La prevenzione che funziona Nadia Olimpi Agenzia Regionale di Sanità della Toscana

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1 La prevenzione che funziona Nadia Olimpi Agenzia Regionale di Sanità della Toscana Ecocity Expo Alimentazione sostenibile in tempi di crisi Pisa, 18 Settembre 2014

2 Evidence Based Prevention L' iniziativa Evidence Based Prevention (EBP) èun movimento di operatori sanitari che cooperano per cambiare la pratica della prevenzione, sforzandosi di migliorarla, al fine di renderla sempre più efficace per la salute della popolazione.

3 Evidence Based Prevention Per questo, l'iniziativa EBP intende arricchire la prevenzione di tutti gli interventi per cui (in studi basati su metodologie scientifiche) èstata dimostrata l utilità e l efficacia, e al contempo intende eliminare, progressivamente, tutte quelle pratiche di prevenzione per cui è stata dimostrata l inutilità o l inefficacia.

4 Evidence Based Prevention in Italia In Italia, l iniziativa EBP nasce nel settembre 1999 a Bologna in seguito alla riunione del primo gruppo promotore. Nel luglio 2005 inizia la collaborazione tra il Ministero della salute e l ARS Toscana per la diffusione della prevenzione basata su prove di efficacia. Nel 2007 nasce il Network italiano per la EBP (NIEBP).

5 L iniziativa EBP in Italia Costruisce documenti sull'efficacia e costo/efficacia degli interventi di prevenzione Lavora sullo sviluppo metodologico Organizza seminari e workshop Organizza corsi di formazione per operatori della prevenzione.

6 I Dossier

7 Network Italiano per la Evidence based Prevention (NIEbP) ARS Agenzia Regionale di Sanità Toscana Istituto Igiene Università Cattolica Sacro Cuore Roma Dip.Med.Clinica e sperimenatale Univerisità del Piemonte Orientale Agenas Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali

8 Recenti documenti realizzati dal NIEbP Come produrre, diffondere e aggiornare linee guida per la salute pubblica Manuale metodologico" (Settembre 2011) Lotta alla sedentarietà e promozione dell attività fisica Linee guida (Novembre 2011) Prevenzione primaria del fumo di tabacco Linea guida prevenzione (Ottobre 2013)

9 Uno schema operativo della EBP (adattato da Browson et al. 2003) Definire in termini chiari il problema da affrontare Fare una stima quantitativa dell entità del problema di salute Diffonderne i risultati o interromperlo Cercare la letteratura scientifica ed organizzare l informazione disponibile Valutare il programma o la policy Predisporre un piano d azione e metterlo in atto Ridefinire il problema alla luce di quanto trovato Sviluppare e dare un ordine di priorità alle diverse opzioni di programmi

10 La ricerca di letteratura Obiettivo: cosa cercare? Fonti: dove cercare? Organizzare la ricerca: come cercare? EFFETTUARE LA RICERCA Selezionare i documenti: criteri di inclusione ed esclusione! Estrarre informazioni: valutare criticamente! Riassumere la letteratura: sintetizzare le evidenze!

11 Pubblicazioni primarie, secondarie e terziarie Studio primario: l articolo è scritto dall autore che ha condotto la ricerca e fornisce dettagli sui materiali e metodi usati, i risultati e le implicazioni di questi. Modificata da: Ross Brownson, Saint Louis University.

12 Pubblicazioni primarie, secondarie e terziarie

13 Gli interventi per promuovere la sana alimentazione nella scuola Lo studio ha l obiettivo di valutare le evidenze riguardo all efficacia degli interventi di promozione di una sana alimentazione condotti nella scuola realizzati in Europa. Sono state consultate PubMed, Web of Science, CINAHL, Cochrane Library e MDConsult, pubblicati fino a Dicembre 2007, senza restrizione di lingua. È stata realizzata anche una ricerca della letteratura grigia. Sono stati inclusi studi: realizzati nei Paesi dell Unione Europea; rivolti a bambini ed adolescenti dai 6 ai 18 anni; condotti nella scuola; su interventi di promozione di una sana alimentazione di prevenzione primaria; che riportassero come outcome modifiche dei comportamenti alimentari o delle misure antropometriche. Complessivamente, sono stati inclusi nella revisione sistematica 29 studi realizzati nei bambini (6 12 anni) e 13 negli adolescenti (13 18 anni).

14 Gli interventi per promuovere la sana alimentazione nella scuola: risultati Risultati Maggiori evidenze si possono ricavare per gli effetti degli interventi nei bambini, in quanto gli studi sono più numerosi e di qualità più alta. Nei bambini, secondo gli autori, vi è una forte evidenza che interventi multicomponenti che combinano una maggiore disponibilità di frutta e verdura e programmi curriculari di educazione alimentare possono avere un effetto positivo sull assunzione di frutta e verdura. Evidenza limitata è emersa per l effetto di interventi solo di tipo ambientale sul consumo di frutta e verdura. Negli adolescenti, è stata evidenziata una evidenza moderata per l effetto di interventi educativi e limitata per l effetto di interventi multicomponenti sui comportamenti alimentari. Sia negli studi nei bambini che in quelli negli adolescenti, spesso le misure antropometriche non sono state rilevate, perciò le evidenze risultano mancanti o incerte.

