EVIDENCE BASED PREVENTION

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1 Corso di formazione "I modelli di progettazione e la Evidence Based Prevention: strumenti per la realizzazione di interventi efficaci Firenze, 14/15 Ottobre 2015 Pisa 28/29 Ottobre 2015 Siena 12/13 Novembre 2015 EVIDENCE BASED PREVENTION La prevenzione basata sulle prove: principi e metodi della Evidence Based Prevention Alberto Baldasseroni, Claudia Dellisanti, Barbara Porchia

2 Giorgio Ferigo (Comeglians ) Medico di San. Pub. Musicista Antropologo Eva Buiatti (Firenze ) Scienziata - Epidemiologa Alessandro Liberati (Genova ) Scienziato, epidemiologo, fondatore della Cochrane Collaboration Italiana

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5 EBP Una breve introduzione

6 ABOUT L' iniziativa Evidence Based Prevention(EBP) è un movimento di operatori sanitari che cooperano per cambiare la pratica della prevenzione, sforzandosi di migliorarla, al fine di renderla sempre più efficace per la salute della popolazione.

7 La torta dell Efficacia in Prevenzione

8 Archie Cochrane

9 Giorgio Cosmacini Carlo M. Cipolla ( )

10 Giulio Maccacaro ( )

11 Giovanni Berlinguer

12 Paolo Vineis 2000

13 UTILE _ INUTILE _ EFFICACE _ Per questo, l'iniziativa EBP intende arricchire la prevenzione di tutti gli interventi per cui (in studi basati su metodologie scientifiche) è stata dimostrata l utilità e l efficacia, e al contempo intende eliminare, progressivamente, tutte quelle pratiche di prevenzione per cui è stata dimostrata l inutilità o l inefficacia.

14 (2a ed.) (2 ed.)

15 LA LEGGE Poiché alcune di tali pratiche (fetta nera e fetta grigia) sottostanno a leggi dello Stato, l'iniziativaebp intende proporre modifiche della attuale normativa in punti specifici del campo della prevenzione.

16 ARS Supporto logistico e coordinamento EBP: DOVE STA DI CASA ISS EpiCentro patrocinio e web SNOP Società Nazionale Operatori della Prevenzione partecipazione, patrocinio e braccia Istituto Igiene Università Cattolica Sacro Cuore Roma Dip.Med.Clinicae sperimenatale Università del Piemonte Orientale DoRS Centro Regionale di Documentazione per la Promozione della Salute, Regione Piemonte,Torino Age.Na.S. Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali

17 Autunno: presentazione della iniziativa EBP al seminario del gruppo italiano Cochrane e al convegno nazionale SNOP (Società Nazionale Operatori della Prevenzione) Giugno: nasce la mailing list. Dopo 2 anni conta 150 iscritti. Durante l anno: interventi a vari convegni, seminari e master sul metodo EBP Settembre: Bologna, riunione del primo gruppo promotore. Il filo di Sarah: la storia dell iniziativa per la EBP in Italia 2000 Durante l anno: interventi a vari convegni, seminari e master sul metodo EBP. Aprile: a Firenze il 1 seminario La prevenzione basata sulle prove. 150 partecipanti Inverno: appello formale a nome del gruppo EBP al Ministro Veronesi per appoggiare la discussione della Legge per l abolizione delle attività sanitarie inutili Gennaio: Milano, AUSL Città di Milano: 1a edizione del Corso EBP La prevenzione basata sulle prove. 15 partecipanti Giugno: Imola (BO), AUSL BO nord, BO sud e Città di Bologna: 2a edizione del Corso EBP La prevenzione basata sulle prove. 25 partecipanti Novembre: Firenze, 2 seminario La prevenzione basata sulle prove. 250 iscritti. Gli atti del convegno sono disponibili sul sito SNOP:

