Domanda di concessione contributo

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1 ALLEGATO 1 (carta intestata del soggetto beneficiario) Marca da bollo 16,00 n. ( 1 ) Domanda di concessione contributo Alla Regione Marche Posizione di Funzione Beni e attività culturali Via Gentile da Fabriano Ancona PEC: regione.marche.funzionebac@emarche.it Bando per il sostegno di progetti del territorio per l arte contemporanea. (Legge Regionale n. 4/2010. Deliberazione Amministrativa n. 50/2017. Deliberazione della Giunta Regionale n. 539/2018) Il sottoscritto, nato a il Residente a in via n. Tel/Mob In qualità di: LEGALE RAPPRESENTANTE del soggetto beneficiario sotto indicato: LEGALE RAPPRESENTANTE del soggetto capofila di rete sotto indicato: Denominazione: Natura giuridica: Codice fiscale: Partita IVA: Telefono: Mobile: P.E.C.: In rappresentanza dei soggetti di rete di seguito elencati: Nome Cognome Legale rappresentante Denominazione soggetto (specificare se Associazione ente, fondazione ecc ) I soggetti esentati dall apposizione della Marca da Bollo sulle istanze sono: Amministrazioni dello Stato, Regioni, Province, Comuni, loro Consorzi e Associazioni, Comunità Montane, organizzazioni non lucrative di utilità sociale (ONLUS). In particolare sono esenti: federazioni sportive ed enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI, organizzazioni di volontariato ai sensi della L. 266/91 (i soggetti che dichiarano di essere esenti devono indicare il numero di iscrizione al registro cui dichiarano di essere iscritti). 1

2 6 7 CHIEDE Di accedere al contributo regionale come definito dal a parziale copertura delle spese previste per la realizzazione del Progetto Biennale denominato: Progetto triennale denominato: Dichiara (barrare una delle due opzioni): di aver apposto in calce alla presente la marca da bollo n. che l ente rappresentato è esentato dall apposizione della marca da bollo (1). Allega: 1. Scheda identificativa del soggetto (Allegato 2) 2. Scheda descrittiva del progetto (allegato 3) 3. Dichiarazione sostitutiva (Allegato 4) 4. Atto costitutivo o Statuto; 5. Curriculum, debitamente sottoscritto, del responsabile artistico/scientifico del progetto; 6. In caso di progetto presentato in forma di partenariato, lettera formale di adesione dei soggetti partecipanti al progetto stesso, sottoscritta dai rispettivi legali rappresentanti; Cordiali saluti. (Firma del legale rappresentante)... Documento informatico firmato digitalmente ai sensi del testo unico D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, del D. Lgs. 7 marzo 2005, n. 82 e s.m.i. e norme collegate, il quale sostituisce il testo cartaceo e la firma autografa 2

3 Scheda identificativa del soggetto ALLEGATO 2 1. Soggetto assegnatario del contributo: Denominazione soggetto Indirizzo CAP Comune Prov. TEL PEC CODICE FISCALE PARTITA IVA IBAN SITO WEB soggetto: 2 Soggetti partener del progetto Denominazione soggetto Indirizzo CAP Comune Prov. TEL Denominazione soggetto Indirizzo CAP Comune Prov. TEL Denominazione soggetto Indirizzo CAP Comune Prov. TEL 3

4 Denominazione soggetto Indirizzo CAP Comune Prov. TEL 3 Attività svolta dal soggetto assegnatario del contributo Sede Legale Sede operativa in ambito regionale Anno di inizio attività (almeno 5 anni comprovati da Statuto): Attività svolta nel settore delle arti visive contemporanee in collaborazione con Enti Locali (Elencare Ente, titolo dell iniziativa culturale e anno di svolgimento) Collaborazioni e riconoscimenti in relazione ad attività culturali svolta con Accademie, Mibact, Università ecc (da documentare) 4

