2.4.2 La Prevenzione e la Diagnostica Ginecologica Precoce

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MILANO OSPEDALE LUIGI SACCO UNITA OPERATIVA COMPLESSA DI OSTETRICIA E GINECOLOGIA DIPARTIMENTO MATERNO INFANTILE DIRETTORE PROF. IRENE CETIN ANNO ) Premessa: i dati di base 2) La Clinica Ostetrica e Ginecologica. 2.1 Il Pronto Soccorso Ostetrico-Ginecologico 2.2. Ostetricia La Sala parto ed il Post-partum Attività ambulatoriali ostetriche di I livello La Patologia della Gravidanza La Diagnosi Prenatale Precoce 2.3. Le Attività per la Legge 194/ Ginecologia La Ginecologia Chirurgica La Prevenzione e la Diagnostica Ginecologica Precoce 2.5 Il Centro di Riproduzione Assistita 3) La Didattica 4) La Ricerca 5) Conclusioni e prospettive

2 2 1) PREMESSA: i DATI di BASE Nel 2011 sono stati sviluppati obiettivi clinici qualitativi in ambito ostetrico e ginecologico, per la riduzione dell invasività chirurgica e per la prevenzione del rischio in gravidanza ed in sala parto. E stato inoltre dato spazio allo sviluppo di protocolli per l ottimizzazione delle risorse, in particolare attraverso la razionalizzazione delle diverse competenze professionali e ad un miglior utilizzo dei farmaci. Si è promossa l umanizzazione del parto associata al monitoraggio del rischio. Sono state sviluppate collaborazioni con il territorio e con la ASL per favorire il contatto tra mamma e bambino e l allattamento al seno. I volumi di attività complessivi sono stati così ripartiti, in base ai dati ricavati dal Controllo di Gestione: ricoveri ordinari e day hospital con un ricavo di e prestazioni ambulatoriali con un ricavo di Nel complesso la nostra UO ha ricavato (-0,23% rispetto al 2010). Nel 2011, dopo il convegno organizzato alla fine del 2010 al Sacco su Il monitoraggio del rischio in Sala Parto: il Progetto REMINE, è proseguita la collaborazione con la Regione con l organizzazione di Corsi di Formazione Regionale su La gestione del rischio in Sala Parto. Nel 2011 sono state svolte 4 edizioni e sono in programma altre 4 edizioni nel Nel giugno del 2011 grazie alla collaborazione di tutto il personale anche di altre UO, è stato organizzato il Convegno di Chirurgia mini invasiva ginecologica con sessioni di chirurgia in diretta, con notevole partecipazione di personale medico, ostetrico ed infermierico interno ed esterno e con il patrocino della Regione e di diverse Società Scientifiche.. Per lo sviluppo della professionalità di tutto il personale, è proseguita la attività di razionalizzazione assistenziale, scientifica e didattica. In particolare: - è proseguita l attività di discussione e formazione sui protocolli clinici diagnostici e terapeutici e sono stati rivisti diversi percorsi; - si è concluso il Progetto Remine, Progetto della Comunità Europea per il Monitoraggio del Rischio in Sala Parto, di cui è stata partner la Regione Lombardia; L impegno nella divulgazione delle nostre attività e nel contatto con le Associazioni di pazienti è stato in diversi campi e in particolare si ricorda: - il blog di comunicazione tra operatori e pazienti; - il progetto Con-Tatto, con il Consultorio CEMP, con svolgimento di gruppi settimanali per mamme-neonati per favorire il contatto tra mamma e bambino e l allattamento al seno. L attività didattica si è svolta nei Corsi di Laurea di Medicina e Chirurgia e di Biotecnologie Mediche, nei Corsi di Specializzazione in

3 3 Ostetricia e Ginecologia e in Chirurgia Generale e nel Dottorato di Ricerca. Sono state seguite diverse tesi anche di studenti di altre sedi. L attività scientifica, svolta all interno del Dipartimento di Scienze Cliniche è proseguita nel contesto di collaborazioni internazionali e nazionali, con finanziamenti sia da enti pubblici che privati. Il Laboratorio di Ricerca Biomolecolare per lo studio e la cura delle patologie riproduttive, ha proseguito la sua attività nel Centro di Ricerche Fetali Giorgio Pardi.

