Ministero della Salute

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1 Ministero della Salute Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie Intesa Stato Regioni Province Autonome del 23 Marzo 2005 Piano Nazionale della Prevenzione : linee operative per la pianificazione regionale Indice 1. Presentazione Linee operative per i progetti regionali pag Prevenzione del Rischio Cardiovascolare pag Prevenzione delle complicanze del diabete pag Screening oncologici pag Vaccinazioni pag. 11 Allegato 1: Progetto CUORE Allegato 2: Progetto Integrazione, Gestione e Assistenza del diabete (IGEA) Allegato 3: Guida alla presentazione dei progetti regionali per gli screening oncologici, ai sensi della L. 138/2004 e dell Intesa Stato Regioni e Province Autonome del 23 Marzo 2005

2 Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie Piano Nazionale della Prevenzione Presentazione Linee operative per i Progetti Regionali Ai sensi dell art. 4, lett e dell Intesa, le Regioni e Province Autonome presenteranno, entro il 30 Giugno 2005, piani approvati con atto formale, relativi ai seguenti obiettivi: - Rischio Cardiovascolare: Diffusione della carta del rischio cardiovascolare Gestione Integrata del Diabete per la prevenzione delle complicanze - Screening oncologici Screening del cancro della cervice uterina Screening del cancro della mammella Screening del cancro colorettale - Piano Nazionale Vaccini Realizzazione della gestione informatizzata delle vaccinazioni Miglioramento della qualità dell offerta vaccinale Aumento delle coperture vaccinali nelle categorie a rischio. Per le restanti finalità del Piano Nazionale della Prevenzione (Prevenzione dell Obesità, Prevenzione cardiovascolare terziaria, prevenzione degli incidenti), le linee operative saranno inviate entro il 30 Settembre 2005 e la relativa pianificazione regionale sarà prodotta entro il 31 Dicembre 2005, per consentire uno sviluppo graduale del piano nazionale della prevenzione. Regole Comuni La pianificazione sarà suddivisa in progetti: un progetto per ogni finalità generale. Le Regioni e Province autonome predisporranno un progetto per ogni finalità generale e tutte le finalità generali per cui il CCM fornisce le linee operative devono essere coperte. Ciascun progetto dovrebbe avere una lunghezza variabile tra 5 e 10 pagine, scritto con carattere Times New Roman 12, interlinea 1,5. Il progetto sarà organizzato secondo il seguente schema: - una parte introduttiva che illustri il contesto regionale (epidemiologico, organizzativo ecc), da cui sia possibile ricavare il problema che l intervento affronta; - il piano operativo che indichi l ambito territoriale dell intervento (regione, ASL, Distretto), le azioni che si intende portare avanti; - Monitoraggio del progetto - Definizione delle modalità di coordinamento del progetto presso la regione - Tempi e costi per la realizzazione 2

3 Prevenzione del rischio cardiovascolare Nell ambito della prevenzione del rischio cardiovascolare sono stati identificati due distinti obiettivi: 1) la diffusione della carta del rischio cardiovascolare; 2) la prevenzione attiva delle complicanze del diabete; La diffusione della carta del rischio cardiovascolare L Intesa del 23 Marzo 2005 ha individuato nella carta del rischio, uno strumento valido per la definizione del rischio cardiovascolare, in quanto consente di offrire alle persone la conoscenza delle probabilità di andare incontro, nei successivi dieci anni, a un accidente cardiovascolare in base alla presenza di fattori di rischio. La consapevolezza acquisita del possibile aumentato rischio fornisce al medico occasioni favorevoli per consigliare modifiche dei comportamenti a rischio. L Istituto Superiore di Sanità ha definito i fattori di rischio e il peso di ognuno di essi, costruendo la carta del rischio in base all esame di una coorte italiana, evitando quindi di dover utilizzare parametri stimati in altri Paesi, che a volte non si adattano bene alla nostra popolazione. I fattori di rischio considerati dalla carta sono sei (età, fumo di tabacco, colesterolemia totale e livello di HDL colesterolo, i valori di pressione arteriosa sistolica e della glicemia) e considerano separatamente uomini e donne, soggetti diabetici e non diabetici. Il Centro nazionale per la prevenzione e la sorveglianza delle malattie individuerà le linee operative per l applicazione della carta, che potrà prevedere, in fase di avvio, anche l individuazione di eventuali gruppi target specifici. Sarà necessario prevedere anche una formazione specifica e l attivazione di un sistema di registrazione dei dati, per la valutazione di efficacia e per studi epidemiologici. In fase di elaborazione delle schede attuative saranno anche individuate le modalità per dare avvio al programma nelle singole realtà regionali. 3

4 Linee operative per la pianificazione regionale La diffusione della carta del rischio cardiovascolare Nella formulazione dei progetti regionali, il CCM raccomanda di seguire le indicazioni del progetto CUORE (allegato). Parti del Piano 1. Definizione del contesto 2. Valutazione del rischio globale assoluto 3. Gestione del rischio 4. Formazione 5. Monitoraggio Parte introduttiva 1. Definizione del contesto Individuazione dell ambito territoriale di effettuazione del progetto: regione, azienda sanitaria locale. Piano operativo 2. Valutazione del rischio cardiovascolare globale assoluto Adozione algoritmo per il calcolo del rischio globale assoluto Individuazione dell area della Medicina Generale nel suo contesto territoriale come setting clinico per la diffusione dello strumento per il calcolo del rischio cardiovascolare (carta del rischio, cuore.exe) Modalità di sviluppo delle collaborazioni e tipo di accordi necessari 3. Gestione del rischio La gestione del rischio comprende l identificazione del percorso per il trattamento ed il monitoraggio del rischio individuale. Prevede il coinvolgimento attivo e l integrazione di differenti competenze professionali: - la Medicina Generale, - Individuazione del percorso per la gestione del Rischio Cardiovascolare: servizi e strutture operanti per favorire il controllo dei fattori di rischio modificabili; 4. Formazione Sviluppo del Piano di formazione Regionale per il personale coinvolto nella prevenzione individuale del rischio cardiovascolare. Contenuti essenziali del piano di formazione: Prevenzione in ambito cardiovascolare 4