18 2002 Durante l anno: interventi a vari convegni, seminari e master sul metodo EBP. Collaborazione del gruppo EBP con il Laboratorio di Epidemiologia dell ISS. La EBP appare sul web ospitata dalla pagina di Epicentro Novembre: corso EBP La prevenzione basata sulle prove indirizzato a formatori ed organizzato in collaborazione con ISS. 25 partecipanti da tutta Italia Autunno: pubblicazione in collaborazione con Zadig, Epidemiologia & Prevenzione e Lab. di Epidemiologia dell ISS della traduzione Italiana di The Community Guide, prodotta in originale dal gruppo di lavoro affiliato ai CDC di Atlanta The Community Guide [scaricabile dal sito di Epicentro]. Mandato regionale per l effettuazione del coso EBP La prevenzione basata sulle prove presso tutti i dipartimenti di prevenzione toscani, raggruppati per aree vaste. Marzo, Massa Carrara; Aprile, Firenze; Ottobre, Empoli. Circa 100 partecipanti. Autunno: pubblicazione dei risultati del progetto SALeM (Salute Apprendisti avviati al Lavoro e Minori), prima valutazione di efficacia di un programma di sanità pubblica Italiano. Scaricabile dal sito di Epicentro. Con delibera del 20 novembre 2002 la regione toscana fornisce fondi per il progetto EBP 2003 Durante l anno: interventi a vari convegni, seminari e master sul metodo EBP. Aprile: Verona, 3 seminario La prevenzione basata sulle prove. Atti disponibili sul sito di Epicentro Maggio: Rubrica fissa sulla rivista E&P. Autunno: dossier LISA

19 Dossier sulle visite mediche per l avviamento all attività sportiva agonistica. On-going Progetto Verifica implementazione e valutazione di modelli di prevenzione basata sull evidenza scientifica 27 Ottobre Firenze Seminario Sulle visite di avviamento all attività sportiva agonistica Maggio Relazione finale al Ministro con la proposta di 53 abolizioni di pratiche inutili Settembre: Dossier Fidippide sulle visite mediche per l avviamento all attività sportiva agonistica. Concluso Dossier sull efficacia degli interventi per la prevenzione delle tossinfezioni alimentari. On-going Ottobre Modena ICOH Efficacia nei Servizi di Prevenzione OH Nascita del Cochrane Field OH 23 Nov 2004 avvio dei lavori della Commissione Ministeriale per l abolizione delle pratiche inutili presso il Ministero della Salute Luglio: Approvazione di un Piano di ricerca biennale sulla EBP Ottobre: Dossier Apicius sull efficacia degli interventi per la prevenzione delle tossinfezioni alimentari. Concluso

20 2006 Ottobre Il CdM approva il DDL per la Semplificazione amministrativa Novembre Dossier di valutazione economica dell introduzione della vaccinazione anti-varicella. Concluso Novembre-Avvio del Progetto CCM Efficacia Prevenzione Infortuni sul Lavoro Avvio dei lavori della Sottocommissione EBP del CCM Febbraio La Conferenza delle Regioni fa proprio il documento conclusivo dei lavori del GdL del Ministero Salute Ottobre Il CCM da il via al progetto per la valutazione dell efficacia degli interventi contro gli infortuni sul lavoro Dicembre Dossier di valutazione dell efficacia del vaccino contro lo pneumococco. Concluso Dossier Obesità On-Going

21 Sito Internet 18/06/2008 dl e ddl? /2008 Avvio del 2 progetto CCM sulla EBP XV Legislatura XVI Legislatura Sito Internet

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23 Dal Piano Nazionale della Prevenzione II ruolo della valutazione. Il Piano riafferma l'importanza e la necessità di poter disporre di (oltre che di produrre) "evidenze" in tre momenti principali dell'azione: prove di efficacia teorica (efficacy); monitoraggio e valutazione degli interventi; misura di impatto sugli outcome (effectiveness). A tal fine il Piano ha promosso da una parte lo sviluppo, a livello intra-regionale, di una pianificazione di qualità, mettendo a punto diversi strumenti e attività a supporto di tale obiettivo, dall'altra ha ugualmente sostenuto la cultura e l'utilizzo della valutazione, sia attraverso il supporto alla implementazione e all'uso dei sistemi di sorveglianza, sia attraverso il monitoraggio dello stato di avanzamento degli interventi programmati, sia promuovendo la costruzione di un sistema integrato di valutazione di impatto della prevenzione.

24 Le realizzazioni

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28 Nuovi siti in costruzione

29 I Dossier

30 Progetto CCM EBP- Creazione di un network per la EBP

31 Manuali per un repertorio di strumenti Linee-Guida-Raccomandazioni Revisioni Sistematiche-Metanalisi Rapid Review Quick Summary Review Quick Reference Guide Dossier pars destruens

32 Revisioni sistematiche-metanalisi Sintetizzare la letteratura scientifica sulle prove di efficacia Linee-Guida di Sanità Pubblica Offrire standard di comportamento, costruiti secondo le migliori regole dell evidenza scientifica Rapid Review Come sincronizzarsi sulle esigenze decisionali dei policy makers Quick summary review Offrire l up-to-date dei lavori di letteratura scientifica pesato per la sua qualità informativa Quick reference guide Offrire l up-to-date di Linee-Guida internazionali e nazionali di Sanità Pubblica in pillole. Dossier pars destruens Fare Manutenzione riparativa della prevenzione inefficace presente nella legislazione e nella pianificazione dell offerta di interventi di sanità pubblica.