4 4 2) LA CLINICA OSTETRICA E GINECOLOGICA 2.1 Il PRONTO SOCCORSO Ostetrico-Ginecologico L area dedicata alla Accettazione con funzioni di Pronto Soccorso è ubicata all ingresso del Reparto, in contiguità con l'area dedicata alla Sala Parto ed alla Sala Operatoria. In questo contesto vengono valutate tutte le pazienti che afferiscono per problemi ostetrici, compresi i travagli di parto, e per problemi ginecologici. Inoltre, vengono effettuate consulenze richieste dai medici del Pronto Soccorso Generale. 2.2 OSTETRICIA La Sala Parto ed il Post-Partum Nel 2011 sono nati 1194 neonati da 1175 parti (- 37 rispetto al 2010). I neonati trasferiti sono stati 5 (-8). Il 36,2% (-0,7%) delle partorienti era di origine straniera. 754 parti sono stati vaginali (64,4%, +0,9%), di cui 28 (3.7% sul totale dei parti vaginali) con ventosa ostetrica. 421 parti sono stati cesarei (35,6%; -0,8%). Le principali indicazioni al taglio cesareo elettivo sono state: pregresso TC (41,8%; -1,9%), presentazione anormale (23,3%; +5,6%), desiderio materno certificato (10,8%; -2,2%), HIV positività (9,7%; +2,9%), patologia della gravidanza e indicazioni mediche (8,7%; -2,1%), presentazioni anomale di un gemello in gravidanza gemellare (5,7%; -1,9%), I tagli cesarei urgenti sono stati effettuati per sofferenza fetale (40,3%; -19,3%), mancato impegno della parte presentata (19,4%; +6,8%), distocia cervicale (17,2%; +5,4%), fallimento induzione (16,4%; +0,4%), patologia della gravidanza e indicazioni mediche (5,3%; +5,3%), presentazione anomala (0,7%; +0,7%), richiesta materna in paziente che ha rifiutato la prosecuzione dell induzione (0,7%; +0,7%). E evidente che soltanto alcune di queste indicazioni possono essere ridotte, e che quindi non si può parlare genericamente di riduzione dei cesarei senza tener conto della specifica indicazione. Complessivamente i tagli cesarei sono stati eseguiti in elezione nel 46,7% e in urgenza nel 53,3%. Nel 2011 è stato reso di routine il protocollo per il parto nelle pazienti con precedente taglio cesareo. Su 20 pazienti ammesse al travaglio di prova, 10 (+5) pazienti hanno partorito per via vaginale previo consenso informato. Nel 20,1% (+2,9%) dei parti complessivi si è avuta una induzione del travaglio, esitato in parto vaginale nel 72% dei casi (-4,1 %). I tagli cesarei urgenti nelle pazienti sottoposte ad induzione del travaglio sono stati effettuati per sofferenza fetale (31,8%; -10,6%), fallimento induzione (33,3%; +1,1%),

5 5 distocia cervicale (21,3%; +11,1%), mancato impegno della parte presentata (6,1%; -2,4%), altre indicazioni (7,5; +0,8%). Sono state effettuate 217 analgesie al parto, quindi 28,8% (+4,9%) dei parti vaginali. In 30 (13,8%; +0,2%) pazienti in cui è stata effettuata l analgesia epidurale è stato necessario eseguire un taglio cesareo urgente e in 13 (5,9%; +3,2%)è stata applicata la ventosa ostetrica. La procedura è stata effettuata 24 ore su 24 per 7 giorni alla settimana, senza interruzioni nei giorni festivi e nel periodo estivo. Donazione del sangue cordonale Nel 2011 è proseguita la collaborazione con la Milano Cord Blood Bank della Fondazione IRCCS Policlinico per la raccolta del sangue cordonale. Nel corso dell anno sono state raccolte ed inviate alla banca 40 sacche di sangue Attività ambulatoriali ostetriche di I livello L ambulatorio di OSTETRICIA di I livello svolge attivita di diagnostica, counseling e terapia di base per pazienti gravide italiane e straniere che non necessitano l intermediazione culturale e per straniere con la copresenza della Intermediatrice culturale Cinese, Araba e Latino-americana (con ambulatori multiculturali dedicati). Sono state svolte in totale 1784 visite ostetriche di I livello. L ambulatorio di Ecografia Ostetrica di I livello effettua ecografie del I, II e III trimestre secondo le linee guida SIEOG. Nel 2010 sono state complessivamente effettuate 2187 ecografie ostetriche di I livello. Nell ambulatorio di GRAVIDANZA PRESSO IL TERMINE viene valutato il benessere materno e fetale attraverso la raccolta dell anamnesi, la visita ostetrica e la valutazione di peso e pressione, l esame ecografico per la valutazione della quantità di liquido amniotico e della presentazione fetale e la valutazione della frequenza cardiaca fetale attraverso la cardiotocografia, secondo un protocollo rivisto nel corso del Sono state codificate 281 visite, 268 ecografie e 239 monitoraggi cardiotocografici. Nell ambulatorio di PUERPERIO e POST ABORTO SPONTANEO vengono riviste le pazienti dopo circa 40 giorni dalla conclusione della gravidanza. 338 donne che hanno partorito presso la nostra struttura (29%) hanno partecipato al Corso di Preparazione al Parto. Questo corso, che si è svolto per 8 edizioni nel corso del 2011, consiste in 4 incontri teorici (con il ginecologo, la neonatologa, la psicologa) e 6 incontri teorico-pratici coordinati dalla Capo-ostetrica con la partecipazione delle Ostetriche. Nelle ultime 2 edizioni è stata introdotto un incontro coordinato da una figura medica che affronta le tematiche della sessualità e dell'educazione funzionale del pavimento pelvico. Inoltre, è stata avviata una collaborazione con l'unità di Riabilitazione che diventerà operativa dal prossimo marzo e che prevede la trattazione teorico-pratica di tematiche posturali.