5 Calcolo del rischio Rischio globale assoluto Trattamenti terapeutici Counseling Monitoraggio 5. Monitoraggio della applicazione del piano Il piano prevede la stima dei seguenti indicatori (le informazioni saranno disponibili alla fine di ogni anno solare, in ciascuna Azienda Sanitaria partecipante): - proporzione di medici generali che sono in grado di valutare il rischio cardiovascolare, utilizzando il computer di studio; - numero di corsi sull argomento specifico, organizzati per medici generali; nell ambito del piano di formazione regionale, di cui al prececedente punto 4; - monitoraggio della proporzione di persone tra 35 e 69 anni per le quali è stato calcolato il rischio cardiovascolare. Valori di riferimento (risultati attesi): il piano regionale indicherà per ciascun indicatore il risultato atteso alla fine del primo periodo di attuazione. Definizione delle modalità di coordinamento del progetto presso la regione Tempi per la realizzazione 5

6 Diffusione della Carta del Rischio Cardiovascolare Attività CCM di supporto alla pianificazione e sviluppo degli interventi regionali A livello centrale sono state realizzate le seguenti azioni: Infrastruttura centrale di riferimento: è stato costituito un comitato scientifico, una struttura operativa presso l Istituto Superiore di Sanità, una struttura di supporto presso il Ministero della Salute, E stato prodotto, dall Istituto Superiore di Sanità, l algoritmo per il calcolo del rischio globale assoluto, predisposto un programma informatico (cuore.exe) estremamente semplice con cui è possibile calcolare e memorizzare il rischio, Sono stati previsti e già prodotti aggiornamenti software cuore.exe, materiale informativo, linee guida, E stato preparata una vasta documentazione accessibile sull Internet, all indirizzo da cui è possibile scaricare anche il programma per il calcolo del rischio, E stato elaborato un progetto di prevenzione del rischio cardiovascolare Progetto Cuore Sono state costruite partnership professionali tramite accordi di collaborazione con: Associazioni scientifiche medicina generale, Associazioni Donatori di sangue, Agenzia Italiana del Farmaco, Istituto Superiore di Sanità; E in via di predisposizione un Piano di Formazione Nazionale E in via di formazione una task force sulla informatizzazione della gestione del rischio cardiovascolare. 6

7 Linee operative per la pianificazione regionale Prevenzione delle complicanze del Diabete (Disease Management del Diabete) La prevenzione attiva delle complicanze del diabete Il diabete mellito è una patologia cronica a larghissima diffusione in tutto il mondo. L Organizzazione Mondiale della Sanità prevede che, nei paesi ricchi, a causa dell incremento dell attesa di vita e della frequenza di persone sovrappeso ed obese o che adottano stili di vita sedentari, la prevalenza della malattia sia destinata ad aumentare nel prossimo futuro. In Italia si stima che la prevalenza del diabete noto sia di circa il 3%: quindi oltre 2 milioni di persone sono affette dalla malattia. Il 90% è rappresentato dal tipo 2 ed il 10% dal tipo 1. La patologia è particolarmente rilevante per le complicanze a carico di numerosi organi ed apparati (i vasi sanguigni con complicanze micro e macrovascolari; i nervi periferici con lo sviluppo di neuropatia, ecc.) e l impatto sulla qualità della vita dei pazienti e, in generale, sulla salute pubblica. Esistono numerose linee guida, come quelle proposte congiuntamente dalle associazioni italiane dei diabetologi e dei medici di medicina generale nel 2004, che raccomandano gli esami cui i diabetici devono sottoporsi periodicamente. È ancora grande, tuttavia, la distanza tra la reale qualità dell assistenza erogata e quanto raccomandato in sede scientifica. Per questo motivo il Ministero della Salute, d intesa con le Regioni e Province autonome, ha indicato l attuazione di programmi di gestione della malattia (disease management) come lo strumento fondamentale per la prevenzione delle complicanze del diabete. Il CCM ha messo a punto il Progetto IGEA, elaborato da un comitato scientifico formato da un nucleo di esperti in campo epidemiologico e diabetologico, che prevede, come prima fase, l attivazione di una gestione integrata dei pazienti diabetici tra i Medici Generali e la rete dei Servizi specialistici di diabetologia e malattie del metabolismo presenti nella realtà italiana. Nel progetto sono individuati come strumenti indispensabili: l adozione di Linee Guida diagnostico/terapeutiche/organizzative condivise e codificate; l identificazione di indicatori di processo e di esito; un sistema di raccolta comune dei dati clinici da cui ricavare gli indicatori di processo, gli indicatori di risultato intermedio e, laddove possibile, finale. Il progetto sarà organizzato attraverso la costituzione di unità operative identificate su base territoriale in modo da assicurare una buona rappresentatività del territorio nazionale. Le unità ope rative sono costituite dall insieme di uno o più servizi di diabetologia, dai medici di medicina generale operanti sul territorio e, dove possibile, dal servizio distrettuale dell ASL territorialmente competente. Il progetto includerà le unità operative identificate nell ambito dei progetti regionali. 7

