Il sottoscritto (cognome e nome) Nato a (città) Prov./Stato. il cittadinanza. Residente nel Comune di Prov. ( ) in. Via/Piazza N. Tel.

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1 AL COMUNE DI VICCHIO Ufficio Casa e Sociale Via Garibaldi Vicchio DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO DI CONCORSO PUBBLICO PER L'ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTI AD INTEGRAZIONE DEI CANONI DI LOCAZIONE ANNO 2018 (ex art. 11 della Legge n. 431 del ) 14 aprile-14 maggio 2018 Approvato con determinazione n. 117/2018 Il sottoscritto (cognome e nome) Nato a (città) Prov./Stato il cittadinanza Residente nel Comune di Prov. ( ) in Via/Piazza N. Tel. cod. fisc. presa visione del bando di concorso 2018, avvalendosi di dichiarazione sostitutiva resa ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR 28/12/2000 n. 445 e consapevole che: 1. ai sensi dell art. 76 DPR n. 445/2000, chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia; 2. ai sensi dell art. 75 del citato decreto, nel caso di dichiarazioni non veritiere, il dichiarante decade dal beneficio ottenuto; 3. ai sensi dell art. 71 del citato decreto, il Comune di Vicchio ha titolo a promuovere ogni accertamento che ritenga necessario, per verificare che la presente dichiarazione corrisponda a verità; CHIEDE l'assegnazione di un contributo ad integrazione del canone di locazione per l anno di essere cittadino italiano; DICHIARA barrare le caselle che interessano e scrivere in stampatello con scrittura chiara di essere cittadino comunitario di nazionalità ; di essere cittadino extracomunitario, di nazionalità, titolare di carta di soggiorno

2 (n. rilasciata il ) o permesso di soggiorno, almeno biennale (n. valido dal al ), che esercita una regolare attività di lavoro subordinato o di lavoro autonomo (indicare datore di lavoro) e residente da almeno 10 anni nel territorio nazionale ovvero da almeno 5 anni nella Regione Toscana, e precisamente: di essere richiedente/titolare di permesso di soggiorno per asilo politico, protezione sussidiaria e motivi umanitari ; di essere conduttore di un alloggio di proprietà privata o pubblica, con esclusione degli alloggi di Edilizia Residenziale Pubblica disciplinati dalla L.R. Toscana n. 96/1996 e degli alloggi inseriti nelle categorie catastali A/1, A/8 e A/9, con contratto di locazione per abitazione principale corrispondente alla residenza anagrafica del richiedente; che il contratto è stato regolarmente registrato in data al numero presso l Agenzia delle Entrate di (indicare i dati di prima registrazione del contratto); di essere in regola per l anno 2018 con la registrazione annuale del contratto, effettuata in data ; che il proprietario ha aderito al regime della cedolare secca; che il sottoscritto e gli altri componenti il proprio nucleo familiare non sono titolari di diritti di proprietà, usufrutto, uso e abitazione su immobili ad uso abitativo ubicati nel territorio italiano o all estero (i cittadini di paesi aderenti all Unione europea - con esclusione dell Italia - e i cittadini extracomunitari dovranno allegare alla domanda la certificazione delle autorità del Paese di origine, del consolato o ambasciata del Paese di origine, in lingua italiana o tradotta in italiano nelle forme di legge, che attesti che tutti i componenti il nucleo familiare non possiedono alloggi nel loro Paese. La certificazione rilasciata dal Paese di origine deve essere presentata, se non allegata alla domanda, entro e non oltre il 31 gennaio 2019, pena l'esclusione dal bando). che il sottoscritto e gli altri componenti il proprio nucleo familiare non sono titolari pro-quota di diritti reali (cioè chi possiede una quota della proprietà di un alloggio) o i titolari di proprietà assegnate in sede di separazione giudiziale che il sottoscritto e gli altri componenti il proprio nucleo familiare sono titolari pro-quota di diritti reali (cioè chi possiede una quota della proprietà di un alloggio) o i titolari di proprietà assegnate in