6 La medicina materno-fetale All interno del Reparto di Ostetricia e Ginecologia, 6 letti sono dedicati ai RO di Patologia della Gravidanza. I ricoveri sono stati 400 nel 2011 (+ 49 rispetto al 2010). Le principali indicazioni al ricovero sono state le patologie da insufficienza placentare (preeclampsia, IUGR, oligoidramnios: n=120), le patologie materne (patologie autoimmuni, polmoniti, gravi anemie materne, etc: n=60) e la minaccia di parto prematuro (n=55). Sono state trasferite 5 pazienti per indicazioni urgenti al parto prima di 31 settimane di epoca gestazionale. Nell ultimo anno sono stati iniziati due ambulatori nuovi, per la prevenzione delle patologie della gravidanza. Il primo per la prevezione delle patologie nutrizionali e metaboliche legate al sovrappeso ed all obesità materna ed il secondo per il counselling e il monitoraggio delle gravidanze con patologie che necessitano di terapie psicofarmacologiche. Le prestazione dell ambulatorio di patologia della gravidanza nel 2011 sono state 696. Sono state inoltre eseguite 1457 ecografie ostetriche di II livello (vedi sotto). Sono anche state effettuate 50 consulenze psicologiche grazie alla presenza di una Dottoranda laureata in Psicologia. Inoltre esiste un percorso diagnostico-terapeutico specifico per le gravidanze associate ad infezione materna da HIV. Le prestazioni offerte comprendono: consulenza preconcezionale, visite ed ecografie ostetriche, diagnosi prenatale, contatto con gli infettivologi curanti per la esecuzione di esami e prescrizione terapie, prenotazione di esami preoperatori ed intervento di taglio cesareo, compilazione cartella clinica e consenso informato La diagnosi prenatale precoce e le malformazioni fetali La diagnosi prenatale precoce, per l identificazione di anomalie fetali genotipiche e fenotipiche congenite e acquisite, ha mantenuto un elevato volume di attività, così suddiviso: 1. Sono state effettuate 1457 ecografie ostetriche di II livello, con le seguenti indicazioni: Patologia della crescita fetale, Flussimetria feto-placentare alterata, Pregressa storia ostetrica sfavorevole, Patologie materne preesistenti e complicanti la gravidanza, gravidanze gemellari e presenza di infezioni in gravidanza. Inoltre sono state effettuate 110 ecocardiografie fetali per indicazioni malformative. 2. Sono state eseguite 352 procedure invasive complessive. 222 di queste sono state amniocentesi e 130 villocentesi, con successive consulenze insieme al genetista quando necessario per comunicare la diagnosi e la prognosi fetale e definire il trattamento post-diagnosi. E stata effettuata 1 funicolocentesi per diagnosi di anemia fetale in una gravidanza complicata da idrope fetale.

7 7 1. E' proseguita la attività di screening di anomalie cromosomiche fetali nell ambulatorio dedicato alla valutazione combinata di parametri ecografici e biochimici e sono stati eseguiti 423 bitest. Aree di eccellenza per le patologie materno-fetali La nostra Clinica rappresenta un centro di eccellenza internazionalmente riconosciuto nell ambito materno-fetale, sia per le malattie della gravidanza, che per la diagnosi prenatale delle malattie fetali. Il Centro di Ricerche Fetali Giorgio Pardi dell Università degli Studi di Milano ha sede presso di noi (Direttore Prof Irene Cetin). Questi sono alcuni ambiti specifici: Couselling su fattori di rischio preesistenti e/o insorgenti in gravidanza, diagnosi precoce e profilassi per patologie della gravidanza quali preeclampsia e parto prematuro. Progetto finanziato dal Ministero della Salute e dal MIUR (Coordinatore Prof Irene Cetin) Counselling su nutrizione e ruolo dei micronutrienti nella riproduzione e nella gravidanza, nell ambito del progetto Eurreca, approvato dalla Comunità Europea (Coordinatore Prof Irene Cetin). Particolare attenzione e percorsi individuali per pazienti sovrappeso ed obese o con diabete. Diagnosi prenatale ecografica precoce per l identificazione di anomalie fetali genotipiche e fenotipiche congenite e acquisite, e per lo studio fisiopatologico del feto in gravidanze complicate da patologie. Particolare attenzione all ambito legato agli psicofarmaci. Monitoraggio della gravidanza e assistenza al parto in donne HIV positive (Registro Nazionale ISS) 2.3 LE ATTIVITA' DELLA LEGGE 194/78 Sono state effettuate 440 interruzioni di gravidanza secondo la legge 194/78. Sempre in accordo con la legge 194/78, questa attività è svolta dai medici non obiettori, attualmente 6. Ogni singola prestazione prevede visita ginecologica, ecografia, stesura del certificato di richiesta di interruzione (se non già in possesso della paziente), compilazione della cartella clinica, del consenso informato, prenotazione intervento, invio per esecuzione di esami ematochimici e prenotazione visita anestesiologica. Nel corso del 2011 sono state effettuati 414 IVG entro la 12 settimana, di cui 404 mediante tecnica chirurgica e 10 con tecnica farmacologica (RU 486) entro la 7 settimana. Sono state effettuate 26 AT di cui 16 isterosuzioni tra settimane e 10 induzioni mediche di travaglio abortivo oltre la 16 settimana. Alle pazienti viene offerta la possibilità di eseguire i controlli post-intervento (prenotati al momento della dimissione) con esecuzione di visita ginecologica, ecografia transvaginale e discussione sulla contraccezione più idonea per la paziente.