33 I Prodotti Due piani di lavoro L Azione Istituzionale sui Policy Makers

34 EBP Il metodo di lavoro

35 SCOMPOSIZIONE DELLE PRATICHE E DEI PROGRAMMI NELL AMBITO DELLA SANITA PUBBLICA

36 Definire in termini chiari il problema da affrontare Uno schema operativo della EBP (adattato da Browson et al. 2003) Fare una stima quantitativa dell entità del problema di salute Diffonderne i risultati o interromperlo Cercare la letteratura scientifica ed organizzare l informazione disponibile Ridefinire il problema alla luce di quanto trovato Valutare il programma o la policy Predisporre un piano d azione e metterlo in atto Sviluppare e dare un ordine di priorità alle diverse opzioni di programmi

37 Definire in termini chiari il problema da affrontare Uno schema operativo della EBP (adattato da Browson et al. 2003) Fare una stima quantitativa dell entità del problema di salute Aprire la scatola nera del Diffonderne PSP (Programma i risultati o di interromperlo Sanità Pubblica), scomponendolo nelle sue parti e chiarendo su quale di esse si voglia programmare l intervento di EBP Cercare la letteratura scientifica ed organizzare l informazione disponibile Ridefinire il problema alla luce di quanto trovato Valutare il programma o la policy Predisporre un piano d azione e metterlo in atto Sviluppare e dare un ordine di priorità alle diverse opzioni di programmi

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39 Attività di prevenzione o interventi (fase A) Azione di fase Bi Azione di fase Bii Determinanti del PSP FASE A del PSP FASE B del PSP OUTCOME FINALE DI SALUTE Istanze della società civile Leggi Outcome intermedio delle azioni della fase A Outcome intermedio azioni della fase Bi Outcome intermedio azioni della fase Bii

40 Logic framework depicting conceptual approach used in this chapter Increasing Community demand for Vaccinations Enhacing Access to vaccinations Provider based Interventions Treatment of vaccine preventable diseases POPULATION Attendance in public, private or Joint Healthcare Systems VACCINATION COVERAGE Vaccine preventable disease Morbidity & Mortality Environment Exposure to vaccine preventable disease Tipi di intervento Determinanti Outcome intermedi Reducing exposure Outcome di sanità Pubb Rivisto NON Rivisto

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42 Programma di Sanità Pubblica Promozione e Tutela dell Attivita Fisica della Popolazione

43 Logical framework per l analisi del PSP Promozione e Tutela dell Attivita Fisica della Popolazione L.1055 del Anamnesi/ EO Esami specialistici Previsti (ECG, spirometria Altri esami L.1099 del Ministero Istruzione (limitatamente giochi gioventù) Programmi Educazione Sanitaria Casi Particolari (infortuni) DM Formazione/informazione Accertamenti Sanitari PP e periodici Accertamenti Sanitari c/o Commissione regionale di appello Promozione e Tutela salute Sportivi Agonisti Stimolo a fare Sport Tutela diritti sportivi inidonei Tutela della salute= Evitare sport insalubri Federazioni Sportive Nazionali Assicurazioni Codice di Deontologia medica LEA

44 Analisi della fase: Tutela sanitaria dello sport agonistico Anamnesi/ EO Esami specialistici Previsti (ECG, spirometria Altri esami Casi Particolari (infortuni) Accertamenti Sanitari PP e periodici Tutela della salute= Evitare sport insalubri

45 Definire in termini chiari il problema da affrontare Uno schema operativo della EBP (adattato da Browson et al. 2003) Fare una stima quantitativa dell entità del problema di salute Diffonderne i risultati o interromperlo Si possono usare dati provenienti da sistemi di sorveglianza sanitaria, da Valutare letteratura il programma scientifica o pertinente, ecc. la policy Cercare la letteratura scientifica ed organizzare l informazione disponibile Ridefinire il problema alla luce di quanto trovato Predisporre un piano d azione e metterlo in atto Sviluppare e dare un ordine di priorità alle diverse opzioni di programmi