3 sede di separazione giudiziale ma in possesso dell attestazione di indisponibilità dell alloggio allegata alla domanda (per indisponibilità si intende l impossibilità documentata e oggettiva di abitarvi in quanto assegnato al coniuge in sede di separazione o in quanto vi risiedono stabilmente uno o più parenti, perché l alloggio è in condizioni tali da risultare non abitabile). Per i CITTADINI COMUNITARI E NON COMUNITARI, l attestazione dell indisponibilità dell alloggio deve essere rilasciata dalle autorità del Paese di origine, dal consolato o ambasciata del paese di origine, in lingua italiana o tradotta in italiano nelle forme di legge. La certificazione rilasciata dal Paese di origine deve essere presentata, se non allegata alla domanda, entro e non oltre il 31 gennaio 2019, pena l'esclusione dal bando. Sono esentati dal richiedere al proprio paese di origine la presente certificazione i cittadini di altro stato che hanno permesso di soggiorno per asilo politico, protezione sussidiaria e motivi umanitari. di allegare il certificato di impossidenza così come previsto dall art. 1 c. 3 del bando; di impegnarsi a presentare il certificato di impossidenza di cui all art. 1 c. 3 del Bando entro e non oltre il 31 gennaio 2019, pena l esclusione dal bando; che l alloggio per il quale richiede il contributo è di mq. (come da denuncia TARI); che nel proprio nucleo vi sono numero persone ultra 65enni; che nel proprio nucleo vi sono numero soggetti disabili; che nel proprio nucleo vi sono numero di figli minori; che nel proprio nucleo vi sono numero figli a carico; che è già presente alla data della domanda una situazione di morosità; che è già presente alla data della domanda procedura di sfratto avviata; che la durata complessiva del contratto registrato è di anni: (es. 4+4, ecc..); che la durata del contratto nel 2018 è di mesi ; che il numero dei nuclei residenti nell alloggio è ; che il sottoscritto e gli altri componenti del proprio nucleo familiare non beneficiano per l'anno 2018 di altri contributi, sussidi o altri vantaggi economici comunque denominati, erogati da enti pubblici a titolo di sostegno abitativo; che il valore ISE risultante dall attestazione ISEE in corso di validità è inferiore al limite previsto dal bando per l accesso al contributo ( ,83), essendo pari ad ; di essere inserito in Fascia A in quanto il valore ISE della propria dichiarazione è inferiore all importo di due pensioni minime INPS per l anno 2018 ( ,92); di essere inserito in Fascia B in quanto il valore ISE della propria dichiarazione è compreso fra ,92 (importo due pensioni minime INPS 2018) e ,02 mentre il relativo valore ISEE non è superiore ad ,00 (limite stabilito dalla Regione per l'accesso agli alloggi di ERP); che il valore ISE è pari a zero o inferiore al canone di locazione (compilare obbligatoriamente il riquadro sottostante, facendolo sottoscrivere dalla persona che contribuisce al sostentamento e allegando fotocopia fronte retro della sua carta di identità)

4 RISERVATO A CHI PRESENTA CERTIFICAZIONE ISEE CON VALORE ISE ZERO O INFERIORE ALL AFFITTO il richiedente dichiara di essere in carico ai Servizi sociali professionali e di ricevere/aver ricevuto nell anno contributi per euro ; di non essere in carico ai Servizi sociali professionali e di sostenere se stesso e il proprio nucleo familiare come di seguito specificato: ; Il sottoscritto (cognome e nome) Nato a (città) Prov./Stato il cittadinanza Residente nel Comune di Prov. ( ) in Via/Piazza N. Tel. cod.fisc. presa visione del bando di concorso 2018, avvalendosi di dichiarazione sostitutiva resa ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR 28/12/2000 n. 445 e consapevole che: 1. ai sensi dell art. 76 DPR n. 445/2000, chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia; 2. ai sensi dell art. 75 del citato decreto, nel caso di dichiarazioni non veritiere, il dichiarante decade dal beneficio ottenuto; 3. ai sensi dell art. 71 del citato decreto, il Comune di Vicchio ha titolo a promuovere ogni accertamento che ritenga necessario, per verificare che la presente dichiarazione corrisponda a verità; CHIEDE l'assegnazione di un contributo ad integrazione del canone di locazione per l anno DICHIARA sotto la propria personale responsabilità di sostenere/aver sostenuto economicamente il richiedente, sig./sig.ra nell anno. Data, Firma Allegare fotocopia carta identità di essere stato riconosciuto invalido dalla competente ASL in data, n. verbale (riprodurre copia della certificazione comprovante lo stato di invalidità);