8 Linee operative per la pianificazione regionale sulla prevenzione delle complicanze del Diabete Nella formulazione dei progetti regionali, il CCM raccomanda di seguire le indicazioni del progetto Integrazione Gestione e Assistenza del Diabete (allegato). La proposta di progetto dovrà essere formulata secondo il seguente schema: Introduzione: Dimensioni del problema a livello regionale Breve descrizione del sistema regionale per l assistenza ai pazienti diabetici Finalità generali ed obiettivi specifici Piano Operativo Individuazione dell ambito territoriale di effettuazione del progetto: Regione, Azienda Sanitaria Locale ed indicazione della/e Aziende sanitarie in cui sarà realizzato il progetto.. Modalità di adozione e contestualizzazione delle linee guida per l assistenza al paziente diabetico (diagnostico/terapeutico/organizzative, come ad esempio quelle predisposte congiuntamente dall Associazione Medici Diabetologi, Società Italiana di Diabetologia e Società Italiana di Medicina Generale). Definizione degli indicatori di processo e di esito. Definizione delle modalità di acquisizione dei dati per la valutazione degli indicatori di processo e di esito. Piano di formazione degli operatori partecipanti. Piano di attività educativo-formative rivolte ai pazienti. Definizione delle modalità di costruzione e aggiornamento del registro dei pazienti. Monitoraggio del progetto Definizione delle modalità di coordinamento del progetto presso la regione Tempi per la realizzazione 8

9 Attività CCM di supporto alla pianificazione e sviluppo degli interventi regionali Predisposizione del progetto nazionale sul Disease Management del Diabete. Predisposizione di uno spazio web dedicato in cui sarà disponibile la documentazione relativa alle iniziative del Ministero della Salute, dell Istituto Superiore di Sanità e delle Regioni. Revisione, aggiornamento e pubblicazione delle linee guida per la gestione integrata della patologia diabetica. Definizione della struttura del set minimo di dati per la valutazione degli indicatori di processo e di esito. Predisposizione di pacchetti formativi e di un piano di formazione per la gestione integrata della patologia diabetica. Organizzazione di convegni annuali per la condivisione dei risultati raggiunti e la discussione di eventuali criticità della gestione integrata del paziente diabetico e degli effetti di alcuni indicatori di struttura sulla gestione del paziente. 9

10 Linee operative per la pianificazione regionale Screening Oncologici Gli screening oncologici, inclusi nei livelli essenziali di assistenza, non hanno raggiunto lo stesso grado di sviluppo in tutto il Paese. Il Parlamento, preso atto di una situazione di grave squilibrio nell offerta degli screening, ha deciso, con la legge 138/ 2004, art. 2 bis, di destinare risorse finanziare aggiuntive (52 milioni di euro nel triennio ) per interventi orientati a promuovere il riequilibrio dell offerta e la qualità degli screening del cancro della cervice uterina e della mammella e la diffusione dello screening del cancro del colon retto Nella prima fase di attuazione della legge il Ministro ha istituito tre gruppi di lavoro, uno per ciascuno screening (D.M. 3 novembre 2004) che hanno predisposto il Piano Screening, che include i criteri per la ripartizione delle risorse. Con D.M. 2 dicembre 2004 d intesa con le Regioni, è stato approvato il Piano screening che ha individuato gli obiettivi e le modalità di assegnazione alle Regioni delle risorse da utilizzare per il raggiungimento dei seguenti obiettivi: - correzione degli squilibri territoriali; - attivazione dello screening del colon retto; - consolidamento dei programmi esistenti. Ai fini del monitoraggio dei programmi di screening è stata stipulata una convenzione con tra il Ministero della salute e l Osservatorio Nazionale Screening, che è un network di centri regionali che fa capo al Coordinamento degli Assessori alla Sanità delle Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano. Più recentemente, l Intesa Stato Regioni del 23 marzo 2005 ha rappresentato una ulteriore spinta all estensione dei programmi di screening oncologici: sul Piano Nazionale della Prevenzione, infatti, si concentrano ulteriori risorse che prevedono un importo di 440 milioni di euro; per accedere a tali risorse le Regioni dovranno presentare, entro il 30 giugno, appositi progetti. Con nota n. DGPREV/IX/9774/P/I/6.b.c. del 26 Aprile 2005, è stato inviato un documento che guidano alla progettazione regionale (riportato in allegato). La nota chiarisce che le Regioni e Province autonome possono presentare, entro il 30 giugno, i progetti per la realizzazione degli interventi previsti dal Piano screening, tenendo conto della guida alla predisposizione dei progetti regionali. Tali progetti saranno considerati validi anche ai fini di quanto previsto dall Intesa del 23 Marzo 2005, purché siano specificate le destinazioni delle risorse finanziarie provenienti dalle due differenti fonti. In particolare, i finanziamenti della L. 138/2004 art. 2bis potrebbero essere destinati alle dotazioni infrastrutturali (coordinamento regionale, sistemi informativi, formazione ecc.), mentre i fondi resi disponibili a seguito dell Intesa del 23 Marzo 2005 potrebbero essere destinati alle attività legate all offerta dei test screening. 10

