ISTANZA DI QUALIFICAZIONE PER LA PARTECIPAZIONE ALLE GARE DI CUI ALL' ART. 135 DEL D.P.R. DEL 15 NOVEMBRE 2012, n. 236.

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Ferdinando Repetto
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1 ISTANZA DI QUALIFICAZIONE PER LA PARTECIPAZIONE ALLE GARE DI CUI ALL' ART. 135 DEL D.P.R. DEL 15 NOVEMBRE 212, n AL (REP ARTO GENIO A.M. DI INTERESSE) QUADRO 1 - DATI ANAGRAFICI ILILA SOTTOSCRITTO/ A Cognome:. Nome:. Nato/a il:. A: Provo. Cittadinanza:. Codice fiscale:. In qualita di legale rappresentante dell'impresa con sede legale:. indirizzo:. Provo CAP. N. telefono fax . Forma giuridica:. Codice Fiscale:. Part ita IVA:. Iscritta nel :. Numero di iscrizione:. Data:.

2 QUADRO 2 - DICHIARAZIONE Avvalendosi delle disposizioni di cui agli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2, n. 445 e consapevole che chi dichiarera il falso vedra decadere i benefici ottenuti e incorrera nelle sanzioni penali previste per Ie false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76, del D.P.R. citato, DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA' che I'impresa non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; che nei suoi confronti non sono state pronunciate sentenze penali di condanna, adottate misure di prevenzione della sorveglianza di cui al D.Lgs. 6 settembre 211, n. 159 (nuovo codice antimafia) emesse sentenze relative a reati che precludono la partecipazione a gare d'appalto; I'inesistenza a carico dell'impresa, di violazioni gravi, definitivamente accertate, aile norrne in materia di contribuzione sociale, in materia di sicurezza e ad ogni altro obbjigo derivante dai rapporti di lavoro secondo la legislazione italiana; che la ditta e in regola con Ie norrne che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (legge 12 marzo 1999, n. 68 art. 17); di essere inforrnato, ai sensi e per gli effetti del Decreto Legislativo n. 196 in data 3/6/3 "Testo Unico sulla Tutela della Privacy" che i dati personali raccolti, saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; che i settori merceologici per i quali si chiede l'iscrizione nell'elenco fornitori, sono tutte previste nell' oggetto sociale dell' impresa. QUADRO 3 - CATEGORIE MERCEOLOGICHE D'INTERESSE (devono essere comprese tra quelle elencate nell 'oggetto sociale risultante dal Certificato Camerale- Quadro obbligatorio a pena di nullita}(barrare LAIE CASELLAIE CORRISPONDENTEllj 3.1 Lavori A - LA VORl PER I QUALI NON SI POSSIEDE UNA CATEGORIA OG/OS Impianti termici e tecnologici Impianti elettrici, telefonici, radiotelefonici e televisivi Impianti di sicurezza, antintrusione e reti informatiche Impianti idraulici Lavori di falegnameria Manutenzione Immobili e lavori edili in genere Adattamento, riparazione e piccole trasformazioni delle opere edili, stradali e sportive Opere di spurgo pozzi neri, bonifica fosse e vasche biologiche Manutenzione e riparazioni mobili e macchine da ufficio, da scrivere da ca\colo, fotocopiatrice, personal computer, fax gruppi di continuita Smaltimento rifiuti speciali Manutenzione e riparazione impianti di sollevamento Manutenzione condizionatori Lavori in ferro ed alluminio

3 Dichiara di essere interessato ai seguenti settori e categorie merceologiche: BARRARE LA CATEGORIA DI OPERE POSSEDUT A E RELATIVA CLASSE AI SENSI DEL DPR 27/21 OGI CL. OG2 CL. OG3 CL. OG4 CL. OGS CL. OG6 CL. OG7 CL. OG8 CL. OG9 CL. OGIO CL. OGII CL. OGI2 CL. OG13 CL. OSI CL. OS2-A CL. OS3 CL. OS4 CL. OSS CL. OS6 CL. OS7 CL. OS8 CL. OS2-B CL. OS9 CL. OSlO CL. OS II CL. OSI2-A CL. OSl3 CL. OSI4 CL. OSIS CL. OSI2-B CL. OSI6 CL. OSI7 CL. OSI8-A CL. OSI9 CL. OS2-A CL. OS21 CL. OS22 CL. OSI8-B CL. OS2-B CL. OS23 CL. OS24 CL. OS2S CL. OS26 CL. OS27 CL. OS28 CL. OS29 CL. OS3 CL. OS31 CL. OS32 CL. OS33 CL. OS34 CL.

4 3.2 - BENI E SERVIZI materiali di ferramenta utensileria materiali di edilizia chiusini e pozzetti pavimenti e rivestimenti solai rete metallica filo spinato e concertina primer, diluente, resina corda e cera antievaporante inerti, sabbia e pietrisco misto cementato conglomerato bituminoso conglomerato cementizio geotessile per sottofondazioni geogriglia lamiere per copertura materiale idrico-sanitario materiale idraulico prodotti siderurgici materiale elettrico controsoffitto pavimento sopraelevato materiali igienico sanitari software hardware cancelleria fotocopiatori Riparazione hardware Riparazione fotocopiatori. Manutenzione e riparazione materiali di casermagglo ed arredi vari materiale antinfortunistico materiale antincendio manutenzione autoveicoli ricambi meccanici per autoveicoli ricambi elettrici per autoveicoli Pneumatici autoveicoli Pneumatici Mezzi Speciali Manutenzione Mezzi Speciali Movimento Terra Ricambi Mezzi Speciali Movimento Terra Noleggio a caldo Mezzi Speciali Movimento Terra Noleggio Piattaforma aerea legnami/porte materiale didattico casermaggio arredamenti per ufficio spurgo pozzi neri vemice spartitraffico stazione totale contenitori per 1 smaltimento rifiuti strutture metalliche a tunnel manutenzione centrali termiche zincatura di parti metalliche. carico trasporto e smaltimento a discarica di risulta scavi alienazione di materiali fuori uso pannelli fonoassorbenti ATTIVITA' DI PROGETTAZIONE progettazione a livello esecutivo e/o defmitivo attivita di supporto aile attivita di progettazione collaudo e/o di QUADRO 4 FATTURATO GLOBALE (Quadro obbligatorio a pena di nullita) Dichiara, inoltre, di aver avuto negli anni precedenti it seguente fatturato: - 213: E. _ - 214: E. _ - 215: E

5 QUADRO 5 - PRINCIPALI LAVORI/FORNITURE DELL'ULTIMO TRIENNIO (In ordine di rilevanza economica) OGGETTO Importo Contratto COMMITTENTE QUADRO 6 - CERTIFICAZIONE/OMOLOGAZIONIIABILITAZIONI Dichiara di essere in possesso delle seguenti certificazioni/omologazioni/abilitazioni: (elencare) QUADRQ 7 - ULTERIORI ELEMENTI RITENUTI NECESSARI AL FINE DI MEGLIO ILLUSTRARE L'ATTIVITA' E LA CAPACITA' DELL'IMPRESA

6 QUADRO 8 - COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DI DATI PERSONALI Ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 in data 3/6/3 "Testo Unico sulla Tutela della Privacy" presto il mio assenso al trattamento dei miei dati personali, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. SI NO N.B. L'assenso al trattamento e obbligato rio ai fini dell'accettazione della domanda di qualificazione. Data. Firma. CHIEDE PER L'ESERCIZIO 216, DI ESSERE AMMESSO ALLA PROCEDURA DJ QUALIFICAZIONE PER LA PARTECIPAZIONE ALLE EVENTUALI GARE DI CUI ALL'ART. 135 DEL D.P.R. DEL 15 NOVEMBRE 212, n. 236 PER LE SEGUENTI AREE DI INTERESSE: (indicare Ie Regioni Province di interesse) Si prende atto che l'iscrizione all'albo scade i131112/216. Data. Firma. AYVERTENZAj 11 presente modulo, compilato in ogni sua parte con carattere stampatello, deve essere corredato da: fotocopia, non autenticata, del documento di identita del sottoscrittore e inviato in busta chi usa recante la denominazione della ditta e la dicitura: "Istanza di qualificazione per la partecipazione aile gare"

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