5 che il canone mensile di locazione, al netto degli oneri accessori, ammonta ad.. mensili e annui (deve essere specificato esclusivamente il canone di affitto riportato sul contratto); di aver già presentato copia del contratto di locazione in allegato al Bando Affitti Onerosi anno.. e che non vi sono modifiche; che i componenti il proprio nucleo familiare sono risultanti dall allegata attestazione ISEE che i componenti del proprio nucleo familiare sono i seguenti (così come da D.P.C.M. n. 159/2013) : N. COGNOME E NOME Relazione parentecomune DI NASCITA DATA DI NASCITA di essere stato informato che l elenco degli aventi diritto sarà inviato alla Guardia di Finanza competente; di essere stato informato che non verrà data nessuna comunicazione personale in merito all eventuale ammissione nella graduatoria provvisoria e definitiva; di essere stato informato che entro il dovranno essere consegnate, senza nessuna ulteriore richiesta da parte del Comune, le ricevute di pagamento del canone 2018, unitamente al modulo di consegna delle stesse, pena la non erogazione del contributo; di essere stato informato che in caso di variazioni dei dati dichiarati nella presente domanda, dovrò darne comunicazione al Comune in forma scritta; di essere stato informato che il Comune procederà a controlli a campione nella misura di almeno il 10% degli aventi diritto. Le istanza da sottoporre a controllo saranno individuate con sorteggio pubblico informatico e casuale (generatore informatico numeri casuali). Data e luogo del sorteggio saranno resi pubblici sul sito istituzionale del Comune: In caso di false dichiarazioni il Comune procederà secondo quanto previsto dalla vigente normativa.

6 IL SOTTOSCRITTO ALLEGA OBBLIGATORIAMENTE I SEGUENTI DOCUMENTI: Copia contratto (solo per coloro che presentano domanda per la prima volta o in caso di modificazione del contratto precedentemente presentato o se non in grado di segnalare a quale bando comunale è allegato); Copia registrazione annuale del contratto (anno 2018); Copia cedolare secca (solo se non è già stata presentata negli anni precedenti); Copia di un documento di identità in corso di validità (se la domanda non è sottoscritta davanti al dipendente del Comune); Copia del documento di identità in corso di validità della persona che dichiara di sostenere economicamente il richiedente solo con ISE ZERO e non in carica ai Servizi sociali; Copia del permesso di soggiorno (per i cittadini di paesi extra UE) solo se non depositato presso l Ufficio anagrafe del Comune di Vicchio; Copia del certificato comprovante la condizione di invalidità (eventuale e a fini monitoraggio); Copia dell impossidenza e/o dell indisponibilità per i cittadini stranieri certificazione per l'intero nucleo su non possesso immobili per intero o pro-quota rilasciata secondo quanto previsto dal Bando e dalla normativa vigente dall Autorità competente del Paese di origine, dal Consolato o Ambasciata (art. 1 c. 3 del Bando); Ogni eventuale comunicazione relativa al presente bando deve pervenire al seguente indirizzo (solo se diverso dalla residenza): Informativa ai sensi dell'articolo 13 della D.Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) Il Comune di Vicchio, titolare del trattamento, informa che i dati forniti saranno utilizzati per le finalità per le quali è stata inoltrata la richiesta, e trattati manualmente e/o con l'ausilio di strumenti informatici nel rispetto della massima riservatezza. Sulla base dei dati forniti il Comune di Vicchio determinerà il contributo spettante. Ai sensi dell'articolo 7 (Diritti dell'interessato) può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti, tra cui consultare, modificare e cancellare i suoi dati scrivendo al Comune di Vicchio - Servizio Sviluppo Economico, Cultura e Servizi Sociali - Via Garibaldi Vicchio (FI). Il responsabile del trattamento dei dati è la Dott.ssa Olimpia Pintozzi, Responsabile del Servizio e Responsabile del presente procedimento. Vicchio, il. FIRMA DEL DICHIARANTE La sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza dipendente addetto ovvero l istanza sia inoltrata unitamente a copia fotostatica d documento d identità del sottoscrittore (DPR n. 445/2000). RISERVATO ALL UFFICIO La suddetta dichiarazione è stata sottoscritta in presenza della dipendente incaricata... Vicchio, Timbro dell ufficio e firma del dipendente Comunale