DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E AUTODICHIARAZIONE UNICA

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1 ALLEGATO A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E AUTODICHIARAZIONE UNICA Spett.le PROVINCIA DI LECCO P.zza L. Lombarda, LECCO OGGETTO: SUA.Lecco. Comune di Casatenovo. Affidamento dei servizi di coperture assicurative RCT/RCO, RC patrimoniale, infortuni cumulativa, ALL RISKS apparecchiature elettroniche, incendio, furto per conto del Comune di Casatenovo. Periodo GARA N. 32/2015. Il sottoscritto nato il a in qualità di legale rappresentante dell impresa con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n. Tel. - Fax PEC: Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, CHIEDE di partecipare alla procedura aperta in argomento, per il/i seguente/i lotto/i, Scegliere lotto/i LOTTI POLIZZA CIG Base gara annuo Base gara biennio Lotto 1 Responsabilità civile RCT/RCO A , ,00 Lotto 2 RC patrimoniale DB , ,00 Lotto 3 Infortuni cumulativa , ,00 Lotto 4 ALL RISKS apparecchiature A 3.500, ,00 elettroniche Lotto 5 Incendio del patrimonio e rischi CA , ,00 complementari Lotto 6 Furto e rapina , ,00 In qualità di: Impresa singola; Mandataria di associazione temporanea di Imprese; Mandante di associazione temporanea di Imprese; Delegataria di coassicurazione; Delegante di coassicurazione; e tal fine DICHIARA: a) ai fini di quanto disposto dall art. 79, comma 5 del D. Lgs. 163/2006 di eleggere domicilio, per le comunicazioni inerenti la gara d appalto in

2 Via, n. e che tutte le comunicazioni inerenti la gara in oggetto devono essere inviate presso i seguenti canali: Indirizzo posta elettronica certificata (PEC) ; Numero di fax ; b) che per l impresa non sussiste la causa di esclusione di cui all art. 38, comma 1, lettera a) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i., ed in particolare che l impresa: non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventive o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di tali situazioni; ha presentato domanda, con riserva/ senza riserva, per l ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all articolo 186-bis del Regione Decreto n. 267 (legge fallimentare), depositando il ricorso in data presso il Tribunale di ed è in attesa del relative drecto di ammissione: per tale motivo, l impresa si impegna fin d ora ad inviare immediatamente tutta la documentazione prevista dal citato art bis, comma 4, qualora il decreto di ammissione intervenga nel corso della presente procedura di gara (contrassegnare con X se con o senza riserva ed indicare la data di deposito del ricorso per l ammissione al concordato preventive con continuità, nonché il Tribunale competente); si trova in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all articolo 186-bis del Regione Decreto n. 267 (legge fallimentare), giusto decreto del Tribunale di in data : per tale motivo dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese e allega la documentazione prevista dal comma 4 del citato art. 186-bis (indicare il Tribunale competente e la data del decreto di ammissione al concordato preventive con continuità aziendale); c) che nei propri confronti non è stata disposta la misura di prevenzione della sorveglianza speciale di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423; d) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione della sorveglianza speciale di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative prevista dell art. 10 della legge n. 575 (e alle corrispondenti disposizioni contenute nel D.Lgs. n. 159/2011, ai sensi dell art. 116 D.Lgs. n. 159/2011); e) che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza speciale di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente; f) che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; g) che nei propri confronti non è stata emessa una sentenza di condanna, passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 (ora art. 57 Direttiva 2014/24/UE); h) che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto; i) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'art. 17 della L , n. 55; j) di non aver commesso violazioni gravi, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; k) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate da Codesta stazione appaltante, né nei confronti del Comune di Casatenovo; l) di non aver commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da Codesta stazione appaltante, né nei confronti del Comune di Casatenovo; m) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita. La situazione dichiarata è verificabile dalla Stazione appaltante presso l Agenzia delle Entrate di ; n) che nei confronti dell Impresa, ai sensi del comma 1-ter dell art. 38 del D. Lgs. 163/2006, non risulta alcuna iscrizione nel casellario informatico di cui all art. 7, comma 10, del citato Decreto,