8 8 2.4 GINECOLOGIA La Ginecologia Chirurgica La Sala Operatoria dell UO di Ostetricia e Ginecologia funziona tutti i giorni con una seduta programmata. Infatti, pur avendo a disposizione 2 sale operatorie, la necessità di mantenere una sala operatoria disponibile per eventuali urgenze ostetriche non consente di effettuare interventi programmati in contemporanea nelle 2 sale. La Sala Operatoria Centrale viene utilizzata per 2 mattine alla settimana per gli interventi ginecologici maggiori. Nella sala operatoria della Ginecologia viene effettuata la restante attività chirurgica dell UO, sia ostetrica che ginecologica, ad eccezione dei pick-up ovocitari e dei transfer che vengono effettuati nella sala operatoria presente nei locali della riproduzione assistita. Particolare attenzione è stata data ai tempi di degenza: le pazienti sottoposte ad interventi ginecologici in ricovero ordinario sono state ricoverate il giorno prima dell intervento avendo eseguito la preparazione all'intervento ambulatorialmente. I tempi di degenza postoperatori sono positivamente condizionati dal largo impiego della via vaginale e laparoscopica, nel pieno rispetto dell agio della paziente e con maggiore gradimento della stessa. Inoltre, da ottobre 2008, le pazienti sottoposte a taglio cesareo vengono ricoverate la mattina stessa dell intervento con riduzione della degenza media da 4 a 3 giorni. Nel corso dell anno 2011 sono stati effettuati complessivamente 1857 interventi ostetrici e ginecologici. Il confronto con l anno precedente vede un aumento diminuzione del numero degli interventi totali di 12 unità. Nel dettaglio, N Delta N con 2010 Tagli cesarei 421 (22,7%) -20-1,2% interventi ginecologici maggiori interventi ginecologici minori 216 (11,6%) +8 +3,6% 1220 (65,7%) ,9% Delta % con 2010

9 9 Gli interventi ginecologici maggiori (N=216), in base all approccio chirurgico, sono così distribuiti: N Delta N con 2010 Via laparotomica 36 (17%) -6-3% Via vaginale 60 (28%) 0-1% Via laparoscopica 120 (55%) % Delta % con Interventi laparoscopici sono stati eseguiti mediante chirurgia robotica. Gli interventi ginecologici minori in Day Surgery sono così distribuiti: Commento: Interventi isteroscopici Interventi per PMA (pick ovocitario, embryotransfert) N Legge Altro (revisioni uterine, conizzazioni, DTC, ecc) 246 Gli interventi ginecologici maggiori sono aumentati di 8 unità (+4%). E stato perseguito l'obiettivo di estendere l'impiego della chirurgia mini-invasiva rappresentata dalla via vaginale e da quella laparoscopica rispetto a quella laparotomica portando ad una ulteriore diminuzione degli interventi laparotomici del 3% rispetto al Attualmente gli interventi per via vaginale o laparoscopica rappresentano l 83% degli interventi ginecologici maggiori (vs 80% del 2010, 74% del 2009 e 67% del 2008). Questo miglioramento qualitativo ha però portato ad un prevedibile allungamento dei tempi chirurgici richiesti per effettuare interventi complessi come isterectomia e miomectomia per via laparoscopica e robotica.

10 L attività ambulatoriale ginecologica a. Attività ambulatoriale di I livello Nell Ambulatorio di Ginecologia sono state effettuate 1126 visite ginecologiche e 1415 tamponi + Pap Test. Questo ambulatorio svolge attivita di diagnostica ginecologica, counseling e terapia di base per tutte le pazienti che vi afferiscono, nonche visite di follow-up a scopo di prevenzione. b. Diagnostica Ginecologica Precoce L'ambulatorio "centro di diagnosi e cura delle patologie del tratto genitale inferiore" ha effettuato nel 2011 un totale di 792 prestazioni. Questa attività ambulatoriale viene svolta secondo le linee guida della Società Italiana di Colposcopia e Patologia cervico vaginale (SICPCV). Vengono anche seguite in un ambulatorio dedicato le pazienti HIV positive. c. Ambulatorio di ecografia ginecologica Sono state effettuate un totale di 1490 ecografie ginecologiche, comprensive di I e II livello. Questo ambulatorio svolge attivita di diagnostica ecografica ginecologica secondo le linee guida SIEOG. La prevenzione ginecologica Particolare attenzione viene prestata ai percorsi diagnostici-terapeutici per la prevenzione delle malattie e dei tumori dell apparato genitale femminile. In particolare attraverso: Centro di Diagnosi Precoce delle patologie cervicali e vulvari da HPV. Questo Centro è parte del Progetto Regionale VALHIDATE (VALutazione e monitoraggio dell Infezione da HPV e delle patologie correlate in Donne ad elevato rischio per il carcinoma della cervice uterina. Centro di riferimento per le ecografie ginecologiche di II livello per la diagnosi della patologia endometriale, ovarica e di endometriosi profonda mediante utilizzo di ecografi tridimensionali, all interno di studi multicentrici europei. d. Attività ambulatoriale di Urodinamica Nel corso del 2011 sono state effettuati 207 visite e 227 prove urodinamiche nell Ambulatorio di Urodinamica rappresentati sia da invii per patologie di natura medica (Vescica iperattiva, urgenza sensitiva,difficoltà di svuotamento vescicale, infezioni urinarie ricorrenti) che per incontinenza urinaria da sforzo e prolasso genitale. Dopo l inquadramento clinico e strumentale, una percentuale elevata di pazienti sono state inviate alla terapia riabilitativa,effettuata in collaborazione con la unità di Recupero e Riabilitazione Funzionale E inoltre stata consolidata la collaborazione con la Chirurgia generale, per l inquadramento diagnostico ed il trattamento riabilitativo delle pazienti con contestuale incontinenza urinaria e fecale.

