DICHIARAZIONE EX ART. 46 E 47 DPR 445/2000

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1 Dichiarazione 4.1 DICHIARAZIONE EX ART. 46 E 47 DPR 445/2000 OGGETTO: Servizio di accertamento ed ispezione degli impianti termici ubicati nel Comuni della Provincia di Varese con meno di abitanti CIG Il sottoscritto nato a il nella qualità di dell Impresa con sede operativa in Tel. Fax P.I. C.F. consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso d affermazioni mendaci DICHIARA a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all art. 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n.267, o di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che nei propri confronti non e' pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 L. 1423/1956, o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 L. 575/1965; c) che nei propri confronti non e' stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e che non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; oppure sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passata in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, con indicazione delle eventuali condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione, come da documentazione allegata: d) che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 L.55/1990; e) che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; f) che, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara, o che non ha commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;

2 Dichiarazione 4.1 g) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato di appartenenza; h) che nei propri confronti, ai sensi dell art.38 comma 1-ter D.Lgs. 163/2006, non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10 D.Lgs. 163/2006, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; i) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza; j) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di aver ottemperato alla stessa; oppure (cancellare la voce che non interessa) di non avere obblighi relativamente alle norme citate; k) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, c. 2, lett. c), D.Lgs 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art.14 del D.Lgs. 81/2008; l) che ai sensi dell art. 38, comma 1 lett. m-ter) del D.Lgs 163/2006 (barrare la voce che interessa): non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt.317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L , n.152, convertito, con modificazioni, dalla legge , n.203. è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L , n,152, convertito, con modificazioni, dalla legge , n. 203 e ha denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall art. 4, primo comma, della L , n.689. m) (barrare la voce che interessa) di non trovarsi in situazione di controllo di cui all art C.C. rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente; oppure di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente, oppure di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; n) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel Capitolato Speciale descrittivo e prestazionale; o) di aver tenuto conto, nella formulazione della propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazioni di prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione del servizio rinunciando sin da ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; p) di presentarsi alla stipulazione del contratto entro il termine stabilito dalla Provincia e di eseguire, a partire dalla data fissata nel Capitolato Speciale descrittivo e prestazionale, il servizio di cui trattasi, alle condizioni e prezzi dei citati atti; q) di essere in possesso dei requisiti di idoneità tecnico/professionale di cui all art.26 D.Lgs 81/2008; r) a) che l impresa è iscritta presso gli enti assicurativi, come da allegato A); b) che il tipo di ditta è il seguente: (barrare la voce che interessa) datori di lavoro (soggetti che hanno alle dipendenze lavoratori subordinati e possono occupare anche lavoratori con rapporti di Co.Co.Co. senza vincolo di subordinazione); lavoratori autonomi (soggetti iscritti alla gestione artigiani e commercianti);

3 Dichiarazione 4.1 gestione separata committenti/associanti (soggetti che occupano lavoratori con rapporti di Co.Co.Co. senza vincolo di subordinazione); gestione separate titolari di reddito di lavoro autonomo di arte e professione (liberi professionisti); c) per i datori di lavoro, che il CCNL applicato è: (barrare la voce che interessa); Edilizia Edile con solo impiegati e tecnici Altro (come da allegato B) c) che la dimensione aziendale è: (barrare la fascia di interesse); da 1 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre 100 di cui dipendenti ; s) di essere iscritta alla C.C.I.A.A. di P.I. C.F. oggetto sociale (con riferimento all appalto) t) di disporre del personale addetto al servizio così come indicato all art.6 del Capitolato speciale descrittivo prestazione oppure (barrare la voce che interessa) di impegnarsi a dotarsene entro la data di consegna del servizio; u) di far parte della categoria dei grandi contribuenti di cui al D.L. 185/2008 e s.m.: (barrare la voce che interessa) SI NO v) che i nominativi, date di nascita, residenza, degli eventuali titolari, soci di snc, soci accomandatari, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza, socio unico persona fisica, socio di maggioranza (in caso di società con meno di quattro soci) e dei soggetti cessati dalla carica sono i seguenti: Cognome e Nome Carica - Qualifica ricoperta Data e luogo di nascita Residenza Cognome e Nome Carica - Qualifica ricoperta Data e luogo di nascita Residenza Cognome e Nome Carica - Qualifica ricoperta Data e luogo di nascita Residenza Cognome e Nome Carica - Qualifica ricoperta Data e luogo di nascita Residenza

