Come la ricerca può influenzare l organizzazione: Esperienza dell APSS Trento. Stefano Toccoli Stefania Dorigoni

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1 Come la ricerca può influenzare l organizzazione: Esperienza dell APSS Trento Stefano Toccoli Stefania Dorigoni

2 Il sottoscritto TOCCOLI STEFANO ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

3 Il sottoscritto DORIGONI STEFANIA ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

4 Quali quesiti? Come definire lo staff ottimale, lo staff minimo ed il mix di competenze da assicurare per garantire cure costo-efficaci? Raccomandazioni e standard italiani per dotazioni infermieristiche ospedaliere sicure: esiti di una consensus conference (2011) Esporre i pazienti a diverse quantità/dosi di assistenza infermieristica e a diversa qualità (formazione e competenza infermieristica) modifica gli esiti sui pazienti? Studio E.S.A.Med Ricerca multicentrica sugli Esiti Sensibili all Assistenza in Medicina ( )

5 Quali quesiti? Quale modello organizzativo/assistenziale determina migliori esiti su pazienti e personale? Implementazione di un modello organizzativo per Intensità di Cura nella U.O. di Medicina Interna dell Ospedale di Trento S.Chiara (dati )

6 Raccomandazioni consensus: standard minimi di personale di assistenza Minuti totali di assistenza al giorno Skill Mix (infsupp) Minuti/die Infermiere Minuti/die personale di supporto N pazienti per infermiere N pazienti per personale di supporto Standard di riferimento % - 40% ,9 16,4 Limite di sicurezza % - 30% ,3 24

7 Raccomandazioni consensus Si raccomanda,.di sviluppare piani di cure che, pur variando in base ai contesti e ai profili clinici, garantiscano standard assistenziali sicuri ed efficaci per: la mobilizzazione il posizionamento e le cure igieniche dei pazienti allettati il comfort e la prevenzione dei rischi da pressione l idratazione e l alimentazione personalizzata la sorveglianza sistematica dei pazienti la prevenzione del rischio di cadute il monitoraggio pianificato per la prevenzione delle complicanze

8 Raccomandazioni consensus Si raccomanda di adottare modelli organizzativi che: consentano la presa in carico dei pazienti da parte di un infermiere (team nursing, primary nursing) favoriscano l integrazione con il personale di supporto mantenendo responsabilità, supervisione e coordinamento del processo assistenziale consentano di affidare a ciascun infermiere gruppi di pazienti bilanciati per numerosità, complessità clinica ed assistenziale, ma anche per disponibilità di risorse di supporto presenti e competenze disponibili.

9 Raccomandazioni consensus Si raccomanda, infine, di sviluppare ricerca per valutare gli effetti sui pazienti esposti a diverse dotazioni qualiquantitative, ricercando specifici esisti sensibili alle cure infermieristiche e la loro occorrenza Ricerca multicentrica Esiti Sensibili all Assistenza in Medicina STUDIO E.S.A.Med

10 Studio E.S.A.Med Aziende coinvolte Azienda Provinciale Servizi Sanitari di Trento Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona Azienda ULLS 9 Treviso Azienda ULSS 6 Vicenza Azienda ULSS 16 Padova Fondazione Poliambulanza Istituto Ospedaliero di Brescia Istituto Europeo di Oncologia di Milano Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Bologna Azienda Ospedaliero-Universitaria di Udine Azienda per i Servizi Sanitari 2 Isontina Gorizia Azienda per i Servizi Sanitari 4 Medio Friuli Università degli studi di Verona Università degli studi di Udine Università degli studi di Bologna

11 Obiettivi dello studio Obiettivo primario Esplorare se pazienti gestiti in medicine ad elevata quantità assistenziale/die vs medicine con una contenuta quantità di assistenza (minuti/paziente/die) dimostrano un occorrenza diversa negli esiti Obiettivi secondari Descrivere caratteristiche, soddisfazione, intention to leave e composizione dei team assistenziali delle medicine Descrivere profilo pazienti delle medicine Descrivere occorrenza cure infermieristiche perse come percepite da infermieri e da OSS Studio ESAMed

12 Framework dello studio Caratteristiche delle medicine Dose assistenziale/die Skill mix (Inf/OSS) PROCESSO ASSISTENZIALE Caratteristiche dello staff Esiti negativi lesioni da decubito cadute contenzione confusione infezioni (ICPA) Esiti positivi autonomia ADL soddisfazione paziente mortalità durata degenza riammissione a 30 gg.