11 11 e. Ambulatorio di Oncologia Ginecologica In questo Ambulatorio viene effettuata la diagnosi dei tumori dell apparato genitale, vengono avviate le pazienti all intervento chirurgico, eventuale radio e chemioterapia e viene effettuato il follow-up. Nel 2011 sono state effettuate 290 visite e 72 ecografie. f. Ambulatorio di Menopausa e di Ginecologia Endocrinologica In questo Ambulatorio sono state effettuate 221 prestazioni nel corso del Particolare attenzione è stata dedicata alla menopausa che richiede un counselling mirato in base alle caratteristiche della paziente per la prevenzione del rischio oncologico, cardiovascolare, osteoporotico e dismetabolico. Ambulatorio Vaccinazioni HPV E proseguita l attività di vaccinazione HPV, iniziata nel 2010 sono state definite le linee guida a livello regionale, di cui si è fatta promotrice la nostra Clinica in collaborazione con lo IEO e la Regione. E stato quindi approntato il percorso per la vaccinazione delle donne di età tra 14 e 26 anni. Inoltre è iniziato un percorso collaborativo con le altre Aziende Ospedaliere di Milano che hanno realizzato un ambulatorio vaccinale (Azienda Ospedaliera V.Buzzi, Azienda Ospedaliera Macedonio Melloni, Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda, Azienda Ospedaliera San Carlo, Azienda Ospedaliera San Paolo, IEO) al fine di attuare percorsi comuni e una futura raccolta di dati epidemiologici. L ambulatorio Vaccinale è stato aperto alla fine di settembre 2010: da allora sono stati realizzati quattro incontri informativi (con cadenza mensile) che hanno visto la partecipazione di pazienti per seduta e sono state effettuate 70 prime dosi vaccinali.

12 IL CENTRO DI RIPRODUZIONE ASSISTITA Il Centro di Riproduzione Assistita, istituito nel 2000, è strutturato per la diagnosi e la cura dell'infertilità di coppia, con particolare attenzione ai pazienti con patologie infettive. Nel 2008 il Centro ha ricevuto l accreditamento formale come Centro di III livello. Nel 2011 il Centro ha effettuato 198 prelievi di ovociti (pick-up ovocitario) e 164 transfer di embrioni, per un totale di 362 ricoveri in Day Hospital (357 nel 2010). Sono state effettuate 5621 prestazioni ambulatoriali. Presso il Centro viene svolto un completo iter diagnostico (ormonale, ecografico, endoscopico) per entrambi i componenti della coppia e successivamente si effettuano tutte le procedure terapeutiche, incluse le procedure di Procreazione Medico Assistita. Vengono eseguite metodiche di I livello come il monitoraggio ecografico dell'induzione dell'ovulazione con temporizzazione dei rapporti, e di II e III livello, quali l'inseminazione intrauterina (IUI), la fertilizzazione in vitro standard con trasferimento embrionario (FIVET), la fertilizzazione in vitro con microiniezione dello spermatozoo (lcsi), il prelievo chirurgico degli spermatozoi dall'epididimo (MESA) o dal testicolo (TESE) in collaborazione con la Clinica Urologica, e la crioconservazione dei gameti, ai sensi della normativa sull infertilità di coppia (legge 40/2004). L attività clinica nel 2011 è consistita in: Monitoraggio ecografico dell ovulazione 1542 Inseminazioni intrauterine 730 Consulenze 452 Spermiogramma, swim up, Percoll 2693 Transfer di embrioni 164 Prelievo di ovociti 198 Isterosonografia 132 Congelamento di gameti 72 Assistenza riproduttiva a coppie con patologie infettive Il Centro rappresenta il centro di riferimento per le coppie con patologia infettiva, in particolare da HIV: è il primo servizio pubblico in Italia ed ancor oggi uno dei pochi sul territorio nazionale, che ha organizzato il trattamento del liquido seminale nelle coppie con partner maschile sieropositivo. Vengono anche seguite coppie con patologie infettive da HCV.

13 13 3) LA DIDATTICA La nostra U.O. promuove un attività di formazione, sia in ambito nazionale che internazionale. Sono presenti studenti, specializzandi, dottorandi, assegnisti e borsisti con una visione che consente in modo integrato di acquisire il sapere, il saper fare e il saper essere a tutti i livelli della discenza. In particolare, gli specializzandi seguono un percorso teorico-pratico che li porta, al termine della specialità, all apprendimento dei percorsi diagnostico-terapeutici in ambito ostetrico e ginecologico. Il volume dell attività didattica è indicato dagli insegnamenti espletati: Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Corso di Specializzazione in Ginecologia ed Ostetricia Dottorato di Ricerca (Scienze fisiopatologiche, neuropsicobiologiche e assistenziali del ciclo di vita) Laurea triennale in Ostetricia Laurea triennale in Biotecnologie Mediche Laurea specialistica in Scienze infermieristiche ed ostetriche Laurea specialistica in Biotecnologie mediche e medicina molecolare oltre a numerose altre attività in altri Corsi di Laurea e di Specializzazione. Inoltre è stato svolto un programma didattico riconosciuto dalla Direzione Sanitaria con incontri settimanali di reparto con ECM. Sono stati organizzati due convegni nazionali nell Aula Magna del Sacco a cui hanno partecipato ginecologi, ostetriche ed infermieri: - 29 ottobre Corso di aggiornamento: Il monitoraggio del rischio in Sala Parto: il Progetto Remine, patrocinato da Ospedale Sacco, Università di Milano e Regione Lombardia dicembre Convegno su: Nuove raccomandazioni per la diagnosi del Diabete Gestazionale, patrocinato da Ospedale Sacco, Università di Milano e Società Lombarda di Ostetricia e Ginecologia (SLOG).