5 Scheda descrittiva del progetto Allegato 3 Dati generali Titolo Tipologia (scelta univoca): Evento o Manifestazione Stagioni espositive Festival o rassegne Produzioni Premio Referente di progetto: Nominativo: Telefono: E mail: SITO WEB del progetto: 5

6 DESCRIZIONE DEL PROGETTO Punteggi (riservato all ufficio) Qualità e innovazione dell idea progettuale, della proposta artistica e congruità con le finalità del Bando. (max caratteri spazi inclusi) - Caratteristiche generali della proposta; - Descrizione sintetica precisando obiettivi perseguiti, caratteri di peculiarità, originalità e significatività della proposta - Rispondenza del progetto alle finalità del bando 6

7 Presenza di adeguata direzione scientifica e idoneo supporto organizzativo (max 2000 caratteri spazi inclusi) - Capacità organizzativa consolidata nel tempo - Rilevanza delle attività realizzate - Rispondenza di ruoli e competenze artistiche-culturali e/o scientifiche in funzione alle attività progettuali proposte - Esperienze di rilievo nazionale o locale - Co-progettazione con altri soggetti pubblici e privati (elencare) 7

8 Coerenza del progetto con la vocazione culturale del territorio di riferimento anche in relazione alla produzione culturale contemporanea (max caratteri spazi inclusi) - Scelta della localizzazione del progetto - Individuazione di uno o più beni come espressione del patrimonio culturale del territorio di riferimento da valorizzare - Creatività e innovazione nell utilizzo della location in relazione alla valorizzazione del tessuto socio culturale del territorio - Significatività, nel panorama culturale del territorio, in relazione alla storicità e/o al radicamento dell iniziativa o in alternativa al suo carattere innovativo rispetto allo stato attuale del contesto - Rapporti con le realtà del territorio interessato dal progetto 8

9 Qualità e adeguatezza degli aspetti tecnici, organizzativi e comunicativi al fine della congrua realizzazione dell idea progettuale (max caratteri spazi inclusi) - Congrua fruibilità della location in termini di raggiungibilità, accesso, fasce orarie di apertura - Idoneità tecnica dello spazio al concept creativo dell allestimento (luci, pannellature, ecc) - Disponibilità di personale anche qualificato per percorsi guidati - Piano di comunicazione (strumenti e mezzi utilizzati, descrizione del concept di comunicazione) 9

10 Piano di fattibilità (Piano finanziario e cronoprogramma) - Piano finanziario ENTRATE Compartecipazione proveniente da: Enti Pubblici: USCITE Spese per comunicazione e promozione (opuscoli, dépliant, cartellonistica, video, sito ) Spese per allestimento Spese per trasporto delle opere Enti Privati e/o Fondazioni Spese di assicurazione Spese per realizzazione del catalogo Spese per personale Sponsorizzazioni Spese per incarichi e collaborazioni artistiche Spese di funzionamento (affitti, manutenzioni, ecc.) Spese per acquisti (compresi materiali didattici e tecno.ci, ecc.) Materiali e tecnologie innovative Formazione Altro (specificare) - iscrizioni - Incassi - Abbonamenti - vendite Quota a carico del proponente TOTALE PARZIALE Compartecipazione finanziaria assegnata dalla Regione TOTALE COMPLESSIVO TOTALE COMPLESSIVO 10

11 Totale entrate Totale uscite Disavanzo di progetto (Pari o maggiore rispetto al contributo regionale) - Cronoprogramma: Data inizio Data fine Fase di elabor.ne/progett.ne Fase di realizzazione Conclusione prevista Fase di rendicontazione - Note relative a: o Attendibilità e adeguatezza del piano finanziario alla fattibilità del progetto o Sostenibilità della tempistica e svolgimento della programmazione di progetto in relazione al piano di finanziamento. (max caratteri spazi inclusi) 11