4 Dichiarazione 4.1 Cognome e Nome Carica - Qualifica ricoperta Data e luogo di nascita Residenza Cognome e Nome Carica - Qualifica ricoperta Data e luogo di nascita Residenza Cognome e Nome Carica - Qualifica ricoperta Data e luogo di nascita Residenza w) che l indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) a cui inoltrare le comunicazioni inerenti l appalto ed in particolare quelle di cui all art. 79 D.lgs 163/2006 è il seguente: (barrare la voce che interessa) oppure, in caso di mancato funzionamento della PEC, di autorizzare la Stazione Appaltante all invio delle suddette comunicazioni a mezzo fax al seguente numero: Dichiara di essere pienamente consapevole che il successivo accertamento della non veridicità delle dichiarazioni rese in sede di gara e della sussistenza nei riguardi del soggetto partecipante di cause ostative di cui alla legge antimafia, comporterà la revoca dell aggiudicazione provvisoria e, se il caso, di quella definitiva eventualmente disposte a favore del soggetto partecipante, e che l eventuale accertamento di grave mendacità delle dichiarazioni circa i requisiti soggettivi del soggetto partecipante, comporterà altresì l automatica denuncia alle autorità competenti e delle applicazioni delle sanzioni penali previste dall art.76 DPR 445/2000. Data TIMBRO E FIRMA Ai sensi dell art.38 D.P.R.445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento d identità del dichiarante, all ufficio competente a mezzo posta, unitamente alla restante documentazione di gara.

5 Dichiarazione 4.1 Allegato a) CASSA EDILE INDIRIZZO SEDE COMPETENTE CODICE IMPRESA I.N.A.I.L. INDIRIZZO SEDE COMPETENTE CODICE DITTA I.N.P.S. DATORI DI LAVORO INDIRIZZO SEDE COMPETENTE N. MATRICOLA LAVORATORI AUTONOMI INDIRIZZO SEDE COMPETENTE N. DI POSIZIONE CONTRIBUTIVA GESTIONE SEPARATA Committenti / Associanti C.F. committente/associante CAP sede legale posizione assicurativa GESTIONE SEPARATA Titolare di reddito di lavoro autonomo di arte e professione C.F. CAP residenza anagrafica del libero professionista N.B.: con riferimento all INPS barrare e compilare la voce che interessa N. addetti al servizio DATA TIMBRO E FIRMA