14 14 4) LA RICERCA Obiettivi e attività di ricerca anno 2011 Nel 2011, la Clinica Ostetrica e Ginecologica ha coordinato e partecipato a numerosi protocolli di studio multicentrici nazionali ed internazionali, tra cui: - Progetto COFINanziato MIUR: Valutazione di potenziali markers clinici e biochimici di parto prematuro: infiammazione, stress ossidativo, microrganismi orali e malattia parodontale. - Progetto Strategico del Ministero della Salute su: Ruolo di nuove molecole infiammatorie nelle patologie della gravidanza e nella salute materno-neonatale - Network Of Excellence approvato dalla Comunità Europea: Harmonising Nutrient recommendations across Europe with Special Focus on Vulnerable Groups and Consumer Understanding (EURRECA) - Progetto PUR dell Università degli Studi di Milano: Correlazione tra genotipo e fenotipo materno e neonatale in gravidanze con decorso fisiologico ed in gravidanze con uso di anticoagulanti: osservazione degli effetti sulla patologia emorragica e trombotica neonatale. - Progetto ReMINE approvato dalla Comunità Europea su: High performances prediction, detection and monitoring platform for patient safety risk management. - Progetto Internazionale Studio IOTA (International Ovarian Tumor Analysis) - Progetto Internazionale Studio IETA (International Endometrial Tumor Analysis) - Progetto Internazionale ESGE-ESHRE ConUtA (Congenital Uterine Anomalies) Study Group. Sono stati inoltre presentati tramite la Direzione Generale dell Ospedale L. Sacco i progetti Sofferenza fetale in travaglio a basso e alto rischio per il bando Ricerca Indipendente Regione Lombardia, in fase di valutazione e Inflammation and ossidative stress in preeclampsia: role of the maternal endothelium and of the placenta potential role in early markers development per il bando Ricerca Finalizzata 2010 del Ministero della Salute anch esso in fase di valutazione. Sono stati ottenuti finanziamenti anche dalle seguenti Fondazioni: - ASM Associazione per lo Studio delle Malformazioni - Fondazione Giorgio Pardi - Fondazione RICERCA DONNA E FETO - NPS Network Persone Sieropositive - COPEV Prevenzione e cura delle Epatiti Virali Pfizer ha contribuito all attivazione di un contratto di ricerca per il reparto di PMA per il 2012.

15 15 Sono in corso collaborazioni con le seguenti Associazioni di Pazienti: - NPS Network Persone Sieropositive - Associazione SOS Infertilità - Associazione ONLUS Sulle ali di un angelo. Centro Universitario di Ricerche Fetali Giorgio Pardi Il Centro di Ricerche Fetali Giorgio Pardi è stato istituito presso il Dipartimento di Scienze Cliniche Luigi Sacco, grazie ad un finanziamento di ASM (Associazione per lo Studio delle Malformazioni). Il Centro è stato registrato sul portale della Regione Lombardia QUESTIO. Il Centro si propone le seguenti finalità: - promuovere e favorire studi sperimentali e clinici sulla fisiologia e patofisiologica fetale e placentare; - promuovere e favorire studi sperimentali e clinici sulle malattie malformative fetali e sulla chirurgia fetale; - favorire e sviluppare contatti di carattere accademico e scientifico con studiosi di ogni Paese e con Istituzioni nazionali ed internazionali aventi analoghi fini, allo scopo di valorizzare l'importanza dell'argomento sia a livello accademico che sociale; - promuovere ed organizzare convegni e seminari nonchè corsi di informazione ed aggiornamento su questi argomenti; - promuovere studi e ricerche sulle metodologie e sulle strumentazioni biomedicali inerenti questi argomenti. Gli interessi scientifici del Centro sono integrati nell attività clinica in modo da perseguire dei risultati che promuovano l eccellenza all interno delle attività assistenziali. Nell ambito del Centro di Ricerche Fetali Giorgio Pardi è attivo il Laboratorio di Ricerca Biomolecolare per lo studio e la cura delle patologie riproduttive, situato nel LITA, a cui collaborano dottori di ricerca ed assegnisti dell Università di Milano. Nel Laboratorio vengono svolte ricerche biomolecolari utilizzando tecnica Real-Time. Nel corso del 2011, grazie ad un finanziamento della Fondazione Giorgio Pardi, sono stati acquistati nuovi strumenti tra cui un incubatore CO2/02 Galaxy, una cabina Ruskinn in-vivo 2, un transilluminatore, un contenitor per l azoto, un microscopio dotato di telecamera, un ph-metro da banco. Newsletter: è stata preparata una newsletter, inviata sia a colleghi nazionali che internazionali, intitolata Re search for life che vi alleghiamo. L attività scientifica dell U.O. è testimoniata dalle pubblicazioni che nel 2011 hanno seguito i seguenti filoni: 1. Nutrizione materna e fetale - Ossigenazione e metabolismo feto placentare. 2. Patologie della gravidanza e alterazioni della crescita fetale 3. Riproduzione nelle coppie con patologia infettiva 4. Tecniche ecografiche per la diagnosi delle patologie endometriali ed ovariche

