Evidence Based Prevention: definizione, cenni storici e legislativi.

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1 Evidence Based Prevention: definizione, cenni storici e legislativi. Roma RM G dicembre Luigi Salizzato direttore Dipartimento Sanità Pubblica AUSL Cesena Società Nazionale Operatori della Prevenzione

2 Giorgio Ferigo (Comeglians ) Medico di San. Pub. Musicista Antropologo Eva Buiatti (Firenze ) Scienziata - Epidemiologa

3 Promozione della salute-documenti OMS La promozione della salute è il processo che mette in grado gruppi e individui di aumentare il controllo sui fattori determinanti della salute e di migliorarla, contempla il miglioramento sia degli stili di vita sia delle condizioni di vita rilevanti ai fini della salute. La promozione della salute non considera unicamente interventi e attività volti a rafforzare le conoscenze e le capacità individuali, bensì anche misure tese a modificare le condizioni economiche e ambientali (fattori determinanti), in modo che incidano positivamente sulla salute dell'individuo e della popolazione.

4 Strategie fondamentali per la promozione della salute.carta di ottawa OMS perorare la causa della salute,per creare le condizioni essenziali per la salute (advocacy); mettere in grado (enabling) e consentire a tutte le persone di sviluppare al massimo le loro potenzialità di salute (empowerment); mediare e unire tra i diversi interessi esistenti nella società (mediating),al fine di perseguire la salute (policy).

5 Strategie per la promozione della salute in un mondo globalizzato.carta di Bangkok OMS sostenere la causa della salute basandosi sui diritti umani e la solidarietà; investire in politiche, azioni e infrastrutture sostenibili per indirizzare i determinanti della salute; creare competenze per lo sviluppo politico, la capacità di guida, la pratica della promozione della salute, la diffusione delle conoscenze, la ricerca e l alfabetizzazione sanitaria; regolare e legiferare per assicurare un alto livello di protezione da ogni causa di danno alla salute e permettere uguali opportunità di salute e benessere per tutti; associarsi e costruire alleanze tra il settore pubblico, quello privato, le organizzazioni non governative e la società civile per creare azioni sostenibili.

6 Linee Guida Conferenza Stato Regioni 25/07/2002 per La prevenzione sanitaria e lo svolgimento delle attività dei Dipartimenti di Prevenzione, in cui si delinea il riorientamento dei Dipartimenti di Prevenzione dall adempimento burocratico alla progettazione per obiettivi di salute.

7 Linee Guida Dipartimenti di Prevenzione. Elementi culturali caratterizzanti. avalutazione dei bisogni e identificazione del rischio, epidemiologia; asanità pubblica basata sulle prove di efficacia, ebp; aanalisi sistemica,riprogettazione dei servizi, integrazione professionale e sociale; acomunicazione, percezione del rischio; aassicurazione di qualità, revisione e miglioramento continuo della qualità professionale, tecnologica e relazionale.

8 LG Dip.Prev.Lavorare per obiettivi e progetti. L identificazione dei nuovi rischi per la salute, pur senza abbassare la guardia nei confronti dei rischi tradizionali, la valutazione del loro impatto sulla salute e la gestione delle iniziative di prevenzione efficaci e praticabili sono le responsabilità nuove che i DP devono saper assumere ad integrazione di quanto previsto dagli adempimenti di legge e in collaborazione con tutti i soggetti della prevenzione (cittadini, imprese, forze sociali, altre istituzioni). Obiettivi di prevenzione di livello nazionale, definiti sulla base di profili epidemiologici comuni a tutte le realtà territoriali; tutelano diritti fondamentali del cittadino che lo Stato ha il dovere di tutelare, anche in contrasto con gli interessi particolari (LEA).

9 LG Dip.Pre. Definizione degli obiettivi di salute. Obiettivi di prevenzione rispondenti a priorità o profili epidemiologici locali, regionali ma anche definiti da ogni ASL nella negoziazione del budget per i singoli Servizi, basati sull analisi dello specifico profilo epidemiologico e di contesto e sulla definizione di espliciti criteri di priorità, esaltano la valenza di collaborazione e intesa con attori non sanitari (Sindaci e comunità locale). Criteri di priorità (risorse limitate): frequenza, urgenza e gravità del problema di salute; conoscenze sulla efficacia degli interventi (programmare politiche dai risultati misurabili); esemplarità, mediazione fra le istanze scientifiche, politiche e sociali (pressione dei media e delle associazioni di cittadini).