6 Dichiarazione 4.1 allegato b) Barrare la voce che interessa Abbigliamento Acquedotti Aerofotogrammetria Agenzie aeree, di assicurazioni, ippiche e marittime Agricoltura per conto terzi Alimentari Agricoltura con obbligo iscrizione Inail Assicurazioni Allevatori e consorzi zootecnici Autostrade Autorimesse e noleggio Barbieri e parrucchieri Budella e trippa Boschi e Foreste Bottoni Calzature Case di Cura Carta Ceramica e abrasivi Cemento Cinematografi e cinematografia Chimica Concerie Commercio Credito Consorzi agrari e di bonifica Discografici Dirigenti Emittenti radio televisive Elaborazione dati Enti di previdenza privatizzati Energia, energia elettrica Fotoincisori Ferrovie dello Stato Formazione professionale Gas e gas liquefatto Fotolaboratori Giornali quotidiani Giocattoli Gomma e materie plastiche Giornalisti Interinali Grafica e grafica editoriale Istituti socio assistenziali Istituti consorzi vigilanza privata Lapidei Lampade e cinescopi Lavanderie Laterizi Magazzini generali Legno ed arredamento Maglierie Marittimi Metalmeccanica Miniere Nettezza urbana igiene ambientale servizi di pulizia Odontotecnici Ombrelli Oreficeria Organismi esteri Ortofrutticoli ed agrumari Palestre ed impianti sportivi Panificazioni Pelli e cuoio Pesca marittima Petrolio Piloti collaudatori tecnici di volo collaudatori Pompe funebri Porti Proprietari di fabbricati Recapito Retifici Sacristi Scuderie ippodromi Scuole laiche, scuole materne, scuole religiose Servizi in appalto ferrovie dello stato Servizi in appalto ferrovie secondarie Servizi postali in appalto Servizi in appalto della Amministrazione Monopoli Servizi in appalto per conto della Amministrazione della Difesa Servizi sanitari Soccorso stradale Spedizione e trasporto merci Studi Professionali Tabacco Teatri e trattenimento Telecomunicazioni Terme Tessili Trasporti Tributario Turismo Vetro Viaggiatori e piazzisti Videofonografia Enti Pubblici Data Timbro e Firma

7 Dichiarazione 4.2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI EX ART.46 e 47 DPR 445/2000 OGGETTO: Servizio di accertamento ed ispezione degli impianti termici ubicati nel Comuni della Provincia di Varese con meno di abitanti CIG Il sottoscritto nato a il nella qualità di: (barrare la voce che interessa) q q q q q q q Direttore tecnico Titolare (in caso di impresa individuale) Socio accomandatario (in caso di Sas) Socio (in caso di Snc) Amministratore munito di rappresentanza Socio di maggioranza (in caso di società con meno di quattro soci) Socio unico persona fisica dell impresa: Tel. Fax P.I. C.F. consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci DICHIARA che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 L. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 L.575/1965; che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e che non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; oppure sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passata in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabile, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, con indicazione delle eventuali condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione, come da documentazione allegata:

8 Dichiarazione 4.2 che ai sensi dell art. 38, comma 1 lett. m-ter) del D.Lgs 163/2006: non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt.317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L , n.152, convertito, con modificazioni, dalla legge , n.203. è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del D.L , n,152, convertito, con modificazioni, dalla legge , n. 203 e ha denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall art. 4, primo comma, della L , n.689. Dichiara di essere pienamente consapevole che il successivo accertamento della non veridicità delle dichiarazioni rese in sede di gara e della sussistenza nei riguardi del soggetto partecipante di cause ostative di cui alla legge antimafia, comporterà la revoca dell aggiudicazione provvisoria e, se il caso, di quella definitiva eventualmente disposte a favore del soggetto partecipante, e che l eventuale accertamento di grave mendacità delle dichiarazioni circa i requisiti soggettivi del soggetto partecipante, comporterà altresì l automatica denuncia alle autorità competenti e delle applicazioni delle sanzioni penali previste dall art.76 DPR 445/2000. Data TIMBRO E FIRMA Ai sensi dell art.38 D.P.R.445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento d identità del dichiarante, all ufficio competente a mezzo posta, unitamente alla restante documentazione di gara.

9 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI EX ART. 47 DPR 445/2000 Dichiarazione 4.3 OGGETTO: Servizio di accertamento ed ispezione degli impianti termici ubicati nel Comuni della Provincia di Varese con meno di abitanti CIG Il sottoscritto nato a il nella qualità di legale rappresentante dell impresa: con sede legale in C.F. consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci (barrare la voce che interessa) DICHIARA che nell ultimo anno, antecedente la pubblicazione del bando di gara, non vi sono soggetti cessati dalla carica di legale rappresentante o direttore tecnico; oppure che nei confronti del Sig. nato a il cessato in data dalla carica di: (barrare la voce che interessa) Direttore tecnico Titolare (in caso di impresa individuale) Socio accomandatario (in caso di Sas) Socio (in caso di Snc) Legale rappresentante Amministratore munito di rappresentanza Socio unico persona fisica Socio di maggioranza (in caso di società can meno di quattro soci) non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, ai sensi dell art. 38, c. 1, lett. c) D. Lgs. 163/2006; oppure sono state pronunciate le seguenti sentenze: e che l impresa partecipante ha adottato atti di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, coma da documentazione allegata.