3 per aver prestato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione e procedure di gara e per l affidamento di subappalti; o) l inesistenza, a carico dell'impresa, di violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi sociale e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita ed è tuttora in regola con l assolvimento dei suddetti obblighi; p) di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99, di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge n. 68. (Solo per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000, fatto salvo quanto disposto dall art. 1, comma 53 L. 247/2007 riferito al personale di cantiere ed agli addetti al trasporto del settore nell ambito dei lavori edili) La situazione dichiarata è verificabile dalla Stazione appaltante presso l Ufficio per il Collocamento Obbligatorio della Provincia di con sede in Via n. di telefono e indirizzo PEC indicare la Provincia nella quale ha sede legale l Impresa; q) che nei propri confronti non sono state applicate le misure cautelari interdittive di cui all art. 9, comma 2, lett. c) del D. Lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporta la sospensione del cantiere e la sanzione del divieto di contrarre con la pubblica amministrazione ai sensi del D. Lgs. 231/2001, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all art. 14 del D. Lgs. 81/2008; r) che, ai sensi dell art. 40, comma 9-quater del D. Lgs. 163/2006, non risulta nei confronti della società alcuna iscrizione nel casellario informatico di cui all art. 7, comma 10 del citato Decreto, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione, ai fini del rilascio dell attestazione SOA; s) di non aver omesso denuncia all Autorità Giudiziaria per i reati previsti dagli artt. 317 e 629 del codice penale (aggravati ai sensi dell art. 7 del Decreto Legge n. 152, convertito dalla Legge n. 203), salvo l esistenza di cause di esclusione della responsabilità di cui all art. 4, primo comma della Legge 698/1981; t) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per la seguente attività ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): a. numero di iscrizione b. data di iscrizione c. durata della ditta/data termine d. forma giuridica u) in qualità di legale rappresentante dell Impresa, assumendosene la piena responsabilità: che titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari sono i seguenti soggetti (Indicare i nominativi, le qualifiche, le date di e la residenza). A tal fine si richiama quanto previsto dall art. 38 del D. Lgs. 163/2006 in ordine ai soggetti muniti di potere di rappresentanza Nominativo Data di Luogo di Codice fiscale Residenza

4 e che nei loro confronti, per quanto a mia conoscenza, non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1 lett. b), c) e m-ter) del D. Lgs. 163/2006 ovvero che nei loro confronti sussistono cause di esclusione 38, comma 1 lett. b), c) e m-ter) del D. Lgs. 163/2006, ma, per quanto concerne l Impresa ha espresso la completa dissociazione della condotta penalmente rilevante (indicare in una dichiarazione separata sia le cause di esclusione che i comportamento dissociativi assunti dall Impresa); v) in qualità di legale rappresentante dell Impresa, assumendosene la piena responsabilità: che nell anno antecedente la pubblicazione del bando di gara relativo al presente appalto, non esistono soggetti come indicati all art. 38, comma 1 lett. b), c) e m-ter) del D. Lgs. 163/ cessati dalla carica. che nell anno antecedente la pubblicazione del bando di gara relativo al presente appalto, sono cessati dalla carica i seguenti signori (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di, la residenza e la data di cessazione): Nominativo Data di Luogo di Codice fiscale Residenza e che nei loro confronti, per quanto a mia conoscenza, non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1 lett. b), c) e m-ter) del D. Lgs. 163/2006 ovvero che nei loro confronti sussistono cause di esclusione 38, comma 1 lett. b), c) e m-ter) del D. Lgs. 163/2006, ma, per quanto concerne l Impresa ha espresso la completa dissociazione della condotta penalmente rilevante (indicare in una dichiarazione separata sia le cause di esclusione che i comportamento dissociativi assunti dall Impresa); w) che nei propri confronti/nei confronti dell'impresa non esistono le cause di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge n. 575 e successive modificazioni (e alle corrispondenti disposizioni contenute nel D.Lgs. n. 159/2011, ai sensi dell art. 116 D.Lgs. n.