15 Report Oms Interventi su dieta e attività fisica: cosa funziona : Sintesi delle evidenze nel contesto scolastico Interventi efficaci Interventi moderatamente efficaci Interventi nelle scuole di elevata intensità che si focalizzano su dieta e/o attività fisica che sono estesi, multicomponenti ed includono: attività curriculari su dieta e/o attività fisica impartite da insegnanti formati politiche/ambiente scolastico di supporto programmi di attivitàfisica una componente familiare/dei genitori possibilità di scelte alimentari più sane attraverso i servizi della scuola: bar, distributori automatici, ecc. Approccio focalizzato, ad esempio programmi rivolti alla riduzione dei comportamenti sedentari e all incremento della partecipazione nell attività fisica accompagnati da attività di supporto curriculari Valutazione dei bisogni formativi della scuola e del contesto culturale report 09.pdf World Health Organization 2009

16 School health guidelines to promote healthy eating and physical activity (2011) Il Center for Desease Control and Prevention s (Cdc) statunitense ha sintetizzato le ricerche e le migliori pratiche relative alla promozione della sana alimentazione e dell attività fisica nella scuola, formulando 9 indicazioni.

17 Le indicazioni del Cdc Linee guida 1 Utilizzare un approccio coordinato per sviluppare, implementare e valutare politiche ed azioni sulla sana alimentazione e l attività fisica. Lavoro collettivo dei vari attori, per massimizzare le opportunità per gli studenti di mangiare in modo sano e muoversi, minimizzare la duplicazione di iniziative, facilitare la comunicazione. Valutare le politiche e le azioni: esempio: i cibi e le bevande venduti nella scuola aderiscono agli standard nutrizionali per l alimentazione scolastica? Il consumo di frutta e verdura negli studenti è aumentato dopo che la scuola ne ha incrementato la disponibilità? I livelli di attività fisica degli studenti sono aumentati dopo aver partecipato al programma?

18 Le indicazioni del Cdc Linee guida 2 Costruire un ambiente scolastico che supporti una corretta alimentazione e attività fisica. Viene preso in considerazione sia l ambiente fisico che sociale. Esempi: pulizia ed attrezzature adeguate dei locali, livello sonoro appropriato; adozione di strategie di marketing per promuovere cibi sani (come mettere in posti ben visibili nei bar i prodotti nutrizionalmente migliori, agire sui prezzi per agevolare l acquisto di cibi sani e scoraggiarne quello dei meno nutrienti, raggiungere anche la famiglia attraverso newsletter per influenzarne il comportamento), mettere a disposizione degli studenti distributori di acqua gratuita e sicura. Viene anche suggerito di aumentare l accesso della comunità alle strutture scolastiche per l attività fisica, attingendo a risorse della comunità stessa in caso di mancanza di personale.

19 Le indicazioni del Cdc Linee guida 3 Fornire un programma di pasti scolastici di qualità e assicurare che gli studenti abbiano solo alimenti e bevande invitanti e sani offerti al di fuori dei pasti scolastici Strategie Promuovere l accesso e la partecipazione alla ristorazione scolastica Indicazioni pratiche. Incoraggiare la partecipazione di tutti gli studenti ai programmi di ristorazione scolastica attraverso agevolarne l accesso degli studenti a progetti anche con facilitazioni economiche (in Usa, National School Lunch Program e School Breakfast Program ) assicurare che i pasti incontrino le preferenze degli studenti legate alla loro cultura, ad esempio incoraggiando gli studenti ed i genitori a partecipare alla programmazione dei pasti e all inserimento di piatti che incontrino le preferenze culturali e locali acquisire contributi da parte degli studenti riguardo alle scelte dei menù attraverso assaggi (e lo school health council ) servire i pasti ad un orario appropriato, in un ambiente confortevole e invitante, con tempi di attesa minimi avere collaborazioni con lo school nutrition staff e gli insegnanti per progettare e realizzare programmi di educazione nutrizionale che promuovono messaggi di sana alimentazione all intera comunità scolastica