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11 Integrazione professionale L integrazione professionale rappresenta il punto di forza e la condizione indispensabile che gli operatori della prevenzione devono garantire per perseguire obiettivi di salute; è un modo di essere (prima ancora che di agire) professionale, che consente di adeguare le proprie conoscenze e capacità specialistiche, quindi settoriali, alla complessità dei problemi intersettoriali da affrontare, non sacrificando ma esaltando il proprio specialismo in una visione sistemica della realtà; l'integrazione professionale rappresenta teoricamente una delle ragioni fondamentali della organizzazione del lavoro in Dipartimenti, la sua finalizzazione alla soddisfazione dei bisogni del cittadino utente ha portato alla introduzione nelle organizzazioni sanitarie della definizione dell obiettivo del governo clinico.

12 Integrazione sociale. Politiche per la salute. Soggetti istituzionali e sociali con differenti principi ispiratori, valori, obiettivi, priorità (promozione della salute, tutela dell ambiente, benessere economico, qualità urbanistica, educazione e cultura, solidarietà e tutela dei diritti, legalità, ecc ) svolgono un ruolo importante nelle politiche per la salute, non necessariamente favorente. Tavoli di concertazione finalizzati a diversi obiettivi: Conferenze di Servizi, Sportelli unificati, Piani per la salute, Piani sociali, Agenda 21. Individuare aree comuni tra priorità diverse, per definire interessi generali e potenziare la possibilità di conseguire risultati condivisi.

13 LG DP.Sanità Pubblica basata sulle prove di efficacia (Evidence-based public health): Riformulazione delle basi teoriche delle pratiche sanitarie, dalla logica eziopatogenetica a quella delle prove di efficacia; stesura di una lista di pratiche delle quali siano presenti in letteratura scientifica solide prove di inefficacia, per promuovere una iniziativa volta alla loro abolizione; La diffusione di questa cultura a tutti i livelli in cui vengono definite politiche di prevenzione è condizione non solo per lo sfoltimento delle pratiche rituali ed inefficaci dei DP ma anche per l aumento di quelle efficaci.

14 L'iniziativa Evidence Based Prevention (EBP) è un movimento di operatori sanitari che cooperano per cambiare la pratica della prevenzione, sforzandosi di migliorarla, al fine di renderla sempre più efficace per la salute della popolazione. Per questo, l'iniziativa EBP intende arricchire la prevenzione di tutti gli interventi per cui (in studi basati su metodologie scientifiche) è stata dimostrata l utilità e l efficacia, e al contempo intende eliminare, progressivamente, tutte quelle pratiche di prevenzione per cui è stata dimostrata l inutilità o l inefficacia. Poiché alcune di tali pratiche sottostanno a leggi dello Stato e/o delle Regioni, l'iniziativa EBP intende proporre modifiche della attuale normativa in punti specifici del campo della prevenzione.

15 EBP LA RETE SERVIZI OPERATORI PREVNE SNOP SItI AIE MINISTERO SALUTE CCM EBP ARS TOSCANA e altri Centri di ricerca ISS EPICENTRO REGIONI Prov. Aut.

16 LA TORTA DELL EFFICACIA IN PREVENZIONE FETTA GRIGIA: interventi senza prove di efficacia FETTA BIANCA: interventi efficaci FETTA NERA: Interventi inefficaci Buiatti E. Baldasseroni A.

17 LA TORTA DELLE NUOVE AZIONI DA AVVIARE stili di vita ambiente di vita sicurezza stradale salubrità alimenti salute globale Salizzato L. Obiettivi di salute, tutela dei soggetti deboli, soddisfazione del cittadino e del professionista.

18 LA TORTA DELLE AZIONI DA RINNOVARE Valutazione burocratica o promozione di azioni per obiettivi di salute? Certificazione di antigienicità o salubrità e sicurezza della casa? Igiene dell abitato con il metro lineare o con l analisi epidemiologica? I nuovi campi di azione sono spesso Salizzato L. riprogrammazioni di azioni già svolte.

