CONCORSO DI PROGETTAZIONE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Transcript

1 AL COMUNE DI COMO Via Vittorio Emanuele II, n COMO MODELLO A2 CONCORSO DI PROGETTAZIONE RIQUALIFICAZIONE DI PIAZZA GRIMOLDI - VIA PRETORIO - PIAZZA ROMA Il sottoscritto DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Cognome Nome Data e luogo di nascita Domicilio/recapito Telefono - fax C H I E D E di partecipare al concorso di progettazione indicato in oggetto come: libero professionista singolo o associato; società di ingegneria; società di professionisti; consorzio stabile di società di professionisti; consorzio stabile di società di ingegneria; prestatore di servizi di ingegneria ed architettura stabiliti in altri Stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi - art. 90, comma 1, lett. f-bis), d.lgs. 163/2006; raggruppamento temporaneo (costituito o da costituirsi) costituito dai seguenti soggetti: 1) Soggetto capogruppo: 1

2 Nome Cognome.. residente a.. in Via...n. con decorrenza dal 2) professionista laureato abilitato da meno di 5 anni, antecedenti a data di pubblicazione del Bando - all esercizio della professione: Nome Cognome.. 3) altri professionisti Nome Cognome.. 4) altri professionisti Nome Cognome.. I sopracitati concorrenti, con la seguente firma, indicano il richiedente quale capogruppo / legale rappresentante del raggruppamento e si impegnano a conferire mandato collettivo con rappresentanza allo stesso nel caso di affidamento dell incarico: 1) (Firma) 2) (Firma) 2

3 3) (Firma) 4) (Firma) In qualità di (carica sociale ) SE SOCIETA /STUDI ASSOCIATI/CONSORZI della Società con sede legale in Via/Piazza n. Città Prov. Telefono Fax e mail PEC (Posta Elettronica Certificata) Codice fiscale P. IVA Il soggetto capogruppo e i sopracitati concorrenti, con la seguente firma, dichiarano di non trovarsi in una delle cause di esclusione di cui all articolo 38 del D.lgs. 163/2006 1) (Firma) 2) (Firma) 3) (Firma) 4) (Firma) 5) (Firma) Il soggetto capogruppo e i sopracitati concorrenti attestano il possesso dei requisiti di carattere tecnico secondo le seguenti modalità: 3

4 soggetto committente: soggetto committente: soggetto committente: 4

5 soggetto committente: Il soggetto capogruppo e i sopracitati concorrenti, con la seguente firma, rilasciano l autorizzazione ad esporre e/o pubblicare il progetto e a citare i nomi dei progettisti e degli eventuali consulenti e collaboratori: 1) (Firma) 2) (Firma) 3) (Firma) 4) (Firma) 5) (Firma) Il soggetto capogruppo e i sopracitati concorrenti, con la seguente firma, rilasciano l autorizzazione per il trattamento dei dati personali: 1) (Firma) 2) (Firma) 3) (Firma) 4) (Firma) 5) (Firma) I consulenti di cui il sottoscritto partecipante intende avvalersi sono i seguenti: 1) Nome Cognome.. in qualità di Legale Rappresentante dell Impresa/Società.. 2) Nome Cognome.. 5

6 in qualità di Legale Rappresentante dell Impresa/Società.. 3) Nome Cognome.. in qualità di Legale Rappresentante dell Impresa/Società.. INDICA il seguente nominativo e indirizzo a cui il Comune di Como possa inviare le comunicazioni: Nome.. Cognome.... Via. Comune.Provincia.CAP. tel...; fax ; PEC/ . Si inserisce nella Busta L Offerta Economica (ribasso percentuale su Euro ,00) il CD o DVD contenente gli stessi elaborati progettuali inseriti nella Busta 1; il Certificato di Sopralluogo., li. SINGOLO PROFESSIONISTA/LEGALE RAPPRESENTANTE/IL CAPOGRUPPO 6

7 Altri membri del raggruppamento/gruppo: SI ALLEGA DOCUMENTO DI IDENTITÀ DI TUTTI I PROFESSIONISTI 7