12 Liberatoria ai fini della pubblicazione del progetto ai sensi dell art. 27, comma 1 del D. Lgs. n. 33/2013 Il sottoscritto (nome e cognome) in qualità di legale rappresentante del Soggetto è consapevole che la presente scheda sarà oggetto di pubblicazione in attuazione degli obblighi di pubblicità di cui all art. 26 e 27 del d. lgs. 33/2013 e a tal fine dichiara che i dati in essa riportati non sono protetti da proprietà intellettuale, da diritto d autore o da segreti professionali o commerciali. (Firma del legale rappresentante)... Documento informatico firmato digitalmente ai sensi del testo unico D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, del D. Lgs. 7 marzo 2005, n. 82 e s.m.i. e norme collegate, il quale sostituisce il testo cartaceo e la firma autografa

13 Dichiarazione sostitutiva di atto notorio Ai sensi degli artt. 38, 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del e s.m.i. ALLEGATO 4 Il sottoscritto, rappresentante legale, DICHIARA 1. il progetto allegato non ha fini di lucro né rilevanza economica e in quanto tale non è sottoposto alle disciplina sugli aiuti di stato; 2. il soggetto rappresentato non ha pendenze con la Pubblica Amministrazione; 3. il conto corrente sopra indicato è dedicato, anche in via non esclusiva, ai finanziamenti pubblici e conforme all art. 3 L. 13 agosto 2010, n. 136, così come modificato dalla L. 217/2010. Ogni eventuale variazione sarà tempestivamente comunicata; 4. il soggetto rappresentato è soggetto alla ritenuta d acconto del 4% art. 28 comma 2 del DPR 29/9/73 n.600, sull esercizio di attività d impresa SI NO ; 5. per il soggetto rappresentato, ai sensi del DPR n. 633/72: o o l IVA non è deducibile (i costi nel bilancio di progetto comprendono l Iva) l IVA è deducibile (i costi nel bilancio di progetto sono al netto dell Iva); 6. il soggetto rappresentato ha dipendenti SI NO (barrare la risposta); 7. il soggetto rappresentato (se ha dipendenti) è ottemperante agli obblighi di regolarità contributiva ai sensi della L. 78/2014 Decreto Interm.le 30 gennaio 2015 (DURC - Documento Unico di Regolarità Contributiva); 8. il soggetto rappresentato (per i soggetti privati) non ha dipendenti che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della pubblica amministrazione regionale ai sensi del D. Lgs. n. 165/2001 articolo 53 comma 16 ter; 9. (per i soggetti privati) relativamente alle disposizioni dell art. 6 comma 2 D.L. 78/2010 convertito con modificazioni in L. 122/2010 sulla gratuità delle cariche sociali: La partecipazione agli organi collegiali del soggetto rappresentato e la titolarità degli organi dello stesso è conforme; Le suddette disposizioni non si applicano al soggetto sopra indicato in quanto*: ; (non si applica a: università, enti e fondazioni di ricerca, camere di commercio, ONLUS, associazioni di promozione sociale e altri elencati al comma 2 dell art. 6 del D.L. n.78/2010); 10. Che le spese dichiarate si riferiscono esclusivamente al presente progetto sostenuto e che su tali spese non sono stati ottenuti ulteriori rimborsi e/o contributi, e di impegnarsi a non richiederne per il futuro; 11. Che la descrizione sintetica del progetto in questione non comprende dati sensibili né dati protetti da proprietà intellettuale, da diritto d autore o da segreti professionali o commerciali, e pertanto ne autorizza la pubblicazione nella sezione Amministrazione Trasparente della Regione ai sensi del D. Lgs. n. 33/2013; 12. Di essere informato, e di autorizzare, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con mezzi informatici, anche ai fini di monitoraggio; 13. Di assumersi ogni responsabilità circa l esattezza dei dati forniti. (Firma del legale rappresentante)... Documento informatico firmato digitalmente ai sensi del testo unico D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, del D. Lgs. 7 marzo 2005, n. 82 e s.m.i. e norme collegate, il quale sostituisce il testo cartaceo e la firma autografa 12