13 Popolazione campione (N = 1464) Giornate di degenza Età media 74.4 anni Femmine 746 (51%) Stato cognitivo Orientato (%) 1152 (78.7) Disorientato (%) 312 (21.3) Accessi PS ultimi tre mesi Nessuno (%) 903 (61.7) Accessi PS 1 (%) 561 (38.3) Comorbidità da 3 a 5 (%) 538 (36.7) più di 5 (%) 124 (8.4) Farmaci assunti da 3 a 5 (%) 447 (30.5) più di 5 (%) 666 (45.5) Stile comportamentale agitato-confuso-vagabon (%) 219 (15.1)

14 Popolazione campione (N = 1464) Degenza media 10 giorni (7-12) Rapporto infermiere/paziente Mattino 8 (5-13) Pomeriggio 11 (8-15) Notte 18 ( ) Organizzazione in team e alcune presentano figure i case manager

15 Dose assistenziale giornaliera media per paziente minuti OSS minuti infermiere livello soglia 200 minuti assistenziali livello soglia 220 minuti assistenziali

16 Alcuni risultati Il 53.7% dei pazienti non ha avuto alcun evento avverso durante la degenza in ospedale Circa il 6% dei pazienti ha avuto 5 o più eventi avversi Si è rilevata una differenza statisticamente significativa fra dose assistenziale totale (200 min) e numero medio di eventi avversi sviluppati per paziente Si è rilevata una differenza statisticamente significativa fra dose media assistenziale infermiere (130 min) e numero medio di eventi avversi sviluppati per paziente

17 Non solo minuti Gli infermieri si stanno progressivamente allontanando dal letto del paziente Insitute for Healthcare Improvement (IHI) afferma che gli infermieri trascorrono meno della metà delle loro ore di lavoro in cure dirette sul paziente (Brackett et al. 2013) Si rischia di perdere la funzione di sorveglianza Rivedere i modelli assistenziali e di organizzazione dell assistenza affinché vi sia maggior coincidenza fra complessità del paziente e intensità della risposta I pazienti più complessi devono ricevere la risposta di cura più competente e più intensiva (tempo)

18 Il modello organizzativo per intensità di cura in APSS nasce in risposta a: 1. Dati epidemiologici: 65% dei ricoveri urgenti da PS gravano sull area Medicina Interna/Geriatria; paziente internistico è polipatologico, fragile, complesso presenta spesso instabilità clinica all ingresso o alto rischio di aggravamento 2. Necessità di migliorare la qualità e la tempestività delle cure al paziente acuto e instabile (33-35% dei decessi avviene nelle prime 72 ore di ricovero) N decessi Necessità di ridistribuire le risorse, in particolare evitando nell assistenza l effetto tetto e pavimento Dati APSS anni Giornate degenza

19 Differenzazione dei setting assistenziali con presenza di aree ad alta intensità di cura e aree dedicate a pazienti post-critici con adeguata disponibilità di risorse e ridistribuzione del personale Utilizzo di Early Warning Score come segni di alert precoce di instabilità clinica o aggravamento

20 La ricerca clinica nella UO di Medicina Interna di Trento Esiti sulla sicurezza e qualità delle cure: Validazione del NEWS e del modello IC

21 NEWS Scopo dello studio: Validare il NEWS (National Early Warning Score) nel reparto di Medicina Interna dell Ospedale S. Chiara di Trento verificando : 1. la sua utilità come strumento di stratificazione dell instabilità clinica, al fine di prevenire e trattare tempestivamente i possibili aggravamenti (alert) 2. la sua utilità nell allocazione del paziente nel setting più adeguato (triage)