19 LA TORTA DELLE NUOVE AZIONI DA AVVIARE Sicurezza stradale Attività educative e statistiche sanitarie di non dimostrata efficacia. Dispositivi di protezione individuali. Sistema informativo integrato. Ambiente sicuro, pianificazione urbanistica e progettazione edilizia. Salizzato L. Nuovi campi di azione, nuovo modo di lavorare.

20 Il filo di Sarah: la storia della iniziativa per la EBP in Italia Autunno. Ppresentazione della iniziativa EBP al seminario del gruppo italiano Cochrane e al convegno nazionale SNOP di VR. Giugno: nasce la mailing list. Nella L. Finanziaria vengono modificate le normative su vacc. Antitetanica, controlli TBC, accert. LUE Settembre. A Bologna, riunione del primo gruppo promotore Gennaio. A Milano, 1a edizione del Corso EBP La prevenzione basata sulle prove. Novembre: Firenze, 2 seminario La prevenzione basata sulle prove Valsecchi e altri.lettera al Ministro della Sanità su 8 norme da abrogare. Aprile: a Firenze il 1 seminario La prevenzione basata sulle prove. Inverno: appello formale a nome del gruppo EBP al Ministro Veronesi per appoggiare la discussione della Legge per l abolizione delle attività sanitarie inutili Giugno: Imola (BO): 2a edizione del Corso EBP La prevenzione basata sulle prove.

21 Collaborazione del gruppo EBP con il Laboratorio di Epidemiologia dell ISS. La EBP appare sul web ospitata dalla pagina di Epicentro Giugno a Caserta. Conv. Naz. Snop Proposta abolizione LISA. Novembre. Corso EBP La prevenzione basata sulle prove indirizzato a formatori ed organizzato in collaborazione con ISS.. Autunno. Pubblicazione in collaborazione con Zadig, Epidemiologia & Prevenzione e Lab. di Epidemiologia dell ISS della traduzione Italiana di The Community Guide, del gruppo di lavoro affiliato ai CDC di Atlanta [scaricabile dal sito di Epicentro]. Il Corso EBP La prevenzione basata sulle prove viene svolto presso tutti i dipartimenti di prevenzione toscani, raggruppati per aree vaste Autunno, dossier LISA. Conferenza Stato Regioni, luglio. Linee Guida per la prevenzione sanitaria. Autunno. Pubblicazione dei risultati del progetto SALeM (Salute Apprendisti avviati al Lavoro e Minori), prima valutazione di efficacia di un programma di sanità pubblica Italiano. Aprile, Verona, 3 seminario La prevenzione basata sulle prove. LL.RR Toscana, Emilia Romagna, Lombardia, Veneto

22 Progetto Verifica implementazione e valutazione di modelli di prevenzione basata Aprile Modena. sull evidenza scientifica Convegno Snop: La prevenzione basata sull efficacia. 27 Ottobre Firenze Seminario sulle visite di avviamento all attività sportiva agonistica. Maggio Relazione finale al Ministro della Salute con la proposta di abolizione di 53 pratiche inutili Agosto. Dossier veterinari FVG su profilassi antirabbica e macellazione suini a domicilio. DGR Maggio. La Corte Costituzionale respinge il ricorso dello Stato contro le Leggi di Lombardia, Veneto, Emilia Romagna, Toscana, Lazio. Giugno. Dossier veterinari FVG su visita per trasporto suini. DGR Nov 2004 avvio dei lavori della Commissione Ministeriale per l abolizione delle pratiche inutili presso il Ministero della Salute. Luglio: Approvazione di un Piano di ricerca biennale sulla EBP. Settembre. Dossier Fidippide sulle visite mediche per l avviamento all attività sportiva agonistica.