11 Vaccinazioni Il Piano Nazionale della Prevenzione include gli obiettivi generali da raggiungere nel campo delle vaccinazioni, dopo aver preso in esame alcune criticità: - le coperture vaccinali per le vaccinazioni che rientrano nei LEA raggiungono livelli insoddisfacenti in alcune regioni. In modo particolare, l Intesa pone l accento sull esigenza di dare concreta applicazione al piano di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita. - le anagrafi vaccinali non sono dappertutto informatizzate. In tal modo la gestione delle vaccinazioni (dalla gestione degli inviti e dei richiami per i ritardatari, a quella del magazzino) non usufruisce del guadagno in efficienza, che le tecnologie informatiche consentono attualmente. D altro canto, anche il calcolo delle coperture vaccinali, indispensabili indicatori per valutare il funzionamento dei centri vaccinali e consentire alla Regioni l attività di governo, risulta complicato e le stime spesso imprecise. - Il Piano mette ancora l accento sulle vaccinazioni per cui è necessario migliorare le coperture, tenendo sotto controllo il raggiungimento dei gruppi a particolare rischio. In particolare per la vaccinazione antinfluenzale, è noto che in soggetti appartenenti a gruppi vulnerabili, quali i diabetici, le percentuali di copertura sono del tutto insufficienti. - Infine è necessario pianificare azioni per il miglioramento continuo della qualità dell offerta vaccinale, sia per quanto riguarda le strutture, l organizzazione e le capacità tecnico-professionali, con particolare riguardo alla relazione tra l operatore vaccinale e genitori/utenti. 11

12 Linee operative per la pianificazione regionale sulle Vaccinazioni Obiettivi: 1. Rendiconto oggettivabile del mantenimento/implementazione dei livelli copertura vaccinali efficaci per il contenimento delle malattie prevenibili, grazie alla realizzazione dell anagrafe vaccinale informatizzata; 2. Elevate coperture vaccinali per morbillo e rosolia nei gruppi di età individuati dal piano nazionale per l eliminazione ed elevate coperture vaccinali per i vaccini previsti dal PNV per i soggetti appartenenti a gruppi vulnerabili; 3. Miglioramento della qualità dell offerta vaccinale. 1 Rendiconto oggettivabile del mantenimento/implementazione dei livelli copertura vaccinali efficaci per il contenimento delle malattie prevenibili (realizzazione anagrafe vaccinale ) - descrizione della situazione delle Aziende Sanitarie in merito alla gestione informatizzata delle vaccinazioni; - definizione degli obiettivi da raggiungere nel triennio per quanto attiene la gestione informatizzata; - definizione delle caratteristiche tipo dei software di gestione; - realizzazione/implementazione della gestione informatizzata delle vaccinazioni ( anagrafe vaccinale ); - individuazione delle modalità di addestramento del personale; - definizione delle modalità di coordinamento del progetto presso la regione; - tempi e fasi per la realizzazione. 2 Elevate coperture vaccinali per morbillo e rosolia nei gruppi di età individuati dal piano nazionale per l eliminazione ed elevate coperture vaccinali per i vaccini previsti dal PNV per i soggetti appartenenti a gruppi vulnerabili - valutazione delle coperture vaccinali raggiunte per MPR nei bambini nel secondo anno di vita per la prima dose, e nei bambini e ragazzi più grandi sia per la prima che per la seconda dose; valutazione dello stato di suscettibilità alla rosolia delle donne in età fertile e della copertura vaccinale in questo gruppo di popolazione. - individuazione dei gruppi vulnerabili la cui copertura vaccinale è insufficiente. Ad esempio la vaccinazione antinfluenzale tra i diabetici, le persone affette da insufficienza renale; la vaccinazione antiepatite B tra i consumatori di droghe in vena; l offerta prioritaria delle 12

13 vaccinazioni antipneumococco, antimeningococco e antivaricella nei soggetti a rischio per complicanze di tali malattie; la vaccinazione antirosolia tra le donne in età fertile ecc. - definizione di interventi in grado di migliorare l offerta delle vaccinazioni a questi gruppi; - definizione del sistema di monitoraggio (in particolare delle modalità con cui si intende misurare i miglioramenti attesi delle coperture); - definizione delle modalità di coordinamento del progetto presso la regione; - tempi e fasi per la realizzazione. 3 Miglioramento della qualità dell offerta vaccinale. 3a) Qualità strutturale - definizione di standard di qualità accettabile relativi a: dimensione del bacino di utenza caratteristiche architettoniche dei centri ed ambulatori vaccinali arredi e dotazioni strumentali, incluso le caratteristiche degli impianti refrigerati sistema informativo per la gestione delle vaccinazioni (carico e scarico, registro, schede, sistemi informatici) - modalità di misurazione della differenza tra la situazione reale e gli standard di qualità accettabile - individuazione dei decisori per le azioni di adeguamento agli standard di qualità accettabile - individuazione dei meccanismi di monitoraggio. 3b) Qualità professionale - definizione di curriculum formativo tipo per le diverse figure professionali che fanno parte dell equipe vaccinale; - individuazione delle modalità di miglioramento della qualità professionale: affiancamento a professionisti esperti formazione, con particolare riguardo allo sviluppo delle abilità relazionali e di comunicazione con i genitori - definizione delle modalità di coordinamento del progetto presso la regione - tempi e fasi per la realizzazione. Allegati n. 3 13

14 Allegato 1 Allegato 1 1

15 Allegato 1 Ministero della Salute Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie PROGETTO CUORE Piano Operativo 2