10 Dichiarazione 4.3 Dichiara di essere pienamente consapevole che il successivo accertamento della non veridicità delle dichiarazioni rese in sede di gara e della sussistenza nei riguardi del soggetto partecipante di cause ostative di cui alla legge antimafia, comporterà la revoca dell aggiudicazione provvisoria e, se il caso, di quella definitiva eventualmente disposte a favore del soggetto partecipante, e che l eventuale accertamento di grave mendacità delle dichiarazioni circa i requisiti soggettivi del soggetto partecipante, comporterà altresì l automatica denuncia alle autorità competenti e delle applicazioni delle sanzioni penali previste dall art.76 DPR 445/2000. Data TIMBRO E FIRMA Ai sensi dell art.38 D.P.R.445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento d identità del dichiarante, all ufficio competente a mezzo posta, unitamente alla restante documentazione di gara.

11 Dichiarazione 4.4 DICHIARAZIONE EX ART. 46 E 47 DPR 445/2000 OGGETTO: Servizio di accertamento ed ispezione degli impianti termici ubicati nel Comuni della Provincia di Varese con meno di abitanti - CIG Il sottoscritto nato a il nella qualità di dell Impresa con sede operativa in Tel. Fax P.I. C.F. consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso d affermazioni mendaci DICHIARA a) di aver svolto nell ultimo triennio (2010/2011/2012) almeno 3 servizi attinenti l oggetto di gara in Enti Territoriali (Provincia, Comune o Unione di Comuni), di cui almeno uno in ambito Provincia, come da allegato c); b) di avere un fatturato globale d impresa da cui risulta di aver effettuato negli ultimi tre esercizi (2010/2011/2012) servizi attinenti l oggetto dell appalto almeno pari a ,00 IVA esclusa, ovvero un fatturato riproporzionato al più breve periodo dall avvio dell attività per le imprese di nuova costituzione, come da allegato c). Dichiara di essere pienamente consapevole che il successivo accertamento della non veridicità delle dichiarazioni rese in sede di gara e della sussistenza nei riguardi del soggetto partecipante di cause ostative di cui alla legge antimafia, comporterà la revoca dell aggiudicazione provvisoria e, se il caso, di quella definitiva eventualmente disposte a favore del soggetto partecipante, e che l eventuale accertamento di grave mendacità delle dichiarazioni circa i requisiti soggettivi del soggetto partecipante, comporterà altresì l automatica denuncia alle autorità competenti e delle applicazioni delle sanzioni penali previste dall art.76 DPR 445/2000. Data TIMBRO E FIRMA Ai sensi dell art.38 D.P.R.445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento d identità del dichiarante, all ufficio competente a mezzo posta, unitamente alla restante documentazione di gara.

12 Dichiarazione 4.4 Allegato c) SERVIZI TRIENNIO 2010/2012 Nr. Anno Descrizione Committente (n.b. almeno una Provincia) FATTURATO TRIENNIO 2010/2012 Nr. Anno Descrizione Committente Importo (IVA esclusa) TOTALE (IVA ESCLUSA) Data Timbro e Firma

13 Dichiarazione 4.6 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA EX ART.47 DPR 445/2000 Associazioni, Consorzi ordinari di concorrenti, GEIE già costituiti OGGETTO: Servizio di accertamento ed ispezione degli impianti termici ubicati nel Comuni della Provincia di Varese con meno di abitanti CIG Il sottoscritto nato a il nella qualità di dell Impresa Tel. Fax P.I. C.F. Impresa Capogruppo di A.T.I. Consorzio ordinario di concorrenti Altro (specificare ) e Il sottoscritto nato a il nella qualità di dell Impresa Tel. Fax P.I. C.F. Impresa Mandante di A.T.I. Impresa consorziata del consorzio partecipante alla gara Altro (specificare ) e Il sottoscritto nato a il nella qualità di dell Impresa Tel. Fax P.I. C.F.

