Facsimile. Modulo di domanda. MARCA DA BOLLO (euro 14,62)

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1 Facsimile Modulo di domanda MARCA DA BOLLO (euro 14,62) Alla Regione Emilia-Romagna Direzione Generale Attività produttive, Commercio, Turismo Viale Aldo Moro n Bologna Domanda di concessione del contributo previsto dal Bando per la realizzazione di progetti di sviluppo innovativo, professionale e imprenditoriale dei professionisti e lavoratori autonomi del settore audiovisivo e multimediale I sottoscritti: 1. nato/a a prov. via CF/Partita IVA Tel Cell 2. nato/a a prov. via CF/Partita IVA Tel Cell

2 3. nato/a a prov. via CF/Partita IVA Tel Cell 4. nato/a a prov. via CF/Partita IVA Tel Cell 5. nato/a a prov. via CF/Partita IVA Tel Cell 6. nato/a a prov. via CF/Partita IVA Tel Cell che partecipano congiuntamente al progetto (titolo del progetto) CHIEDONO di essere ammessi alla concessione del contributo previsto dal Bando per la realizzazione di progetti di sviluppo innovativo, professionale e imprenditoriale dei professionisti e lavoratori autonomi del settore audiovisivo e multimediale per la realizzazione del progetto di seguito descritto. A tal fine allegano la seguente documentazione: (I documenti di seguito elencati costituiscono parte integrante della domanda. La loro mancanza o incompletezza sarà motivo di non ammissibilità formale alla valutazione, si veda il par. 8 del bando). - descrizione del progetto, con indicazione degli obiettivi, della compagine di progetto e del contributo dei singoli partecipanti (eleggibili e non al contributo),

3 delle attività previste, dei tempi di realizzazione, dei risultati attesi, delle spese previste e della loro suddivisione tra i proponenti (Allegato 1); - prospetto delle spese (Allegato 2) - dichiarazione sostitutiva di Atto di Notorietà (redatta secondo il formato di cui all Allegato 3), attestante il possesso dei requisiti previsti dal bando; - eventuale dichiarazione di impegno a costituirsi in forma associativa (Allegato 4); - copia autenticata (ai sensi degli artt. 18, 19 e 47 del D.P.R. 445/2000) dell Atto costitutivo e dello Statuto del Soggetto Proponente in caso di associazione già costituita; - CV dei proponenti redatto in formato europeo e firmato e CV dell associazione (se già costituita); - la stessa documentazione su supporto informatico di archiviazione (cd-rom, dvd, pen drive). I richiedenti si impegnano a comunicare tempestivamente, mediante lettera raccomandata alla Regione Emilia-Romagna, ogni variazione dei dati contenuti nei documenti allegati alla presente domanda. Luogo e data Nomi dei richiedenti Firma (*) (*) Ai sensi dell'articolo 38 comma 3 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, l'autentica delle firme è effettuata allegando le fotocopie di validi documenti di identità dei firmatari.

4 Allegato 1 DESCRIZIONE DEL PROGETTO E DELLE MODALITA DI SVILUPPO PREVISTE Schema di riferimento Titolo del progetto 1. descrizione della compagine del progetto: il contributo dei singoli partecipanti alla sua realizzazione 2. il prodotto/servizio da realizzare: il contesto di riferimento, lo scenario desiderato, i risultati attesi e valutazioni di impatto sul territorio regionale 3. descrizione delle attività e delle modalità di sviluppo previste per la realizzazione del progetto 4. descrizione delle tecnologie utilizzate 5. le attività e le modalità di relazione ipotizzate con il Centro per l Innovazione Digitale per il settore Multimediale o altri Laboratori e Centri della Rete dell Alta Tecnologia dell Emilia Romagna e le altre infrastrutture 6. la pianificazione economico finanziaria: schema attività, obiettivi, tempi, risorse relative ATTENZIONE IL PRESENTE ALLEGATO NON DOVRÀ ESSERE SUPERIORE A 30 PAGINE IN FORMATO WORD. LE PAGINE IN ECCESSO NON SARANNO VALUTATE