16 Allegato 1 INTRODUZIONE Le malattie cardiovascolari in Italia da anni rappresentano uno dei più importanti problemi di sanità pubblica. Nel 2002 in Italia si sono verificati decessi per malattie cardiovascolari che rappresentano il 42,5% del totale. Il progredire delle conoscenze di base sui meccanismi patogenetici dell aterosclerosi coronarica e delle manifestazioni cliniche della cardiopatia ischemica, unitamente allo sviluppo dell epidemiologia cardiovascolare, ha permesso di individuare condizioni di rischio e determinanti di questa patologia: comportamenti legati allo stile di vita :alimentazione ricca di grassi prevalentemente saturi, sale e calorie, eccesso di alcool, inattività fisica, fumo di sigaretta. fattori di rischio per le malattie cardiovascolari ateriosclerotiche: livelli elevati di pressione arteriosa e di colesterolemia, dislipidemie, diabete mellito, sovrappeso e obesità, indicatori di infiammazione, fattori trombogenici I fattori di rischio cardiovascolare, quando sono presenti in più di uno, hanno un azione moltiplicativa nel determinare il rischio di malattia. La correzione di queste condizioni incide notevolmente sulla riduzione del rischio di malattie cardiovascolari. Così, parallelamente al crescere delle possibilità di trattamento medico e chirurgico della cardiopatia ischemica, si è venuta affermando la consapevolezza dell importanza di interventi di tipo preventivo, atti ad impedire o ritardare l insorgenza della malattia stessa. Sono disponibili diverse stime sugli effetti positivi associati a cambiamenti dello stile di vita tratte da grandi studi recenti come l Asia Pacific Cohort Studies Collaboration, e da progetti dimostrativi di popolazione, ad esempio quello attuato nella regione finlandese della North Karelia. Presupposti ed obiettivi del progetto La modalità più appropriata per identificare le persone a rischio di ammalare è quella realizzata attraverso la valutazione del rischio globale assoluto. Questa procedura, considerando insieme i valori di più fattori di rischio, permette di stimare la possibilità di andare incontro a malattia nel corso degli anni successivi (10 anni). Le linee guida internazionali concordano nel sostenere la rilevanza del calcolo del rischio globale assoluto (in questo contesto individuato come rischio cardiovascolare) di sviluppare un evento cardiovascolare come momento decisionale nell iniziare una terapia farmacologica e nel guidare l aggressività del trattamento. 3

17 Allegato 1 L uso del rischio globale assoluto rispetta l eziologia multifattoriale della malattia cardiovascolare, e costituisce un criterio oggettivo e accurato per la valutazione dell assistito da parte del medico, confrontabile anche con le valutazioni eseguite in tempi successivi. 1 I parametri per il calcolo del rischio cambiano da popolazione a popolazione, in particolare se si confrontano popolazioni che vivono culture molto diverse tra loro (ad esempio Paesi Nordamericani e Paesi Mediterranei). Le popolazioni hanno distribuzione dei singoli fattori diverse, come pure probabilità differenti di ammalare. Questo problema non si pone solamente nel confronto fra popolazioni di diversi paesi, ma anche nel confronto di generazioni diverse. Dalle funzioni di rischio derivano la carta ed il punteggio di rischio. Nel primo caso il calcolo del rischio avviene attraverso l uso di sistemi grafici; nel secondo caso, attraverso semplici procedure di calcolo informatizzato. In Italia sono state recentemente pubblicate le carte del rischio cardiovascolare ed il punteggio individuale costruite con le funzioni di rischio identificate con i dati del PROGETTO CUORE ( che consentono di valutare, in persone di età compresa fra 35 e 69 anni esenti da un precedente evento cardiovascolare, la probabilità di sviluppare infarto del miocardio o ictus cerebrale nei successivi 10 anni. 1 Per identificare gli individui che hanno una alta probabilità di incorrere in un evento cardiovascolare, e valutare il loro rischio globale assoluto, si utilizzano funzioni derivanti da studi longitudinali condotti su gruppi di popolazione seguiti nel tempo. La validità di uso di queste funzioni di rischio dipende dalle caratteristiche della popolazione che le ha generate e degli individui a cui vengono applicate; le funzioni di rischio infatti includono tre elementi: Valori di popolazione dei fattori di rischio (es. media dei valori di colesterolemia nella popolazione) Coefficiente di rischio (fattori moltiplicativi) che attribuiscono un peso eziologico ad ogni singolo fattore Probabilità di sopravvivere senza la malattia da parte della popolazione stessa. 4

18 Allegato 1 Il Progetto Cuore per la prevenzione del rischio cardiovascolare Il progetto Cuore del CCM è finalizzato a ridurre il rischio cardiovascolare nella popolazione sana e si articola in tre aree progettuali: prevenzione individuale, prevenzione di comunità e sorveglianza (Fig 1). Le tre aree progettuali saranno sviluppate progressivamente partendo nel 2005 dall applicazione della carta, verificandone l applicabilità. A partire dal 2006 verranno sviluppate la sorveglianza e la prevenzione di comunità. Prevenzione Clinica Medico Generale calcola Rischio Globale Assoluto Intervento - Farmaci Assistiti a. Misure Regolatorie Programmi educativi Alimentazione Attività Fisica Fumo Obesità Sovrappeso Ipertesione Colesterolo Diabete II Fattori Trombogenici Meno Rischio Cardiovascolare Meno Eventi Cardiovascolari Sorveglianza Fattori di Rischio Registro eventi cardiovascol Prevenzione di Comunità Meno Morti Registro Cause di Morte Fig 1 Visione d insieme della Prevenzione Cardiovascolare La prevenzione individuale si attua prevalentemente nell ambito delle cure primarie. Il Piano di Prevenzione prevede la diffusione in questo ambito della carta e punteggio del rischio cardiovascolare che il medico generale e altri operatori sanitari possono utilizzare per valutare il rischio e suggerire i cambiamenti dello stile di vita che possono ridurlo o, quando necessario, prescrivere i farmaci per il controllo della pressione arteriosa, della glicemia, dei livelli lipidemici. D altro canto esistono interventi di sanità pubblica che agiscono a livello di popolazione che si sono rivelati efficaci nel ridurre il rischio cardiovascolare. Si tratta di misure regolatorie che agiscono sul sistema sociale, come la recente legge per la tutela della salute dei non fumatori (ma è possibile annoverare tra le misure che agiscono sul sistema sociale: l aumento del prezzo o il divieto di pubblicità delle sigarette, la chiusura dei centri storici al traffico veicolare o i percorsi ciclabili o pedonalizzati che aumentano l attività 5