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23 Disegno dello studio Sono stati analizzati tutti i ricoveri presso l UO di Medicina Interna dell Ospedale S. Chiara di Trento avvenuti consecutivamente dal 13 luglio 2013, complessivamente 3134 pazienti Tutti i soggetti sono stati valutati al momento dell arrivo in reparto con il NEWS e conseguentemente allocati nell area di degenza ritenuta più opportuna (AI, MI) Valutazione outcome (mortalità intraospedaliera totale e precoce, trasferimenti urgenti per aggravamento, esiti combianti)

24 Decessi NEWS Decessi Decessi <72 h Totale (2%) 5 (0,2%) (8,4%) 14 (3,1%) (19,8%) 45 (8,8%) 509 Totale 183 (5,8%) 64 (2%) 3134

25 Trasferimenti per aggravamento NEWS Trasferimenti Totale (0,7%) (1,3%) (7,3%) 509 Totale

26 NEWS score 5-6 Outcome Odds Ratio 95% CI p-value Decessi < 72 ore 13,86 4,97 38,68 p < 0,001 Decessi totali 4,44 2,84 6,94 p < 0,001 Trasferimenti 1,94 0,75 5,02 n.s. Combinato 1 4,98 2,66 9,34 p < 0,001 Combinato 2 3,86 2,58 5,79 p < 0,001

27 0,001 NEWS score 7 Outcome Odds Ratio 95% CI p-value Decessi < 72 ore 41,96 16,57 106,28 p < 0,001 Decessi totali 11,95 8,26 17,29 p < 0,001 Trasferimenti 11,25 6,13 20,67 p < 0,001 Combinato 1 20,62 12,51 33,99 p < 0,001 Combinato 2 13,29 9,61 18,38 p <

28 Our study confirmed the validity of NEWS as simple and low cost and convenient tool to enable the stratification of patients at risk of clinical deterioration in Internal Medicine wards and showed it reliability when is calculated only once at ward admission for triage purposes. The NEWS was a strong predictor of clinical outcomes, including in-hospital mortality and urgent transfers to a higher level of care.

29 Confronto modelli Scopo dello studio: verificare se vi sono differenze in termini di outcome per il paziente se nella degenza di Medicina Interna viene applicato il modello per intensità di cura (IC), rispetto al modello standard o tradizionale (SC). Sono stati confrontati i dati relativi all anno 2013 (modello SC) con quelli degli anni (modello IC)

30 Trasferimenti per aggravamento Esito SC (2013) IC (2014) IC (2015) IC (2016) Dimessi Trasferimenti 70 (5,0%) 28 (1,9%) 28 (1,7%) 30 (2.0%) Totale Pearson chi 2 p < 0,0001 5,0 1,9 1,7 2,

31 Mortalità intraospedaliera Esito SC (2013) IC (2014) IC (2015) IC (2016) Deceduti 100 (7,2%) 111 (7,7%) 109 (6,8%) 91 (6.1%) Deceduti <72 h 47 (3,4%) 40 (2,8%) 31 (1,9%) 30 (2.0%) Totale Pearson chi 2 p = 0, ,2 7,7 6 6,7 6, Mortalità Pearson chi 2 p = 0,035 3,4 2,7 1,9 2, Mortalità < 72 h

32 Trasferimenti dall UTI per step-down 5% 4% 3% 2,4% 2% 1% 4,3% 4,0% 4,1% 0%

33 Conclusioni e criticità Il modello organizzativo IC e l utilizzo del NEWS come indice di rischio clinico hanno permesso di migliorare la gestione del paziente internistico acuto, in particolare riducendo significativamente i decessi < 72 ore e il numero di aggravamenti clinici Il modello per funzionare necessita di fluidità (trasferimenti tra le aree) Crescita delle competenze di tutta l equipe, con incremento di skills che erano prerogativa dei soli reparti intensivi (gestione NIV, monitor, farmaci inotropi/vasopressori, ecografia bedside e accessi vascolari eco-guidati periferici e centrali)

34 Prospettive future I livello: il paziente acuto: Ampliare il modello alle altre UO della Provincia (modello Hub and Spoke) II livello: la fase post-acuta Implementare i setting di cura per i pazienti nella fase sub-acuta, in particolare con lo sviluppo di strutture adibite alle cure intermedie

35 Grazie a Al direttore della U.O. di Medicina Interna Dott. W. Spagnolli a tutto il personale per l impegno quotidiano all Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento