ISTANZA DI QUALIFICAZIONE PER LA PARTECIPAZIONE ALLE GARE DI CUI ALL ART. 135 DEL D.P.R. DEL 15 NOVEMBRE 2012, n. 236.

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1 ISTANZA DI QUALIFICAZIONE PER LA PARTECIPAZIONE ALLE GARE DI CUI ALL ART. 135 DEL D.P.R. DEL 15 NOVEMBRE 2012, n AL (REPARTO GENIO A.M. DI INTERESSE) QUADRO 1 DATI ANAGRAFICI IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome:... Nome: Nato/a il:. A:. Prov. Cittadinanza:.. Codice fiscale:... In qualità di legale rappresentante dell impresa con sede legale:.. indirizzo: Prov.. CAP.. N. telefono.. fax e mail..... Forma giuridica: Codice Fiscale: Partita IVA: Iscritta nel : Numero di iscrizione: Data:.

2 QUADRO 2 DICHIARAZIONE Avvalendosi delle disposizioni di cui agli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole che chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76, del D.P.R. citato, DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA che l impresa non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; che nei suoi confronti non sono state pronunciate sentenze penali di condanna, adottate misure di prevenzione della sorveglianza di cui al D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 (nuovo codice antimafia) o emesse sentenze relative a reati che precludono la partecipazione a gare d appalto; l inesistenza a carico dell impresa, di violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contribuzione sociale, in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro secondo la legislazione italiana; che la ditta è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (legge 12 marzo 1999, n. 68 art. 17); di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Decreto Legislativo n. 196 in data 30/6/03 Testo Unico sulla Tutela della Privacy che i dati personali raccolti, saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; che i settori merceologici per i quali si chiede l iscrizione nell elenco fornitori, sono tutte previste nell oggetto sociale dell impresa. QUADRO 3 CATEGORIE MERCEOLOGICHE D INTERESSE (devono essere comprese tra quelle elencate nell oggetto sociale risultante dal Certificato Camerale Quadro obbligatorio a pena di nullità)(barrare LA/E CASELLA/E CORRISPONDENTE/I) 3.1 Lavori A LAVORI PER I QUALI NON SI POSSIEDE UNA CATEGORIA OG/OS Impianti termici e tecnologici Impianti elettrici, telefonici, radiotelefonici e televisivi Impianti di sicurezza, antintrusione e reti informatiche Impianti idraulici Lavori di falegnameria Manutenzione Immobili e lavori edili in genere Adattamento, riparazione e piccole trasformazioni delle opere edili, stradali e sportive Opere di spurgo pozzi neri, bonifica fosse e vasche biologiche Manutenzione e riparazioni mobili e macchine da ufficio, da scrivere da calcolo, fotocopiatrice, personal computer, fax gruppi di continuità Smaltimento rifiuti speciali Manutenzione e riparazione impianti di sollevamento Manutenzione condizionatori Lavori in ferro ed alluminio

3 Dichiara di essere interessato ai seguenti settori e categorie merceologiche: BARRARE LA CATEGORIA DI OPERE POSSEDUTA E RELATIVA CLASSE AI SENSI DEL DPR 207/2010 OG1 OG2 OG3 OG4 OG5 OG6 OG7 OG8 OG9 OG10 OG11 OG12 OG13 OS1 OS2A OS2B OS3 OS4 OS5 OS6 OS7 OS8 OS9 OS10 OS11 OS12A OS12B OS13 OS14 OS15 OS16 OS17 OS18A OS18B OS19 OS20A OS20B OS21 OS22 OS23 OS24 OS25 OS26 OS27 OS28 OS29 OS30 OS31 OS32 OS33 OS34

4 3.2 BENI E SERVIZI materiali di ferramenta utensileria materiali di edilizia chiusini e pozzetti pavimenti e rivestimenti solai rete metallica filo spinato e concertina primer, diluente, resina corda e cera antievaporante inerti, sabbia e pietrisco misto cementato conglomerato bituminoso conglomerato cementizio geotessile per sottofondazioni geogriglia lamiere per copertura materiale idricosanitario materiale idraulico prodotti siderurgici materiale elettrico controsoffitto pavimento sopraelevato materiali igienico sanitari software hardware cancelleria fotocopiatori Riparazione hardware Riparazione fotocopiatori Manutenzione e riparazione materiali di casermaggio ed arredi vari materiale antinfortunistico materiale antincendio manutenzione autoveicoli ricambi meccanici per autoveicoli ricambi elettrici per autoveicoli Pneumatici autoveicoli Pneumatici Mezzi Speciali Manutenzione Mezzi Speciali Movimento Terra Ricambi Mezzi Speciali Movimento Terra Noleggio a caldo Mezzi Speciali Movimento Terra Noleggio Piattaforma aerea legnami/porte materiale didattico casermaggio arredamenti per ufficio spurgo pozzi neri vernice spartitraffico stazione totale contenitori per lo smaltimento rifiuti strutture metalliche a tunnel manutenzione centrali termiche zincatura di parti metalliche carico trasporto e smaltimento a discarica di risulta scavi alienazione di materiali fuori uso pannelli fonoassorbenti 3.3 ATTIVITA' DI PROGETTAZIONE progettazione a livello esecutivo e/o definitivo attività di supporto alle attività di progettazione e/o di collaudo QUADRO 4 FATTURATO GLOBALE (Quadro obbligatorio a pena di nullità) Dichiara, inoltre, di aver avuto negli anni precedenti il seguente fatturato: 2012:. 2013:. 2014:

5 QUADRO 5 PRINCIPALI LAVORI/FORNITURE DELL ULTIMO TRIENNIO (In ordine di rilevanza economica) N OGGETTO Importo Contratto COMMITTENTE QUADRO 6 CERTIFICAZIONE/OMOLOGAZIONI/ABILITAZIONI Dichiara di essere in possesso delle seguenti certificazioni/omologazioni/abilitazioni: (elencare).. QUADRO 7 ULTERIORI ELEMENTI RITENUTI NECESSARI AL FINE DI MEGLIO ILLUSTRARE L ATTIVITA E LA CAPACITA DELL IMPRESA

6 QUADRO 8 COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DI DATI PERSONALI Ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 in data 30/6/03 Testo Unico sulla Tutela della Privacy presto il mio assenso al trattamento dei miei dati personali, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. SI NO N.B. L assenso al trattamento è obbligatorio ai fini dell accettazione della domanda di qualificazione. Data Firma... CHIEDE PER L ESERCIZIO 2015, DI ESSERE AMMESSO ALLA PROCEDURA DI QUALIFICAZIONE PER LA PARTECIPAZIONE ALLE EVENTUALI GARE DI CUI ALL ART. 135 DEL D.P.R. DEL 15 NOVEMBRE 2012, n. 236 PER LE SEGUENTI AREE DI INTERESSE: (indicare le Regioni o Province di interesse) Si prende atto che l iscrizione all albo scade il 31/12/2015. Data Firma AVVERTENZA : Il presente modulo, compilato in ogni sua parte con carattere stampatello, deve essere corredato da: fotocopia, non autenticata, del documento di identità del sottoscrittore e inviato in busta chiusa recante la denominazione della ditta e la dicitura: Istanza di qualificazione per la partecipazione alle gare

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