19 Allegato 1 fisica), o programmi educativi rivolti alla popolazione sotto forma di campagne o a gruppi, come quelli scolastici 6

20 Allegato 1 Aree Progettuali a) PREVENZIONE INDIVIDUALE Mira a migliorare l insieme degli interventi che un operatore sanitario, primo fra tutti il medico generale, può effettuare nell ambito del rapporto con la persona che assiste, per ridurre il rischio cardiovascolare. In quest area, il piano operativo del progetto Cuore ha come obiettivo la diffusione della carta e del punteggio del rischio cardiovascolare. E necessario sensibilizzare i medici, in primo luogo i Medici di Medicina Generale (o altri che operano in contesti differenti, come i medici trasfusionisti 2, i medici del lavoro ecc.) riguardo l importanza della prevenzione cardiovascolare, che si attua attraverso la modifica degli stili di vita. E, ancora, necessario che i medici siano aggiornati e formati riguardo alla stima del rischio globale assoluto ed al trattamento, farmacologico e non farmacologico, dei fattori di rischio. Infine è essenziale la valutazione della applicazione, sia in termini di processo (fattibilità, tasso di applicazione ecc.) sia in termini di impatto di salute. b) PREVENZIONE DI COMUNITA Mira a modificare i fattori di rischio cardiovascolari: fumo, alimentazione, attività fisica, attraverso interventi diretti all intera popolazione o gruppi, al di fuori del setting clinico. Questi interventi consistono in modifiche dei sistemi regolatori (come ad esempio l aumento dei prezzi delle sigarette o i divieti di fumare nei luoghi chiusi, la chiusura di parti delle città al traffico per aumentare l attività fisica ecc.) e attraverso programmi educativi rivolti a comunità da realizzarsi in ambito nazionale, regionale e locale. In quest area, il progetto Cuore ha come obiettivo la riduzione dei fattori di rischio attraverso l influenza sui principali comportamenti legati allo stile di vita: alimentazione ricca di grassi prevalentemente saturi, sale e calorie; eccesso di alcool; inattivita fisica; fumo di sigaretta 2 In quest ottica i donatori di sangue rappresentano una fascia di popolazione che risponde ai requisiti di applicazione della carta del rischio rappresentando un bacino di utenza di circa 2,5 milioni di persone sane. Le associazioni dei donatori hanno una propria rete informatica utile per la raccolta dei dati. Una sperimentazione in questo ambito è stata portata avanti con successo dal Centro Trasfusionale del Policlinico di Milano dove da settembre 2004 viene applicato routinariamente il calcolo del punteggio del rischio cardiovascolare. I primi risultati sono molto positivi per l adesione da parte della popolazione che ha accolto con entusiasmo questo tipo di controllo. 7

21 Allegato 1 SORVEGLIANZA Mira a stimare la frequenza nella popolazione dei fattori di rischio cardiovascolare, degli eventi cardiovascolari maggiori e dei decessi per cause cardiovascolari, al fine di individuare cambiamenti nel tempo e nello spazio e valutare il raggiungimento degli obiettivi di salute. Tipicamente, la sorveglianza in Italia, si attua attraverso l Osservatorio Cardiovascolare, uno studio di prevalenza dei fattori di rischio, il Registro degli Eventi Cardiovascolari e il Registro delle Cause di Morte. In quest area, il progetto Cuore ha come obiettivo il consolidamento di questi tre sistemi di sorveglianza. Di seguito sono descritte le linee operative relative alla prevenzione individuale, che coincide con il primo punto del Piano Nazionale della Prevenzione

22 Allegato 1 Diffusione dell uso della stima del Rischio cardiovascolare Il progetto mira a diffondere la misura del rischio globale assoluto nella pratica medica, in Italia, con particolare riguardo alla pratica della medicina generale. Le attività per la diffusione di questa nuova tecnologia medica sono: La costruzione di un infrastruttura centrale La costruzione di partnership professionali L informatizzazione del calcolo del punteggio e delle raccomandazioni La formazione e l aggiornamento La ricerca Cooperazione con le Regioni e Province Autonome: partecipazione delle Aziende Sanitarie. Fasi operative 1) Costruzione infrastruttura centrale presso il CCM Costituzione Comitato Scientifico di Progetto Elaborazione Progetto Individuazione della struttura operativa di coordinamento presso l Istituto Superiore di Sanità 2) Costruzione di partnership professionali Accordo di collaborazione con Istituto Superiore di Sanità Accordo di collaborazione con associazioni Medici di Medicina Generale Accordo di collaborazione con agenzie che forniscono informazioni in ambito sanitario Accordo di collaborazione con Agenzia Italiana del Farmaco Accordo di collaborazione con Associazioni Donatori di sangue. 3) Informatizzazione del calcolo del punteggio e delle raccomandazioni cliniche A partire dal programma di calcolo del rischio, informatizzato dall Istituto Superiore di Sanità e accessibile via Internet, arricchimento dei software di gestione (programmi di gestione dello studio del medico generale, dei centri trasfusionali ecc.). 3 Le attività tenderanno a: Dare pubblicità al sito internet Cuore ai medici ed altri operatori sanitari 3 Esiste un accordo tra il Ministero della Salute e il Ministero per l Innovazione e le Tecnologie volto a favorire l informatizzazione in specifici settori del sistema sanitario, tra cui quello della prevenzione del rischio cardiovascolare (da realizzare). 9