5 159/2011); x) con riferimento all esercizio dell attività nei rami assicurativi: di possedere l autorizzazione all esercizio in Italia nei rami assicurativi relativi ai lotti cui si intende partecipare, rilasciata dall IVASS in data, numero albo ; (barrare la voce che interessa) di possedere l assenso dell IVASS all inizio dell attività in Italia (riferita ai rami assicurativi relativi ai lotti cui si intende partecipare in regime di libertà di stabilimento nel territorio della Repubblica Italiana) per il tramite della propria sede secondaria, di cui si riportano gli estremi: numero di iscrizione, in data, paese di provenienza ; di possedere l autorizzazione dell IVASS inerente la regolarità della documentazione ricevuta (riferita ai rami assicurativi relativi ai lotti cui si intende partecipare in regime di libertà di stabilimento nel territorio della Repubblica Italiana) nonché di aver comunicato all Ufficio del Registro di Roma e all IVASS nomina del proprio rappresentante fiscale ovvero l autorizzazione rilasciata dal paese di provenienza, di cui si riportano gli estremi: numero di iscrizione, in data, paese di provenienza ; data di comunicazione, protocollo n. ; y) con riferimento alle cause di nullità del contratti di cui all art. 53, comma 16-ter del D. Lgs. 165/2001, di non avere alle proprie dipendenze e di non aver conferito incarichi professionali o di collaborazione a persone che negli ultimi tre anni abbiano esercitato potere autoritativo o negoziale per conto della Provincia di Lecco o del Comuni del Casatenovo in forza di un rapporto di pubblico impiego; z) di considerare l offerta vincolante per un periodo di 180 giorni dalla sua presentazione; aa) di non essersi accordato con altri partecipanti alla gara per limitarne in alcun modo la concorrenza; bb) (nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all Unione Europea): in ottemperanza a quanto disposto dall art. 62 del D.P.R. 207/2010 di possedere i requisiti richiesti secondo le norme vigenti nei rispettivi paesi; cc) comunica, ai sensi del DPR 445/2000, che i riferimenti (numero di fax/pec) cui inviare l eventuale richiesta di cui all articolo 48, comma 1 del Decreto Legislativo n. 163 del coincidono con quelli indicati alla lettera a) della presente autodichiarazione; dd) di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese: (denominazione, ragione sociale e sede) ; di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa; ee) di non trovarsi, rispetto ad alcun altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all art del codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto alla Società rappresentata, in una delle situazioni di controllo di cui all art del codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura, di soggetti che si trovano, rispetto alla Società rappresentata, in situazione di controllo di cui all art del codice civile (indicare la ragione sociale concorrente con cui esiste la situazione di controllo), ma di aver formulato autonomamente l offerta; ff) di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; gg) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello capitolato speciale d appalto ed in ogni altro allegato; hh) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione del servizio, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; ii) l eventualità di avvalersi dell istituto della coassicurazione, per il completamento del riparto di coassicurazione con obbligo d indicare la composizione, e che le Compagnie che compongono il

6 predetto riparto, pena l esclusione, rientrano nel parametro di cui al paragrafo C) del presente Disciplinare di gara; (si precisa che tanto nel caso di imprese temporaneamente raggruppate, che nel caso di coassicurazione, pena esclusione dovrà essere garantita la sottoscrizione del 100% dei rischi); jj) di essere in possesso di un rating pari o superiore a BBB rilasciato da Standard & Poor s o analoga agenzia di stima o, in alternativa, una raccolta premi per servizi aventi oggetto analogo a quelli di gara nel triennio 2012/2014, che sia pari ad almeno, e precisamente: rating pari a, rilasciato dall agenzia di stima in data (che si allega in copia) ovvero (compilare la voce che interessa) raccolta premia pari a ; kk) di aver svolto almeno n. 1 (uno) servizio identico a quello di ciascun lotto per il quale si concorre, prestato nel triennio 2012/2014 in favore di in favore di enti o aziende pubbliche o private, come di seguito specificato: Lotto 1 Periodo di validità della polizza Amministrazione e/o destinatario privato Importo annuale premio ll) di no aver riportato provvedimenti interdittivi di cui all art. 41 del D. Lgs. 198/2006 la cui efficacia non si è ancora conclusa al momento della partecipazione alla presente gara; mm) di non aver riportato provvedimenti interdittivi di cui all art. 44, comma 11 del D. Lgs. 286/1998la cui efficacia non si è ancora conclusa al momento della partecipazione alla presente gara; nn) (nel caso di consorzi): di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato) ; oo) (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti): che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a nonché si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE. pp) (nel caso di avvalimento: che l Impresa ausiliaria è la seguente ; qq) (nel caso di associazioni temporanee di imprese, consorzi o GEIE): si impegna, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina in materia di contratti pubblici; rr) di attuare a favore dei lavoratori dipendenti e se di Cooperative anche verso i Soci, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali integrativi degli stessi, applicabili alla data dell'offerta alla categoria e nella località in cui si svolgono i lavori, ed a rispettare le norme e le procedure previste dall art. 87 del D. Lgs n. 163/2006; ss) l ottemperanza, ai sensi di quanto disposto dall art. 87 del D. Lgs. 163/2006, nonché del D. Lgs. 81/2008, all interno della propria azienda agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente; tt) che l'impresa non si è avvalsa di piano individuale di emersione di cui alla Legge n. 383 del 2001; che l'impresa si è avvalsa di piano individuale di emersione di cui alla Legge 383 del 2001, ma che il periodo di emersione si è concluso; uu) che nei propri confronti non è stato irrogato alcun provvedimento di sospensione del cantiere e conseguente sanzione dell interdizione a contrattare ed a partecipare alle gare pubbliche, ai sensi dell art. 14 del D. Lgs n. 81 e s.m.i.; vv) di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato dalla Provincia di Lecco con delibera del Consiglio Provinciale n. 7 in data , e si impegna, in caso di