut ed identificato al N.C.E.U del Comune di Tolmezzo al Fg. 25 map. 309 categoria c/2 Classe 1 con relativo terreno di pertinenza. OFFRE La somma di euro (diconsi euro ) luogo e data RAGIONE SOCIALE IL (qualifica) (timbro e firma leggibile e per esteso) 7

8 GESTIONE ASSOCIATA DEI COMUNI DI: AMARO, CAVAZZO CARNICO, TOLMEZZO E VERZEGNIS Informativa dell interessato decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali Ai sensi dell articolo 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196). La informiamo che i Suoi dati sono trattati dal Comune di Tolmezzo titolare del trattamento, per la gestione dell asta pubblica allo scopo di selezionare le offerte ai fini della scelta dei contraenti. Il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti con il bando di asta pubblica e con la lettera di aggiudicazione, comporta l esclusione dall asta. Il trattamento dei dati personali viene eseguito sia in modalità automatizzata (gestione dei dati mediante utilizzo di strumenti informatici) che in modalità cartacea (raccolta, registrazione, conservazione, utilizzo dei documenti mediante fascicoli, schede, raccoglitori ed archivi). Al termine delle procedure della gara l assegnazione finale potrà venire pubblicata nelle forme previste dalla normativa ed inserita in Internet sul sito dell Ente. Diritti dell interessato Ai sensi dell art. 7 del Codice in materia di protezione dei dati personali, Lei ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che La riguardano. Ha altresì diritto di fare aggiornare i Suoi dati personali, rettificarli ovvero, quando vi ha interesse, integrarli. Ha anche la facoltà di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati che siano trattati in violazione di legge. Ha infine la possibilità di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, ai trattamenti di dati personali che La riguardano. Per esercitare questi diritti nonché per conoscere l elenco aggiornato dei nominativi dei responsabili del trattamento potrà fare riferimento all ing. Pillinini Valentino, Responsabile dell ufficio Comune per il servizio delle opere pubbliche della Gestione Associata dei Comuni di: Amaro, Cavazzo Carnico, Tolmezzo e Verzegnis. 8