16 16 Si elencano di seguito le pubblicazioni prodotte nel 2011 su riviste internazionali dotate di impact factor: Nutrizione materna e fetale - Ossigenazione e metabolismo feto placentare Mandò C, Tabano S, Colapietro P, Pileri P, Colleoni F, Avagliano L, Doi P, Bulfamante G, Miozzo M, Cetin I. Transferrin receptor gene and protein expression and localization in human IUGR and normal term placentas Placenta 2011;32:44-50 Ramenghi LA, Martinelli A, De Carli A, Brusati V, Mandia L, Fumagalli M, Triulzi F, Mosca F, Cetin I Cerebral Maturation in IUGR and Appropriate for Gestational Age preterm babies. Reprod Sci 2011;18: Cetin I, Berti C, Mandò C, Parisi F Placental iron transport and maternal absorption Annals of Nutrition and Metabolism 2011;59:55-58 Cetin I, Barberis B, Brusati V, Brighina E, Mandia L, Aruighi A, Radaelli T, Biondetti P, Bresolin N, Pardi G Lactate detection in the brain of growth-restricted fetuses with magnetic resonance spectroscopy Am J Obstet Gynecol 2011;205:350.e1-7 Berti C, Biesalski HK, Gartner R, Lapillonne A, Pietrzik K, Poston L, Redman C, Koletzko B, Cetin I Micronutrients in pregnancy: current knowledge and unresolved questions Clin Nutr 2011; 30: Cetin I, Mandò C, Mazzocco M, Cardellicchio M Placental oxygenation and respiration in preeclampsia. Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women's Cardiovascular Health 2011; 1:241 Patologie della gravidanza e alterazioni della crescita fetale Cetin I, Huppertz B, Burton G, Cuckle H, Gonen R, Lapaire O, Mandia L, Nicolaides K, Redman C, Soothill P, Spencer K, Thilaganathan B, Williams D, Meiri H Pregenesys pre-eclampsia markers consensus meeting: What do we require from markers, risk assessment and model systems to tailor preventive strategies? Placenta 2011;32:S4-S16

17 17 Meiri H, Huppertz B, Cetin I Development of early non-invasive markers and means for the diagnosis and progression monitoring of pre-eclampsia and tailoring putative therapies ( project Pregenesys ) Placenta 2011;32:44-50 Della Bella S, Giannelli S, Cozzi V, Signorelli V, Cappelletti M, Cetin I, Villa ML Incomplete activation of peripheral blood dendriditic cells during healthy human pregnancy Clin Exp Immunol 2011;1:960-2 Villa A, Abati S, Strohmenger L, Cargnel M, Cetin I Self-reported oral hygiene habits and periodontal postpartum women Arch Gynecol Obstet :245-9 symptoms among Facchinetti F, Alberico S, Benedetto C, Cetin I, Cozzolino S, Di Renzo GC, del Giovane C, Ferrari F, Mecacci F, Menato G, Tranquilli AL, Baronciani D, Italian Stillbirth Group A multi center, case-control study on risk factors for antepartum stillbirth J Matern Fetal Neonatal Medicine 2011;24: Riproduzione nelle coppie con patologia infettiva Floridia M, Pinetti C, Ravizza M, Tibaldi C, Sansone M, Fiscon M, Guaraldi G, Guerra B, Alberico S, Spinillo A, Castelli P, Dalzero S, Cavaliere AF, Tamburini E. Italian Group on Surveillance on Antiretroviral Treatment in Pregnancy Rubella susceptibility profile in pregnant women with HIV Clin Infect Dis 2011;52:960-2 Tarq S, Townsend CL, Cortina-Botja M,Doung T, Elford J, Thorne C, Tookey PA, European collaborative study. Use of zidovudine-sparing HAART in pregnant HIV-infected women in Europe: J Acquir Immune Defic Syndrome 2011; 57: Italian HIV guidelines Working group. Italian guidelines for the use of antiretroviral agents and the diagnosticclinical menagment of HIV-1 infected persons. New Microbiol. 2011; 34: European Collaborative Study. Insufficient antiretroviral therapy in pregnancy: missed opportunities for prevention of mother-to child transmission of HIV in Europe. Antivir Ther 2011; 16:

18 18 Tecniche ecografiche per la diagnosi delle patologie endometriali ed ovariche Guerriero S, Testa AC, Timmerman D, Van Holsbeke C, Ajossa S, Fischerova D, Franchi D, Leone FPG, Domali E, Alcazar JL, Parodo G, Mascilini F, Virgilio B, Demidov VN, Lipatenkova J, Valentin L. Imaging of gynecological disease (6): clinical and ultrasound characteristics of ovarian dysgerminoma. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;37: Van Den Bosch T, Van Schoubroeck D, Luts J, Bignardi T, Condous G, Epstein E, Leone FPG, Testa AC, Valentin L, Van Huffel S, Bourne T, Timmerman D. Effect of gel-instillation sonography on Doppler ultrasound findings in endometrial polyps. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:355-9 Valentin L, Ameye L, Savelli L, Fruscio R, Leone FPG, Czekierdowski A, Lissoni AA, Fischerova D, Guerriero S, Van Holsbeke C, Van Huffel S, Timmerman D. Adnexal masses difficult to classify as benign or malignant using subjective assessment of gray-scale and Doppler ultrasound findings: logistic regression models do not help. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38: Lavori pubblicati o in press nel 2012 Angela B, Reina JJ, Ottria R, Sutkeviciute I, Antonazzo P, Sanchez-navarro M, Chabrol E, Biasin Ma, Trabattoni D, Cetin I, Rojo J, Fieschi F, Bernardi A, Clerici M A glycomimetic compound inhibits DC-SIGN-mediated HIV infection in cellular and cervical explant models AIDS 2012; 26: Martinelli I, Ruggenenti P, Cetin I, Pardi G, Perna A, Vergani P, Acaia B, Facchinetti F, La Sala GB, Bozzo M, Rampello S, Marozio L, Diadei O, Gherardi G, Carminati S, Remuzzi G, Mannucci PM Heparin in pregnant women with previous placenta-mediated pregnancy complications: a prospective, randomized, multi center, controlled clinical trial Blood accepted 2012 epub ahead of print 5 april 2012 Leone FPG Should the myometrial free margin still be considered a limiting factor for hysteroscopic resection of submucous fibroids? A possible answer to an old question. Fertil Steril. 2012;97:e1-2. Leone FPG, Calabrese S, Marciante C, Cetin I, Ferrazzi E.