23 Ottobre. Dossier Apicius sull efficacia degli interventi per la prevenzione delle tossinfezioni alimentari. CONFERENZA DELLE REGIONI E DELLE PROVINCE AUTONOME Febbraio. La Conferenza delle Regioni approva il documento elaborato dalla Commissione Ministeriale, con il contributo dei rappresentanti delle Regioni, ed incarica un gruppo di lavoro di elaborare un progetto di legge. Ottobre.Istituzione di un sottocomitato EBP del CCM. La Corte Costituzionale respinge il ricorso dello Stato contro le norme di semplificazione del FVG. Novembre Dossier di valutazione economica dell introduzione della vaccinazione antivaricella Ottobre,Sicura Modena. Convegni. EBP e Servizi di prevenzione. Formazione e sicurezza alimentare. Ottobre.Pubblicazione su Epicentro del data base EBP regioni, archivio delle norme adottate dalle Regioni per l EBP. Ottobre. Il Consiglio dei Ministri approva un DDL sulla semplificazione, recependo gran parte delle proposte elaborate nel Alcune Regioni adottano le norme di semplificazione con DGR. Umbria, FVG, Liguria Dicembre Dossier di valutazione dell efficacia del vaccino contro lo pneumococco.

24 Novembre LP 19/07 Trento Marzo. Approvazione dei Nuovi Lea Aprile LR 8/07 Lombardia Novembre Verona EBP nella Sanità Pubblica Veneta Febbraio LR 4/08 Emilia Romagna Conferenza Stato Regioni. Non confermato dalla XVI legislatura Gennaio 3 rapporto di ricerca Veneto Maggio EBP e Sanità Pubblica Veterinaria Facoltà di Medicina Veterinaria di Bologna Dicembre. Il Senato della Repubblica approva, con integrazioni aggiuntive, il DL sulla semplificazione. La XV legislatura termina prima dell approvazione da parte della Camera dei Deputati Marzo. Rinnovo del sottocomitato EBP del CCM. Aprile. c.so agg.to Direzioni DSP Rapporto Verifica, implementazione e valutazione di modelli di prevenzione basati sull Evidenza Scientifica LR 15/08 Piemonte

25 Nel programma 2009 scompare il sottocomitato EBP del CCM. LR 27 Puglia 2009 Maggio. Seminario presso ISS tra programma ricerca EBP e sistema nazionale Linee Guida In preparazione: Dossier metodologico LG lotta alla sedentarietà LG prevenzione del fumo di sigaretta. LG interventi efficaci contro gli infortuni stradali Dossier accertamenti sanitari per Videoterminalisti Dossier visite fiscali Dossier sicurezza degli alimenti. LR 22 Toscana La prevenzione basata sull'evidenza e appropriatezza degli interventi in sanità pubblica. Roma RMG dicembre.

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27 Banca dati ebp Regioni. Raccoglie 145 documenti, la maggior parte provvedimenti normativi adottati da tutte le Regioni e Province autonome dal 1992 al 2009, di cui 24 Leggi regionali/provinciali,in materia di Sanità Pubblica, in tutti i settori specialistici: abolizione di norme non efficaci; adozione di norme efficaci; azioni di programmazione a sostegno della ebp; documenti di monitoraggio sullo stato di applicazione delle LLRR (Veneto,Lombardia, Emilia Romagna).

28 EBP Regioni, ambiti di intervento. Certificazioni di idoneità varie (igienemedicina legale, medicina del lavoro). Medicina scolastica. Procedure veterinarie (profilassi malattie infettive, rabbia-trichinella). Polizia mortuaria. Libretto di idoneità sanitaria per alimentaristi (farmacisti). Accertamenti di idoneità per apprendisti e minori, in lavorazioni non a rischio.

29 EBP Regioni, ulteriore documentazione. La banca dati contiene anche documenti di altre amministrazioni collegati all ebp: atti della Corte costituzionale, del Consiglio di Stato, della Conferenza Stato regioni, della Conferenza delle Regioni e Province autonome, del Senato.

30 Epicentro, pubblicazioni ebp. Nella sezione che il sito Epicentro ha dedicato all ebp, nella pagina <pubblicazioni>, sono raccolti i dossier, linee guida e studi che supportano la normativa di semplificazione e di introduzione di buone pratiche, relativamente all attività dei Servizi di prevenzione.

31 EBP Regioni 09 Tutte le Regioni e Province autonome sono intervenute almeno in un ambito di intervento.

32 EBP Regioni, i tempi della politica. La Conferenza delle Regioni e Province autonome, il 9/02/06, ha approvato il documento sulla semplificazione elaborato da una apposita commissione ministeriale, con il contributo dei rappresentanti di alcune Regioni. Il 19 ottobre 2006 il Consiglio dei Ministri ha approvato il relativo disegno di legge, che è stato approvato con modifiche dal Senato il 12 dicembre La legislatura è terminata prima dell approvazione definitiva da parte della Camera.