23 Allegato 1 Incorporare Cuore.exe nei software di gestione clinica Sviluppare l informatizzazione della gestione clinica del rischio cardiovascolare, che includa la stima del rischio, il monitoraggio ed i trattamenti. 4) Formazione ed aggiornamento Costruire una task force per predisporre un Piano di Formazione Nazionale che includa: Ministero della Salute, Istituto superiore di Sanità, Agenzia Italiana del FArmaco, Esperti in formazione, rappresentanti regionali. Obiettivi: Predisposizione di un Piano Nazionale di formazione per Medici Generali e formatori. Applicazione Piano Nazionale di Formazione 5) Cooperazione con le Regioni e Province Autonome: partecipazione delle Aziende Sanitarie: 5.1.Definizione del contesto 5.2.Valutazione del rischio globale assoluto 5.3.Gestione del rischio 5.4.Formazione 5.5.Monitoraggio Fasi operative: 5.1. Definizione del contesto Individuazione delle modalità di coordinamento del progetto presso la regione Individuazione dell ambito territoriale di effettuazione del progetto: regione, azienda sanitaria locale, distretto o diversa aggregazione territoriale 5.2.Valutazione del rischio cardiovascolare globale assoluto - Adozione algoritmo per il calcolo del rischio globale assoluto Individuazione dell area della Medicina Generale nel suo contesto territoriale come setting clinico per la diffusione dello strumento per il calcolo del rischio cardiovascolare (carta del rischio, cuore.exe) Individuazione del percorso per la gestione del Rischio Cardiovascolare Modalità di sviluppo delle collaborazioni e tipo di accordi necessari 5.3.Gestione del rischio La gestione del rischio comprende l identificazione del percorso per il trattamento ed il monitoraggio del rischio individuale, con il coinvolgimento attivo e l integrazione di differenti competenze professionali: - la Medicina Generale, - servizi e strutture operanti per favorire il controllo dei fattori di rischio modificabili; 10

24 Allegato 1 Le regioni potranno utilizzare le linee guida e la documentazione prodotta dal CCM. 5.4.Formazione Sviluppo del Piano di formazione Regionale per il personale coinvolto nella prevenzione individuale del rischio cardiovascolare. Contenuti essenziali del piano di formazione: Prevenzione in ambito cardiovascolare Calcolo del rischio Rischio globale assoluto Trattamenti terapeutici Counseling Il piano regionale potrà utilmente integrarsi con il piano di formazione CCM. 5.5.Monitoraggio della applicazione del piano Il monitoraggio dell applicazione attraverso il calcolo di indicatori:: - proporzione di medici generali che adottano la stima del rischio globale assoluto nella loro pratica; - attività di formazione specifica; - proporzione di popolazione anni che riceve la stima del rischio globale assoluto 11

25 Allegato 2 Allegato 2 1

26 Allegato 2 Ministero della Salute Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie PROGETTO per INTEGRAZIONE, GESTIONE E ASSISTENZA AL DIABETE (IGEA) 2

27 Allegato 2 Progetto diabete IGEA Integrazione, Gestione e Assistenza Introduzione Il diabete mellito è una patologia cronica a larghissima diffusione in tutto il mondo. L Organizzazione Mondiale della Sanità ritiene che nei paesi ricchi, a causa dell incremento dell attesa di vita, nonché dell incremento della frequenza nella popolazione di soprappeso ed obesità e dello stile di vita sedentario, la prevalenza della malattia sia destinata ad aumentare nel prossimo futuro. In Italia si stima che la prevalenza del diabete noto sia di circa il 3%: quindi oltre 2 milioni di persone sono affette dalla malattia. Il 90% è rappresentato dal tipo 2 ed il 10% dal tipo 1. La percentuale aumenta progressivamente con l avanzare dell età, e dopo i 65 anni circa il 12% della popolazione è diabetica. La patologia è particolarmente rilevante per le complicanze a carico di numerosi organi ed apparati (complicanze micro e macrovascolari, neuropatia, ecc.) e l impatto sulla qualità della vita dei pazienti e, in generale, sulla salute pubblica è enorme: i diabetici hanno un rischio di andare incontro a malattie cardiovascolari da 2 a 4 volte superiore rispetto alla popolazione non diabetica; il tasso di malformazioni congenite nei figli di donne diabetiche può raggiungere il 10% e si può avere mortalità fetale nel 3-5% delle gravidanze; il diabete è la principale causa di cecità nella popolazione con età compresa tra 25 e 74 anni; è la principale causa di malattie renali che richiedono dialisi; è la principale causa di amputazione degli arti inferiori a causa di problemi neurologici e vascolari periferici. Ogni anno, ci sono in Italia più di ricoveri per diabete principalmente causati da complicanze quali ictus cerebrale ed infarto del miocardio, retinopatia diabetica, insufficienza renale e amputazioni degli arti inferiori. È stato stimato che in Italia, nel 1998, il 6,7% dell intera spesa sanitaria nazionale, pubblica e privata, sia stata assorbita dalla popolazione diabetica. I costi diretti ed indiretti legati alla malattia nel 2004 assommerebbero a circa milioni di euro. A questo si deve aggiungere la perdita di qualità della vita dei diabetici. L aumento progressivo del numero e di diabetici non è ineludibile. È stato dimostrato che l esercizio fisico adeguato e una alimentazione a basso contenuto calorico possono prevenire, o quantomeno ritardare, l insorgenza del diabete di tipo 2. Una volta che il diabete sia insorto, è stato dimostrato come le complicanze siano ampiamente prevenibili, o quantomeno sia possibile ridurne l incidenza e soprattutto la gravità, attraverso uno stretto controllo del compenso metabolico e contemporaneamente dei parametri di rischio cardiovascolare associati. Esistono numerose linee guida, come quelle proposte congiuntamente dalle associazioni italiane dei diabetologi e dei medici di medicina generale nel 2004, che raccomandano gli esami cui i diabetici devono sottoporsi periodicamente: la concentrazione dell emoglobina glicosilata, la misura della pressione arteriosa e dei lipidi, l esame del fondo oculare e dei piedi, la valutazione della presenza della nefropatia. Per i diabetici è poi raccomandata la vaccinazione 3