19 19 Feasibility and long-term efficacy of hysteroscopic myomectomy for myomas with intramural development by the use of non-electrical cold loops. Gynecol Surg, DOI: /s in press Radaelli T, Boito S, Taricco E, Cozzi V, Cetin I Estimation of fetal oxygen uptake in human term pregnancies J Maternal Fetal Neonatal Med 2012;25:174-9 Monari F, Alberico S, Abagliano L, Cetin I, Cozzolino S, Gargano G, Marozio L, Mecacci F, Neri I, Tranquilli F Relation between maternal thrombophilia and stillbirth according to causes/associated conditions of death Early Hum Dev 2012;88:251-4 Cetin I, Pileri P, Villa A, Calabrese S, Ottolenghi L and Abati S Pathogenic mechanisms linking periodontal diseases to adverse pregnancy outcomes. Reproductive Sciences accepted 2011 epub Savasi V, Laoreti A, Elli M, Brambilla T, Federici A, Cetin I First report of reproductive assistance in a woman affected by May-Hegglin anomaly Arch Gynecol Obstet 2012;285: Cetin I, Parisi F, Berti C, Mandò C, Desoye G Placental fatty acid transport in maternal obesity Developmental Origins of Health and Disease accepted 2012 in press Capitoli di libri Cetin I, Taricco E Il benessere fetale (Cetin / Taricco) cap 27 in Giorgio Bolis Manuela di Ginecologia e Ostetricia EdiSES Srl 2011 Cetin I, Pileri P Ipertensione e preeclampsia cap 36 in Giorgio Bolis Manuela di Ginecologia e Ostetricia EdiSES Srl 2011 Antonazzo P, Cetin I Complicanze del parto e del puerperio cap 40 in Giorgio Bolis Manuale di Ginecologia e Ostetricia EdiSES Srl 2011 Cetin I, Mandò C Stable Isotope Methodologies for the Study of Transport and Metabolism In Vivo In: The placenta: from development to disease. Editors: H Kay, DM Nelson, Y Wang. Publisher: Wiley-Blackwell (an imprint of John Wiley & Sons Ltd), 2011

20 20 5) CONCLUSIONI E PROSPETTIVE Nel 2011 si è lavorato bene, per il bene delle nostre pazienti, le quali hanno testimoniato con numerosi messaggi la loro soddisfazione. L attività didattica è proseguita sia su corsi di Laurea che Post-Laurea, e si è ottenuta una significativa produzione scientifica supportata da finanziamenti nazionali ed internazionali. Tutto ciò si è svolto avendo posto al centro della assistenza e della gestione la donna, grazie a dei bravissimi medici, ostetriche, infermiere, biologhe, psicologhe, nutrizionisti ed a tutto il personale. Ed anche grazie alla presenza degli studenti, specializzandi, assegnisti e dottorandi, che sono al tempo stesso motivo e fonte di aggiornamento continuo. Nel 2012 ci aspettano diverse sfide, in primis verrà ristrutturata gran parte del reparto e questo comporterà difficoltà che dovranno essere prevenute con il lavoro e la collaborazione di tutti. Sempre più ci rendiamo conto che il nostro è un lavoro di squadra e la collaborazione di tutte le figure professionali è fondamentale per la buona riuscita dei progetti di miglioramento. E importante nel 2012 continuare a porre un attenzione specifica al miglioramento della qualità, sia per l umanizzazione e la riduzione dell invasività che in ambito preventivo e di monitoraggio del rischio. Obiettivi concreti saranno: a) Il mantenimento del numero dei parti e la riduzione dei tagli cesarei grazie a protocolli ed a percorsi specifici durante il trasferimento delle sale operatorie per la prevenzione del rischio in sala parto; b) La prosecuzione del progetto Ospedale amico del bambino per la promozione dell allattamento al seno; c) il collegamento con il territorio attraverso la creazione di percorsi specifici tra consultori ed ospedale; d) l attività di prevenzione, diagnosi precoce e counselling delle malattie in ambito riproduttivo ed oncologico; e) l ulteriore sviluppo delle eccellenze in ambito di chirurgia ginecologica miniinvasiva f) la valorizzazione delle competenze professionali e la formazione del personale (medico, ostetrico ed infermieristico) con la rotazione su tutti gli ambiti dell UO. L attività didattica e di ricerca svolta sia con personale universitario che ospedaliero proseguirà nell ambito della ricerca traslazionale, promuovendo l integrazione tra studi di base e studi clinici, grazie all integrazione tra Ospedale ed Università. Milano, 4 aprile 2012 Prof. Irene Cetin

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