33 EBP Regioni, tutti gli ambiti di intervento. Le Regioni Friuli VG, Lombardia, Emilia Romagna, Liguria, Umbria hanno adottato provvedimenti di semplificazione, con criteri di EBPH, nei seguenti ambiti: Polizia Mortuaria, Sanità veterinaria e/o Sicurezza alimentare, Certificazioni o idoneità varie, Apprendisti, LISA, Medicina scolastica. Sono le Regioni che, assieme alla Provincia di Trento, hanno adottato le proposte contenute nel documento prodotto dalla Commissione nazionale per la semplificazione.

34 EBP Regioni, più ambiti di intervento. Le seguenti Regioni hanno adottato provvedimenti di semplificazione, con criteri di EBPH, nei seguenti ambiti: Piemonte: Polizia mortuaria, Certificazioni, LISA; Veneto: Sanità veterinaria, Certificazioni, Apprendisti, LISA; Toscana: Apprendisti, LISA; Marche: Polizia mortuaria, Apprendisti, LISA; Lazio: Polizia mortuaria, LISA (farmacisti); Calabria: Certificazioni, LISA.

35 EBP Regioni, un unico ambito di intervento. Le Regioni Valle d Aosta, Puglia, Campania, Basilicata, Sicilia, Sardegna e la Provincia di Bolzano hanno adottato provvedimenti di semplificazione, con criteri di EBPH, in materia di LISA. Le Regioni Abruzzo e Molise hanno adottato provvedimenti di semplificazione, con criteri di EBPH, in materia di Polizia Mortuaria.

36 Banca dati ebp Regioni. 2 aggiornamento 2009 Lazio DGR 230/06 sospensione rilascio/rinnovo LISA Molise DGR 372/08 abolizione/sospensione rilascio/rinnovo LISA Piemonte LR 15/08 abolizione certificati in materia igienico sanitaria, veterinaria, medicina del lavoro, polizia mortuaria Toscana LR 22/09 abolizione certificati in materia igienico sanitaria Puglia LR 28/09 abolizione certificati in materia igienico sanitaria, veterinaria, medicina del lavoro

37 EBP Regioni Libretto Idoneità Sanitaria Alimentaristi

38 EBP Regioni Polizia Mortuaria

39 EBP Regioni Sanità Veterinaria SV ambito < Provincia di Trento

40 EBP Regioni Certificazioni e Idoneità varie Ambito < Provincia di Trento

41 EBP Regioni Apprendisti Solo maggiorenni Provincia di Trento

42 EBP Regioni Medicina Scolastica Ambito < Provincia di Trento

43 EBP Regioni, studi di supporto. L ARS della Toscana è il Centro di ricerca che finora ha prodotto i dossier di valutazione sulle pratiche inutili, anche se i provvedimenti adottati dalle Regioni non fanno riferimento esplicito a questi studi, e a volte non ne tengono conto. Il dossier SALeM propone l abolizione delle certificazioni per apprendisti e minori nelle lavorazioni non a rischio, a questa indicazione si ispirano Lombardia,Friuli VG, Trento, Emilia Romagna,Piemonte, Puglia,mentre Veneto, Marche,Umbria,Liguria e Toscana adottano semplificazioni limitatamente agli apprendisti maggiorenni.

44 EBP Regioni, studi di supporto. L unico esempio documentato di studi svolti da gruppi di lavoro regionali per l abolizione di pratiche inutili, di cui l Amministrazione regionale ha fatto buon uso, si è avuto in FVG. I provvedimenti adottati dal Friuli VG per l abolizione della visita veterinaria per la macellazione dei suini a domicilio, per il trasporto dei suini fuori Comune, e per la profilassi contro la rabbia, sono tutti accompagnati da dossier di documentazione prodotti dai veterinari locali, che hanno avuto come riferimento formativo l ARS toscana.