14 Dichiarazione 4.6 Impresa Mandante di A.T.I. Impresa consorziata del consorzio partecipante alla gara Altro (specificare ) e Il sottoscritto nato a il nella qualità di dell Impresa Tel. Fax P.I. C.F. Impresa Mandante di A.T.I. Impresa consorziata del consorzio partecipante alla gara Altro (specificare ) e Il sottoscritto nato a il nella qualità di dell Impresa Tel. Fax P.I. C.F. Impresa Mandante di A.T.I. Impresa consorziata del consorzio partecipante alla gara Altro (specificare ) DICHIARANO che nessun soggetto partecipa alla gara in altra forma, neppure individuale;

15 Dichiarazione 4.6 di impegnarsi a non modificare successivamente la composizione del raggruppamento temporaneo o del consorzio ordinario di concorrenti o del GEIE e di impegnarsi a rispettare tutte le norme vigenti in materia; di partecipare alla gara in oggetto come segue: Impresa Quota di esecuzione del servizio % DATA TIMBRO E FIRMA Capogruppo/Consorzio Imprese mandanti/consorziate Ai sensi dell art.38 D.P.R.445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dagli interessati inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento d identità dei dichiaranti, all ufficio competente a mezzo posta, unitamente alla documentazione di gara.

16 Dichiarazione 4.7 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA EX ART.47 DPR 445/2000 Associazioni, Consorzi ordinari di concorrenti, GEIE non ancora costituiti OGGETTO: Servizio di accertamento ed ispezione degli impianti termici ubicati nel Comuni della Provincia di Varese con meno di abitanti CIG Il sottoscritto nato a il nella qualità di dell Impresa Tel. Fax P.I. C.F. Impresa Capogruppo di A.T.I. Consorzio di concorrenti di cui all art. 34 D.Lgs. 163/2006 s.m. Altro (specificare ) e Il sottoscritto nato a il nella qualità di dell Impresa Tel. Fax P.I. C.F. Impresa Mandante di A.T.I. Impresa consorziata per conto della quale il Consorzio partecipa Altro (specificare ) e Il sottoscritto nato a il nella qualità di dell Impresa Tel. Fax P.I. C.F. Impresa Mandante di A.T.I. Impresa consorziata per conto della quale il Consorzio partecipa

17 Dichiarazione 4.7 Altro (specificare ) e Il sottoscritto nato a il nella qualità di dell Impresa Tel. Fax P.I. C.F. Impresa Mandante di A.T.I. Impresa consorziata per conto della quale il Consorzio partecipa Altro (specificare ) e Il sottoscritto nato a il nella qualità di dell Impresa Tel. Fax P.I. C.F. Impresa Mandante di A.T.I. Impresa consorziata per conto della quale il Consorzio partecipa Altro (specificare ) e Il sottoscritto nato a il nella qualità di dell Impresa Tel. Fax P.I. C.F. Impresa Mandante di A.T.I. Impresa consorziata per conto della quale il Consorzio partecipa

18 Dichiarazione 4.7 Altro (specificare ) DICHIARANO Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire all Impresa Capogruppo come sopra indicata mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo. Che la quota di partecipazione ai lavori delle singole imprese costituenti l A.T.I., il Consorzio, il GEIE è la seguente: Impresa Quota di partecipazione al servizio % Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo alle A.T.I. o Consorzi o GEIE. DATA TIMBRO E FIRMA Capogruppo/Consorzio Imprese mandanti/consorziate Ai sensi dell art.38 D.P.R.445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dagli interessati inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento d identità dei dichiaranti, all ufficio competente a mezzo posta, unitamente alla documentazione di gara.

