INFORMAZIONI ESTETICHE LINEA DEL SORRISO ASPETTO. Marcata Micro Giovane Adulto LINEA COMMISSURALE - ORIZZONTE

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1 SCHEDA LABORATORIO Paziente Età Data / / M. FRADEANI Maschio 1 /4 G. BARDUCCI Feina INFORMAZIONI ESTETICHE FOTO DEL PAZIENTE FOTO DEL PAZIENTE FOTO DEL PAZIENTE FOTOGRAFIE Vecchie Nuove LINEA DEL SORRISO Media Bassa Alta ALLINEAMENTO Sì No ASPETTO Giovane Adulto Maturo TIPOLOGIA Ovoidale Triangolare Squadrata TESSITURA Macro No Leggera Marcata Micro Giovane Adulto Maturo PIANO OCCLUSALE VS LINEA COMMISSURALE - ORIZZONTE Parallelo Inclinato Dx Inclinato Sx Mantenere Mantenere Modificare Modificare INDICARE MODIFICA CON SIMBOLO + (ALLUNGARE) -- (ACCORCIARE) COLORE Scala Vita Ivoclar 3D Master Altro Spettrofotometro Sì No Valore Alto Basso

2 2 /4 FORMA modifiche POSIZIONE 13 allung./accorc. allung./restring. vestib./ling. 12 allung./accorc. allung./restring. vestib./ling. 11 allung./accorc. allung./restring. vestib./ling. 21 allung./accorc. allung./restring. vestib./ling. 22 allung./accorc. allung./restring. vestib./ling. 23 allung./accorc. allung./restring. vestib./ling. FORMA modifiche POSIZIONE 43 allung./accorc. allung./restring. vestib./ling. 42 allung./accorc. allung./restring. vestib./ling. 41 allung./accorc. allung./restring. vestib./ling. 31 allung./accorc. allung./restring. vestib./ling. 32 allung./accorc. allung./restring. vestib./ling. 33 allung./accorc. allung./restring. vestib./ling. OVERJET modifiche OVERBITE Confermato Dim. Aum. Confermato Dim. Aum.

3 INFORMAZIONI FUNZIONALI 3 /4 MODELLI Vecchi modelli del pz Sup. Modelli di studio Sup. Modelli dei provvisori Sup. REGISTRAZIONI OCCLUSALI M.I. R.C. Protrusiva Lateralità DIMENSIONE VERTICALE Sup. Sup. Invariata Aumentare Diminuire ARCO FACCIALE Linee di riferimento Arbitrario Cinematico Orizzonte Bipupillare Coissurale Altro REGOLAZIONE DELL ARTICOLATORE Articolatore semi-individuale Inclinazione condilare Gradi / Bennett progressivo Gradi / Bennett iediato Registrazione protrusiva Registrazione lateralità Articolatore individuale Pantografo meccanico Pantografo elettronico SCHEMA DISCLUSIVO Guida incisiva Guida canina Funzione di gruppo Occlusione bilanciata IMPRONTE Rilevate il / / ore : Disinfettate con Materiali d impronta ALGINATO POLIETERE SILICONI PER ADDIZIONE Sup. Sup. Sup. POLISOLFURO SILICONI PER CONDENSAZIONE ALTRO Sup. Sup. Sup. DOCUMENTAZIONE ANAMNESI DEL PAZIENTE Malatti infettive Allergie accertate Altri dispositivi presenti Handicap psicomotori Bruxista Altro ALLEGATI Diapositive/Fotografie Scheda estetica Altro

4 4 /4 PRESCRIZIONE DISPOSITIVO MEDICO SU MISURA DOTT. Via Città Tel. LABORATORIO Via Città Tel. Partita IVA/C.F. Partita IVA/C.F. Iscr. Albo Reg. Min. Sanità: R.I. Data / / N. Prescrizione Paziente/Codice Età Maschio Feina TIPO DI LAVORO Ceratura diagnostica Mock-up indiretto Protesi provvisoria Protesi fissa Protesi rimovibile Descrizione: SCHEMA DEL LAVORO: 0 = Moncone naturale = Impianto X = Elemento mancante MC: Metallo-ceramica PS1: Pre-saldatura PS2: Post-saldatura MM: Margine metallico MMC: Margine metallo-ceramica SC: Spalla in ceramica PM: Perno moncone ABU: Abutment CI: Ceramica integrale MB: Maryland bridge V: Veneer IN: Inlay ON: Onlay Tipo di lega: Tipo di ceramica: Scala Vitapan 3D Master Ivoclar Altro Valore Alto COLORE Basso PROVE Prova Per il / / : Allegato n Prova Per il / / : Allegato n Prova Per il / / : Allegato n Consegna Per il / / : Allegato n Firma dell odontoiatra prescrivente

5 DOTT. LABORATORIO Paziente/Codice PROVE

6 PROVE