45 EBP Regioni, studi di supporto. Attualmente è al lavoro un Network per la ricerca dell efficacia dei programmi di prevenzione composto dall ARS Toscana, dall Università Avogadro del Piemonte Orientale e dall Università Cattolica di Roma. Il programma, di cui è capofila l Agenzia Sanitaria Toscana, ha l obiettivo di elaborare 3 LG di prevenzione (sedentarietà, tabagismo, sicurezza stradale) ma, soprattutto, di sviluppare una metodologia di elaborazione di LG che consideri le particolarità degli interventi di Sanità Pubblica, rispetto alle LG cliniche.

46 EBP Regioni, network. Valutazione di nuovi programmi o di attività scarsamente applicate per le quali esistano prove di efficacia, prioritariamente nell ambito di quelli previsti nel Piano Nazionale Prevenzione e nel DPCM 4 Maggio 2007 Guadagnare salute In preparazione: Dossier metodologico LG LG lotta alla sedentarietà (inclusa idoneità attività sportiva non agonistica) LG prevenzione del fumo di sigaretta LG interventi efficaci contro gli infortuni stradali Dossier accertamenti sanitari per Videoterminalisti Dossier visite fiscali Dossier sicurezza degli alimenti.

47 EBP Regioni, network. Il Network è in fase di convenzionamento con l ISS in modo da confluire nell ambito del SNLG. Maggio 2009 seminario presso ISS, obiettivi: condividere l opportunità di estendere l esperienza delle LG di pratica clinica alla prevenzione e alla sanità pubblica; discutere la reale portata delle differenze di metodo e di sviluppo fra LG cliniche e di prevenzione; concordare soluzioni sostenibili e ipotesi di ricerca e sviluppo.

48 EBP Regioni, posizioni e iniziative contrarie. Visite preassuntive e periodiche dei minori e apprendisti, Parere contrario del Consiglio di Stato-9 novembre 2005-su richiesta del Ministero del Lavoro contro LR 12/2003 Lombardia. SP Veterinaria, isolamento animali per profilassi antirabbica, visita per trasporto suini, Parere contrario della Direzione generale della Sanità Veterinaria e degli alimenti del Ministero della Salute-28 luglio 2005.

49 EBP Regioni,interventi della Corte Costituzionale. Sentenza 162/2004. Ricorrente lo Stato contro le regioni Toscana (LR 24-03), Emilia Romagna (LR 11-03), Lombardia (LR 12-03), Lazio (LR 29-03), sui LISA e le certificazioni per la Lombardia. La Corte ha giudicato infondato il ricorso, per i LISA con riferimento alle acquisizioni scientifiche, all adeguamento alle norme CE, al sistema HACCP, e al fatto che le Regioni hanno sostituito i controlli sanitari con iniziative di formazione. Anche per certificazioni ed idoneità il riferimento è alle direttive CE ed alla incongruenza con la normativa più recente.

50 EBP Regioni,interventi della Corte Costituzionale. Ordinanza 417/2006. Ricorrente lo Stato contro la Regione Friuli VG per la LR Norme di semplificazione in materia di igiene, medicina del lavoro e sanità pubblica. La normativa regionale adotta e amplia la semplificazione proposta dalla Commissione nazionale, su certificazioni e idoneità varie. Il Consiglio dei Ministri delibera la rinuncia al ricorso, che viene accettato dalla Regione e sancito dalla Corte, che comunque riconosce la qualità della documentazione prodotta dalla Regione.

51 EBP regioni. Valutazioni di ricaduta nei Servizi di prevenzione. Indagini effettuate con la somministrazione di questionari ai Dipartimenti delle ASL, relativamente ai dati di produzione, alle risorse impiegate, al riorientamento verso attività efficaci. Veneto 5 rapporti Lombardia 1 rapporto 2004 Emilia Romagna 1 rapporto 2008

52 arrampicata in solitaria o con lo Sherpa?

53 Proporre l EBP ai Servizi di Prevenzione... L EBP cerca operatori dei Servizi di Prevenzione disposti a dare il proprio contributo attivo per continuare a individuare pratiche inutili, di cui proporre l abolizione, ma soprattutto per sostituirle con attività di dimostrata efficacia, per la tutela e promozione della salute. I siti web dell EBP /SanitàPubblica /tabid/200/default.aspx

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57 Cessazione del Fumo di Tabacco: Linee guida Clinico Organizzative per la Regione Piemonte

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