46 Da: Dossier 1.Qual è la distribuzione delle cause di morte improvvisa (cardiaca) (SCD) tra atleti e non atleti ed esiste un rischio legato all attività sportiva? Le stime fornite dal registro Veneto indicano in 1 caso/anno per abitanti nella fascia d età anni, il peso delle SD, l 86,3% delle quali dovute a cause cardiache. Per dimensionare il problema da un punto di vista quantitativo si tenga conto che nella fascia d età simile (ma non perfettamente coincidente) fornita dai dati ISTAT di mortalità per la regione Veneto (10-34 anni) la mortalità per tutte le cause andava da un valore di 74,5 casi per nel 1980 ad uno di 55,8 nel 1998 e i traumatismi da soli erano responsabili complessivamente di 22 e 16,3 di quei decessi rispettivamente nel 1980 e nel La dimensione del fenomeno è quindi apparentemente modesta, anche limitando l attenzione al sottogruppo d età specifico. Tuttavia si deve considerare che un evento di morte improvvisa in un atleta agonista tocca in modo particolare la sensibilità dell opinione pubblica, se non altro per l idea che chi fa sport agonistico rappresenti in qualche modo l elite fisica di una popolazione. Tra gli atleti gli autori stimavano un incidenza del fenomeno di 2,3 casi per atleti/anno, suggerendo così l esistenza di un incremento di rischio più che doppio per questa categoria.

47 A questo punto siamo in grado di formulare correttamente il quesito al quale rispondere

48 formulazione dei quesiti: Population Intervention Comparisons Outcomes Types of study

49 Esempio di un quesito mal formulato E in grado il PPE* di salvaguardare la salute degli atleti? * Pre-Partecipation Examination

50 Esempio di un quesito mal formulato E in grado il PPE di salvaguardare la salute degli atleti? Esempio di un quesito ben formulato Intervention Outcome Population setting Condition of interest E in grado la visita cardiol. di prevenire la SCD nei giovani atleti agonisti? Anamnesi EO ECG standard HCM AOCA W-P-W ARVD Marfan Syndrome Others Atleti tra i 10/12 e i 35 anni, che si avviano allo sport agonistico per la prima volta o si controllano periodicamente

51 Esempio di un quesito mal formulato Gli interventi dei servizi pubblici di prevenzione delle ASL sono in grado di garantire la sicurezza alimentare? Esempio di un quesito ben formulato Intervention Outcome Population setting Condition of interest E in grado l ispezione igienica di prevenire gli episodi di tossinfezione in paesi a medioelevato standard igienico agendo su chi manipola gli alimenti? Sopralluogo Check list Raccolta di campioni di monitoraggio Colloquio con preposti e addetti Eventuali sanzioni Gastroenteriti da: Salmonelle Stafilococco Clostridium Escherichia coli Epatite A -Europa - Nord- America - Australia e N.Zelanda - Proprietari Preposti Addetti alla preparazione degli alimenti

52 Esempio di un quesito mal formulato Gli interventi dei servizi pubblici di prevenzione delle ASL sono in grado di garantire la sicurezza alimentare? Esempio di un quesito ben formulato Intervention Outcome Population setting Condition of interest Sono in grado l informazione e la formazione di prevenire gli episodi di tossinfezione in paesi a medioelevato standard igienico agendo su chi manipola gli alimenti? Corsi per l adozione di buone pratiche igieniche Training periodico Materiale informativo sui corretti comportamenti Gastroenteriti da: Salmonelle Stafilococco Clostridium Escherichia coli Epatite A -Europa - Nord- America - Australia e N.Zelanda - Proprietari Preposti Addetti alla preparazione degli alimenti Consumatori Chi cucina a casa

53 Esempio di un quesito mal formulato Quali sono gli interventi efficaci per prevenire l obesità? Esempio di un quesito ben formulato Intervention Outcome Population setting Condition of interest E in grado la promozione del consumo di verdura e frutta di diminuire il n di nuovi casi di in popolazioni di paesi che presentano una % di sovrappeso e obesi > di agendo su una fascia d età fra i 6 e gli 11 anni? Counseling dei genitori Counseling degli insegnanti Controllo delle commissioni mense Campagne sui massmedia locali Obesità Sovrappeso Malattie MSK -Europa - Nord- America - Australia e N.Zelanda - Bambini delle scuole elementari

54 Esempio di un quesito mal formulato Quali sono gli interventi efficaci per prevenire l obesità? Esempio di un quesito ben formulato Intervention Outcome Population setting Condition of interest E in grado la promozione del riordino dei pasti giornalieri di diminuire il n di nuovi casi di in popolazioni di paesi che presentano una % di sovrappeso e obesi > di agendo su una fascia d età fra i 6 e gli 11 anni? Counseling dei genitori Counseling degli insegnanti Campagne sui massmedia locali Obesità Sovrappeso Malattie MSK -Europa - Nord- America - Australia e N.Zelanda - Bambini delle scuole elementari

55 Esempio di un quesito mal formulato Quali sono gli interventi efficaci per prevenire l obesità? Esempio di un quesito ben formulato Intervention Outcome Population setting Condition of interest E in grado la promozione dell attività fisica di diminuire il n di nuovi casi di in popolazioni di paesi che presentano una % di sovrappeso e obesi > di agendo su una fascia d età fra i 6 e gli 11 anni? Counseling dei genitori Counseling degli insegnanti Campagne sui massmedia locali Miglioramento dell offerta sportiva Obesità Sovrappeso Malattie MSK -Europa - Nord- America - Australia e N.Zelanda - Bambini delle scuole elementari

56 cambiamo scenario (ma il metodo non cambia!)