5 1) descrizione della compagine del progetto: il contributo dei singoli partecipanti alla sua realizzazione Richiedente (cognome e nome o ragione sociale ) Ambito professionale / lavorativo (*) Quota di partecipazione al progetto (**) (*) Indicare il profilo professionale per cui si partecipa al progetto. Per informazioni di dettaglio sui rispettivi profili professionali si fa riferimento ai curricula allegati. (**) In termini di valore assoluto di partecipazione alle spese del progetto (es ) Breve descrizione della compagine di progetto

6 2) il prodotto/servizio da realizzare: il contesto di riferimento, lo scenario desiderato, i contenuti di creatività e innovazione, i risultati attesi e valutazioni di impatto sul territorio regionale 3) descrizione delle attività e delle modalità di sviluppo previste per la realizzazione del progetto 4) descrizione delle tecnologie utilizzate 5) le attività e le modalità di relazione ipotizzate con il Centro per l Innovazione Digitale per il settore Multimediale o altri Laboratori e Centri della Rete dell Alta Tecnologia dell Emilia Romagna e le altre infrastrutture 6) la pianificazione economico finanziaria: schema attività, obiettivi, tempi, risorse relative REFERENTE OPERATIVO DEL PROGETTO Cognome e nome Telefono Fax Indirizzo di posta elettronica

7 Allegato 2 SPESE (Articolo 4 del Bando) - PROSPETTO RIASSUNTIVO DELLE SPESE (minimo EURO ,00 massimo EURO ) Tipologia di spese Spesa totale (netto + IVA) Spese per l acquisto di attrezzature informatiche (software e hardware), telematiche e di produzione e riproduzione audiovideo Utilizzo di attrezzature di laboratorio presso il Centro per l Innovazione Digitale per il settore Multimediale o altri Laboratori e Centri della Rete dell Alta Tecnologia dell Emilia Romagna Utilizzo di attrezzature e infrastrutture per le produzioni Spese per consulenze specialistiche di tipo tecnologico e artistico-culturali, anche con Università e altre istituzioni culturali, necessarie per la realizzazione del progetto Spese per l acquisto e l utilizzo di licenze e diritti d autore e per l acquisizione di know-how non disponibile presso il beneficiario Spese per la realizzazione di percorsi di formazione strettamente inerenti l attività per cui si richiede il finanziamento Materiali e lavorazioni direttamente imputabili alla realizzazione del progetto Studio di mercato del prodotto/servizio realizzato Studio di fattibilità per la costituzione in impresa a conclusione del progetto TOTALE SPESE % COFINANZIAMENTO MASSIMO CONCEDIBILE (60%)

8 - DESCRIZIONE SPESE Descrivere ciascuna voce di spesa in maniera dettagliata, specificando per ogni spesa prevista, i contenuti, gli obiettivi e le modalità di attuazione. Tipologia di investimento Spese per l acquisto di attrezzature informatiche (software e hardware), telematiche e di produzione e riproduzione audio-video Utilizzo di attrezzature di laboratorio presso il Centro per l Innovazione Digitale per il settore Multimediale o altri Laboratori e Centri della Rete dell Alta Tecnologia dell Emilia Romagna Utilizzo di attrezzature e infrastrutture per le produzioni Spese per consulenze specialistiche di tipo tecnologico e artistico-culturali, anche con Università e altre istituzioni culturali, necessarie per la realizzazione del progetto Spese per l acquisto e l utilizzo di licenze e diritti d autore e per l acquisizione di know-how non disponibile presso il beneficiario Spese per la realizzazione di percorsi di formazione strettamente inerenti l attività per cui si richiede il finanziamento Materiali e lavorazioni direttamente imputabili alla realizzazione del progetto Studio di mercato del prodotto/servizio realizzato Studio di fattibilità per la costituzione in impresa a conclusione del progetto