20 Le indicazioni del Cdc Linee guida 3 Fornire un programma di pasti scolastici di qualità e assicurare che gli studenti abbiano solo alimenti e bevande invitanti e sani offerti al di fuori dei pasti scolastici Strategie Fornire pasti nutrienti e invitanti che rispettino le linee guida nutrizionali Assicurare che i cibi e le bevande vendute o servite al di fuori dei programmi di ristorazione scolastica siano nutrienti e invitanti Indicazioni pratiche. Assicurare che i pasti seguano definiti standard nutrizionali Assicurare che la scuola sia fornita di impianti e attrezzature necessari per cucinare pasti di qualità e invitanti (ad es., servire patate al forno piuttosto che fritte, con più calorie, necessita di avere i forni!) Usare metodi di preparazione (ingredienti, tecniche di preparazione, aspetto del cibo) e strategie di acquisto orientate verso cibi sani (es. acquisto in cooperativa per aumentare il potere d acquisto e ridurre i prezzi degli alimenti più sani) Stabilire standard nutrizionali per qualsiasi cibo o bevanda venduto o servito al di fuori dei programmi dei pasti scolastici, ad esempio nei distributori automatici, bar all interno della scuola, durante feste, incontri di insegnanti e genitori, nelle attività dopo scuolasumati a scuola Usare il processo di appalto/contrattazione per migliorare la qualità nutrizionale dei competitive foods and beverage. In Usa, a supporto, esiste il National Policy and Legal Analysis Network to Prevent Childhood Obesity. Alla scuola potrebbero essere fornite liste aggiornate di prodotti che rispecchiano gli standard nutrizionali. Applicare strategie di marketing ai cibi e alle bevande sani. Nel sito alcune strategie per apportare modifiche low cost all ambiente delle mense

21 Le indicazioni del Cdc Linea guida 4 Implementare un programma completo di attività fisica avente come caposaldo una educazione fisica di qualità. I bambini e gli adolescenti dovrebbero svolgere 60 minuti o più di attività fisica ogni giorno. Una buona percentuale dell attività fisica degli studenti può essere fornita attraverso un programma completo di attività fisica nella scuola che comprenda queste componenti: educazione fisica, ricreazione, attività fisica in aula, andare a scuola a piedi e in bicicletta, e attività al di fuori dell orario scolastico. Linea guida 5 Implementare l educazione alla salute che fornisca agli studenti le conoscenze, gli atteggiamenti, le competenze e le esperienze necessarie per una sana alimentazione e l attività fisica. Linea guida 6 Fornire agli studenti servizi sociali e per la salute fisica e mentale rivolti alla sana alimentazione, all attività fisica e alla prevenzione delle malattie croniche correlate. Linea guida 7 Lavorare con le famiglie ed i membri della comunità nello sviluppo e nell implementazione delle politiche, delle azioni e dei programmi sulla sana alimentazione e sull attività fisica. Linea guida 8 Fornire un programma per il benessere degli impiegati nella scuola che includa servizi per la sana alimentazione e l attività fisica per tutto il personale scolastico. Linea guida 9 Impiegare persone qualificate, e fornire opportunità di sviluppo professionale su attività fisica, educazione alla salute, servizi di nutrizione, servizi sociali e per la salute fisica e mentale, così come membri del personale che supervisionano la ricreazione, i bar e i programmi al di fuori dell orario scolastico.

22 Il bilancio cost/effectiveness (CEA) per la promozione dell attività fisica: il caso dei cartelli che stimolano all uso delle scale Secondo alcuni studi di letteratura, l intervento con il miglior rapporto costo beneficio risulta quello relativo all apposizione di cartelli che stimolano a salire le scale. Questo è dovuto al bassissimo costo dei cartelli e alla grande massa di soggetti facilmente raggiungibili dall intervento. Tuttavia, l incremento della dose quotidiana di attività fisica è minimo. All estremo opposto, gli interventi che intendono modificare i comportamenti attraverso il counselling individuale mostrano il massimo incremento della dose di attività fisica, ma hanno costi molto superiori e possono essere somministrati solo a piccoli gruppi di soggetti. Che significato dare a piccoli incrementi individuali, raggiunti però da grandi popolazioni, rispetto a grandi incrementi ma limitati a pochi soggetti?

23 EBP: siti utili per la ricerca delle evidenze

24 Centre for Reviews and Dissemination (CRD), University of York: home page

25 Health evidence: home page

26 Community guide (USA): fornisce evidenze su vari topics

27 NICE (inglese): costruisce linee guida su molteplici tematiche, anche di sanità pubblica

28 Dors (Italia):

29 Conclusioni Abbiamo molte informazioni sull impatto degli stili di vita scorretti sulla salute La difficoltà maggiore ècome ridurre tale impatto (...e con quali costi!) La mole di studi prodotti negli ultimi anni sugli interventi per promuovere la sana alimentazione e l attività fisica ha cominciato a produrre degli indirizzi più certi su ciò che èefficace e può orientare le politiche e le azioni. Nei bambini, la scuola è il setting più studiato; tra i diversi interventi efficaci, per migliorare attività fisica e alimentazione quelli multicomponenti sembrano avere una maggiore efficacia Continuare a fare studi mirati!

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