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59 Definire in termini chiari il problema da affrontare Uno schema operativo della EBP (adattato da Browson et al. 2003) Fare una stima quantitativa dell entità del problema di salute Diffonderne i risultati o interromperlo Cercare la letteratura scientifica ed organizzare l informazione disponibile Valutare il programma o la policy Sviluppare e dare un ordine di priorità alle diverse opzioni di programmi Predisporre un piano d azione e metterlo in atto Revisioni Ridefinire il sistematiche problema di letteratura scientifica, metaanalisi, alla luce di letteratura quanto grigia, risk assessment, analisi trovato costi-benefici, ecc.

60 Clin J Sport Med 2004;14(3):

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64 Definire in termini chiari il problema da affrontare Uno schema operativo della EBP (adattato da Browson et al. 2003) Fare una stima quantitativa dell entità del problema di salute Diffonderne i risultati o interromperlo Cercare la letteratura scientifica ed organizzare l informazione disponibile Ridefinire il problema alla luce di quanto trovato Scegliere quali azioni intraprendere Predisporre Valutare per il programma arrivare o a decidere un piano circa la policy l opportunità/necessità d azione e di adottare/mantenere metterlo una certa in atto attività all interno del PSP analizzato Sviluppare e dare un ordine di priorità alle diverse opzioni di programmi

65 Definire in termini chiari il problema da affrontare Uno schema operativo della EBP (adattato da Browson et al. 2003) Fare una stima quantitativa dell entità del problema di salute Diffonderne i risultati o interromperlo Cercare la letteratura scientifica ed organizzare l informazione disponibile Ridefinire il problema alla luce di quanto trovato Valutare il programma o la policy Predisporre un piano d azione e metterlo in atto Scegliere gli Indicatori di output/outcome più adatti per valutare l efficacia dell azione intrapresa Sviluppare e dare un ordine di priorità alle diverse opzioni di programmi

66 PSP per la Salubritàe la Sicurezza degli Alimenti L 283/62 Informazione consumatori Formazione c/o: scuole, addetti, associazioni, LdL L 327/80 Rilascio LISA Ispezione ai sensi D.L. 123/93 Verifica DL 155/97 Conoscenza pericoli Training alle GMP casi tossinfezione Comportamenti Sorveglianza Sorveglianza requisiti igienici Documenti EU; istanze consumatori Percezione pericoli del sapere, del saper fare e del saper essere? Rispondenza requisiti di Legge e GMP contaminazioni e crescita microbiologica sopra soglia Migliore qualità HACCP

67 Ispezione ai sensi D.L. 123/93 Effective PH Practice Project The effectiveness of food safety interventions Hamilton, Ontario, Canada. Sept 2001 INDICATORI DI OUTPUT Comportamenti Rispondenza requisiti di Legge e GMP Migliore qualità HACCP Controllo corrispondenza planimetrica e caratteristiche dei locali Presenza LISA Risultati tamponi e/o campioni Presenza in sede del piano di autocontrollo Monitoraggio dei CCP individuati Controllo dei GMP individuati Verifiche periodiche del piano Formazione di tutti gli addetti S T U D I O V E S P A

68 Definire in termini chiari il problema da affrontare Predisporre una politica di publicizzazione dei risultati ottenuti che Fare una stima quantitativa dell entità del problema di salute consenta di far tesoro dell esperienza offrendola a chiunque altro si trovi ad operare scelte analoghe in circostanze simili. Cercare la letteratura scientifica ed organizzare l informazione disponibile Ridefinire il problema alla luce di quanto trovato Uno schema operativo della EBP (adattato da Browson et al. 2003) Diffonderne i risultati o interromperlo Valutare il programma o la policy Predisporre un piano d azione e metterlo in atto Sviluppare e dare un ordine di priorità alle diverse opzioni di programmi

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71 quattro indirizzi fondamentali

72 Evaluation Plan

73 n/index.html Ultimo accesso 27/01/2014