9 Allegato 3 Facsimile di Dichiarazione Sostitutiva di Atto di Notorietà Il sottoscritto nato a il, chiede l ammissione al contributo previsto dal Bando per la realizzazione di progetti di sviluppo innovativo, professionale e imprenditoriale dei professionisti e lavoratori autonomi del settore audiovisivo e multimediale Misura 4.1 PTAP APQ GECO, in relazione al piano di attività e alle spese di seguito descritte. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 e consapevole delle conseguenze previste dagli artt. 75 e 76 del Decreto medesimo per chi attesta il falso, sotto la propria responsabilità DICHIARA - di essere libero professionista lavoratore autonomo - di non essere lavoratore dipendente con qualsiasi tipo di contratto di lavoro subordinato, nè titolare nè socio d impresa - di avere un età compresa tra i 18 e i 40 anni - di avere la residenza in Emilia Romagna (lavoratore autonomo) - di avere la sede operativa in Emilia Romagna (professionista) - (se parte di un associazione già costituita) di partecipare all associazione (indicare denominazione e forma giuridica) che ha sede in Emilia Romagna - (se parte di aggregazione in via di costituzione) di voler partecipare ad un associazione con sede in Emilia Romagna - che il progetto che contestualmente presenta verrà realizzato in Emilia Romagna - che per le spese per cui si richiede il contributo non sono stati concessi altri aiuti - di non concorrere a questo bando con altri progetti Luogo e data Firma del dichiarante (*) Ai sensi dell'articolo 38 comma 3 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, l'autentica delle firme è effettuata allegando le fotocopie di validi documenti di identità dei firmatari.

10 Allegato 4 DICHIARAZIONE DI IMPEGNO ALLA COSTITUZIONE DELL ASSOCIAZIONE (da compilarsi solo in caso di associazione da costituire) I sottoscritti: 1. nato/a a prov. via CF/Partita IVA, 2. nato/a a prov. via CF/Partita IVA, 3. nato/a a prov. via CF/Partita IVA, 4. nato/a a prov. via CF/Partita IVA, 5. nato/a a prov. via CF/Partita IVA, 6. nato/a a prov. via CF/Partita IVA, consapevoli delle sanzioni penali a cui possono andare incontro in caso di false attestazioni e dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti degli artt. 47 e 76 del DPR n. 445 del , DICHIARANO

11 - che intendono partecipare congiuntamente al Bando per la realizzazione di progetti di sviluppo innovativo, professionale e imprenditoriale dei professionisti e lavoratori autonomi del settore audiovisivo e multimediale ; - che si obbligano sin d ora a formalizzare, in caso di approvazione della proposta e non oltre il termine di 3 mesi dalla comunicazione dell approvazione, un Associazione per dare attuazione al progetto. Nome e firma (*) di ogni partecipante. Luogo e data (*) Ai sensi dell'articolo 38 comma 3 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, l'autentica delle firme è effettuata allegando le fotocopie di validi documenti di identità dei firmatari.

12 Di seguito si fornisce una lista che può essere utilizzata per verificare la regolarità e la completezza della documentazione richiesta: Domanda: Bollo Presenza della firma dei richiedenti Documenti allegati alla domanda: descrizione del progetto, con indicazione degli obiettivi, della compagine di progetto e del contributo dei singoli partecipanti (eleggibili e non al contributo), delle attività previste, dei tempi di realizzazione, dei risultati attesi, delle spese previste e della loro suddivisione tra i proponenti (Allegato 1); prospetto delle spese (Allegato 2) dichiarazione sostitutiva di Atto di Notorietà (redatta secondo il formato di cui all Allegato 3), attestante il possesso dei requisiti previsti dal bando; eventuale dichiarazione di impegno a costituirsi in forma associativa (Allegato 4); copia autenticata (ai sensi degli artt. 18, 19 e 47 del D.P.R. 445/2000) dell Atto costitutivo e dello Statuto del Soggetto Proponente in caso di associazione già costituita; CV dei proponenti redatto in formato europeo e firmato e CV dell associazione (se già costituita); la stessa documentazione su supporto informatico di archiviazione (cd-rom, dvd, pen drive).