MODULO 1 RICHIESTA DI INVITO

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1 MODULO 1 RICHIESTA DI INVITO AL COMUNE DI RAVENNA Area Infrastrutture Civili Viale E. Berlinguer, 58/ Ravenna OGGETTO: APPALTO DEL SERVIZIO DI INGEGNERIA ED ARCHITETTURA PER LA VERIFICA DEL PROGETTO DEFINITIVO ED ESECUTIVO (OPZIONALE) DELLA CITTÀ DELLE ARTI E DELLO SPORT STRUTTURA POLIVALENTE. Il sottoscritto cod. fiscale nato il a in qualità di dell Operatore con sede in in via n. Cap. P. Iva c.f. tel. N. fax n. CHIEDE di essere invitato alla procedura relativa all affidamento di cui all oggetto, secondo le modalità previste dal Bando di indizione gara pubblicato nel sito del Comune di Ravenna, come (in caso di concorrente singolo) Soggetto accreditato ai sensi della normativa europea UNI CEI EN ISO /IEC Organismi si ispezione di tipo A e di tipo C; Prestatore di servizi di ingegneria e architettura [lettera a) dell art. 46, comma 1, del D.Lgs. 50/16] Società di professionisti [lettera b) dell art. 46, comma 1, del D.Lgs. 50/16] Società di ingegneria [lettera c) dell art. 46, comma 1, del D.Lgs. 50/16] Prestatori di servizi di ingegneria ed architettura stabiliti in altri stati membri [lettera d) dell art. 46, comma 1, del D.Lgs. 50/16] Consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria [lettera f) dell art. 46, comma 1, del D.Lgs. 50/16] (in caso di raggruppamenti temporanei di concorrenti) capogruppo di un costituendo raggruppamento temporaneo di concorrenti di cui sopra costituito dai seguenti operatori: mandante di un costituendo raggruppamento temporaneo di concorrenti di cui sopra pag. 1 di 5

2 DICHIARA - che l operatore economico che si rappresenta ed i soggetti di cui al comma 3 dell art. 80 del D.Lgs. n. 50/16, non incorre / incorrono in nessuno dei motivi di esclusione di cui al citato art. 80 commi 1,2,4 e 5 Dlgs. N. 50/16; - (OVE PERTINENTE) di essere iscritto nel registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Agricoltura, Artigianato di ed attesta i seguenti dati: Denominazione esatta: N. e data iscrizione alla CCIAA:. Forma giuridica: Oggetto sociale:. - di avere complessivamente realizzato negli ultimi cinque anni antecedenti la data di scadenza per la presentazione della presente richiesta di invito, singolarmente nella forma giuridica sopra rappresentata, un fatturato globale per servizi di verifica per un importo complessivo non inferiore a due volte l importo stimato a base di gara del presente appalto per le prestazioni obbligatorie, pari ad ,31 (Punto D.2 del bando di indizione gara); - Di avere svolto negli ultimi 5 anni antecedenti la data di scadenza per la presentazione della presente richiesta di invito, singolarmente nella forma giuridica sopra rappresentata, almeno due appalti di servizi di verifica di progetti o di progettazione relativi a lavori di importo complessivo ciascuno almeno pari a ,38 (Punto D.3 del bando di indizione gara), come segue: SERVIZIO SVOLTO N. 1 Committente Oggetto del servizio svolto CATT. /ID DM. 17/06/16 OPPURE CLASSE/CATT. L. 143/49 Importo complessivo dell opera Periodo di realizzazione del servizio E.12 - E.07 - E.13 - E.16 S.03 - S.05 S.06 1/d I/g IX/b IX/c IA.01 - IA.02 III/a III/b IA.02 III/b IA.04 III/c TOTALE Committente Oggetto del Servizio svolto SERVIZIO SVOLTO N. 2 CATT. /ID DM. 17/06/16 OPPURE CLASSE/CATT. L. 143/49 Importo complessivo dell opera Periodo di realizzazione del servizio E.12 - E.07 - E.13 - E.16 S.03 - S.05 S.06 1/d I/g IX/b IX/c IA.01 - IA.02 III/a III/b IA.02 III/b IA.04 III/c TOTALE

3 (NOTA: In caso di Raggruppamento temporaneo di concorrenti, l operatore componente lo stesso può barrare le tabelle per cui non presenta alcuna referenza, fermo restando che il requisito minimo richiesto deve essere cumulativamente soddisfatto dal Raggruppamento) - di essere in grado di documentare quanto sopra dichiarato. Nel caso in cui l operatore economico, intenda soddisfare la richiesta relativa al possesso dei requisiti di carattere economico, finanziario, tecnico, organizzativo avvalendosi dei requisiti di un altro soggetto, ai sensi dell art. 89 del D.Lgs. 50/16 Avvalimento dovrà segnalarlo in questo punto. (SI RINVIA ALLE DISPOSIZIONI DI CUI ALLA LETTERA E-AVVALIMENTO DEL BANDO) - Ai fini della selezione dei candidati da invitare, ai sensi della lettera G) del Bando di indizione gara, di aver svolto, direttamente con buon esito (come da certificazione rilasciata dalla Committenza) negli ultimi dieci anni i seguenti servizi di verifica di progetti o di progettazione: (indicare un numero massimo di 10 servizi di verifica di progetti e/o di progettazione espletati) pag. 3 di 5

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5 (Nota: i suddetti elenchi potranno essere prodotti anche mediante allegato a parte, contenente le medesime informazioni) di essere in grado di documentare quanto sopra dichiarato e di impegnarsi a produrre tempestivamente idonea documentazione a riprova, su richiesta della Amministrazione; oppure di allegare alla presente idonea documentazione a riprova di quanto sopra dichiarato. - che il n. di fax e/o Pec a cui inviare le comunicazioni inerenti la procedura di gara è il seguente: fax: / Pec: LUOGO E DATA TIMBRO E FIRMA N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. In caso di Raggruppamenti Temporanei di concorrenti il presente modulo deve essere reso da ciascun componente per quanto di competenza e sottoscritto da soggetto avente titolo. pag. 5 di 5