19 Dichiarazione 4.8 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA EX ART.47 DPR 445/2000 OGGETTO: Servizio di accertamento ed ispezione degli impianti termici ubicati nel Comuni della Provincia di Varese con meno di abitanti - CIG Il sottoscritto nato a il nella qualità di dell Impresa Tel. Fax P.I. C.F. Consorzio tra società Cooperative di produzione e lavoro e/o tra imprese artigiane, di cui all art. 34 c.1 lett. b) D.Lgs. 163/2006 e s.m. Consorzio stabile di cui all art. 34 c.1 lett. c) D.Lgs. 163/2006 e s.m. DICHIARA che il Consorzio concorre per le seguenti imprese consorziate: Impresa Partita IVA/Codice Fiscale Sede che per i sopra elencati consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in oggetto in qualsiasi altra forma. DATA TIMBRO E FIRMA Ai sensi dell art.38 D.P.R.445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dagli interessati inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento d identità dei dichiaranti, all ufficio competente a mezzo posta, unitamente alla documentazione di gara.

20 DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO IMPRESA AUSILIARIA OGGETTO: Servizio di accertamento ed ispezione degli impianti termici ubicati nel Comuni della Provincia di Varese con meno di abitanti CIG Il sottoscritto nato a il residente a nella qualità di dell Impresa con sede legale in Tel. Fax P.I. C.F. partecipante quale Impresa Ausiliaria DICHIARA 1) di essere in possesso dei seguenti requisiti tecnici e risorse oggetto dell avvalimento e precisamente: 2) di obbligarsi verso il concorrente e la Provincia di Varese a mettere a disposizione per tutta la durata dell appalto le risorse necessarie, sopra descritte, di cui è carente il concorrente. 3) che l impresa ausiliaria non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata, ai sensi dell art. 34 del D.Lgs 163/2006. DATA TIMBRO E FIRMA Ai sensi dell art.38 D.P.R.445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dagli interessati inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento d identità dei dichiaranti, all ufficio competente a mezzo posta, unitamente alla restante documentazione di gara.

21 DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO IMPRESA CONCORRENTE OGGETTO: Servizio di accertamento ed ispezione degli impianti termici ubicati nel Comuni della Provincia di Varese con meno di abitanti CIG Il sottoscritto nato a il nella qualità di dell Impresa Impresa singola Impresa Capogruppo di A.T.I. non ancora costituita Consorzio di concorrenti di cui all art. 34 c.1 lett. e) D.Lgs. 163/2006 e s.m. Consorzio tra società Cooperative di produzione e lavoro o tra imprese artigiane, di cui all art. 34 c.1 lett. b) D.Lgs. 163/2006 e s.m. Consorzio stabile di cui all art. 34 c. 1 lett. c) D.Lgs. 163/2006 e s.m Altro (specificare ) DICHIARA 1. che, per la partecipazione alla gara in oggetto, si avvale dell Impresa P.IVA C.F. relativamente ai seguenti requisiti di partecipazione posseduti dall impresa ausiliaria: 2. di possedere i requisiti generali di cui all art.38 D.lgs 163/2006. DATA TIMBRO E FIRMA Ai sensi dell art.38 D.P.R.445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dagli interessati inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento d identità dei dichiaranti, all ufficio competente a mezzo posta, unitamente alla restante documentazione di gara.

22 DICHIARAZIONE DI SUBAPPALTO EX ART.118 D.LGS. 163/2006 E S.M. OGGETTO: Servizio di accertamento ed ispezione degli impianti termici ubicati nel Comuni della Provincia di Varese con meno di abitanti - CIG Il sottoscritto Legale Rappresentante della Ditta, partecipante alla gara in oggetto DICHIARA che intende subappaltare le seguenti parti di servizio: OPPURE che non intende subappaltare alcuna parte di servizio. Data TIMBRO E FIRMA