28 Allegato 2 antinfluenzale, l assunzione di aspirina quando sussistano condizioni di rischio, l attività fisica e la cessazione del fumo di sigarette. L assistenza ai diabetici in Italia Si è da poco concluso uno studio (Studio QUADRI) condotto nelle 21 regioni e province autonome italiane su oltre 3200 persone, con esenzione ticket per diabete, di età compresa fra 18 e 64 anni che ha mostrato alcuni problemi dell assistenza ai diabetici in Italia. Lo studio è stato condotto dall Istituto Superiore di Sanità in collaborazione con le Regioni e con le società scientifiche dei diabetologi e dei medici di medicina generale (SID, AMD, SIMG). Lo studio ha rilevato che la maggioranza (73%) dei pazienti intervistati ha almeno uno dei principali fattori di rischio (ipertensione, ipercolesterolemia e obesità) per le complicanze e il 42% ne ha almeno due. Il 54% riferisce di essere iperteso e il 44% di avere il colesterolo alto. Il 40% è sovrappeso e il 32% è obeso. Lo studio ha rilevato, inoltre, che tra i pazienti con ipertensione il 14% riferisce di non essere in terapia e il 49% di quelli con ipercolesterolemia non è in trattamento. Inoltre, tra gli obesi, quasi tutti hanno ricevuto il consiglio di dimagrire ma poco più della metà sta facendo qualcosa per ridurre l eccesso di peso. Più di uno su quattro (27%) dei diabetici fuma, valore sorprendentemente simile alla media di fumatori rilevato nella popolazione generale italiana di oggi, e quasi 1 su 3 dei pazienti intervistati è sedentario. Meno della metà dei diabetici intervistati ha fatto almeno una visita approfondita dal medico di medicina generale (MMG) o dal diabetologo nell ultimo semestre. Soltanto il 58% ha effettuato un esame del fondo oculare e il 42% ha ricevuto la vaccinazione anti-influenzale nell ultimo anno. Solo 2 persone intervistate su 3 hanno mai sentito parlare dell emoglobina glicosilata, che è considerato il test più sensibile e specifico per il monitoraggio del controllo glicemico, e, fra questi, solo il 66% lo ha eseguito negli ultimi 4 mesi come previsto da alcune linee guida. Il Piano Nazionale di Prevenzione Attiva Nonostante i miglioramenti nella sopravvivenza delle persone con diabete, è ancora grande la distanza tra la reale qualità dell assistenza erogata e quanto raccomandato in sede scientifica. È possibile ridurre ulteriormente le complicanze del diabete in Italia, migliorando l adesione dei diabetici ai controlli periodici ed alle altre misure raccomandate. Per questo motivo il Ministero della Salute, d intesa con le Regioni e Province autonome, con l accordo sancito in Conferenza Stato Regioni il 24 Luglio 2003, ha individuato 5 linee prioritarie per l attuazione del Piano Sanitario Nazionale La quinta linea: Comunicazione Istituzionale, contiene il piano di prevenzione attiva, che prevede la prevenzione delle complicanze del diabete, attraverso l attuazione di programmi di gestione della malattia (disease management). Il Piano di Prevenzione Attiva recita: L adozione di programmi di disease management si è rivelata efficace nella prevenzione delle complicanze del diabete. Per disease management si intende una nuova strategia di gestione delle malattie croniche, ed in particolare del diabete, che prevede i seguenti elementi peculiari: partecipazione attiva del paziente nella gestione della sua malattia attraverso programmi di educazione e supporto del paziente svolti a livello della rete primaria di assistenza; attivazione di una schedulazione di sistemi atti a garantire la regolare esecuzione di un set di controlli periodici da parte del paziente; attivazione di un sistema di monitoraggio su base informatizzata. 4

29 Allegato 2 Per questo il piano di prevenzione attiva prevede l identificazione dei pazienti diabetici attraverso l iscrizione in appositi registri e l integrazione in rete delle strutture territoriali della prevenzione, dell assistenza primaria e dei centri diabetologici per implementare programmi di gestione integrata della malattia. Presupposti ed obiettivi del progetto Programmi di gestione integrata della malattia sono stati attuati, con modalità diverse, in contesti sanitari e culturali diversi da quello italiano. Negli Stati Uniti le maggiori HMOs hanno posto in essere sistemi di gestione integrata per molte patologie croniche. In particolare, per quanto riguarda il diabete, uno dei lavori pubblicati più accurati è quello di Ibrahim e coll. (South Med J 2002) che ha analizzato i risultati clinici, sia in termini di indicatori di risultato intermedio (lipidi, HbA1c, PA, ipoglicemie), sia in termini di indicatori di qualità di salute, indagata con questionario internazionalmente validato (SF 36). I risultati indicano un miglioramento significativo di tutti i parametri indagati. Un più ampio lavoro è stato pubblicato nel 2002 su Diabetes Care dal gruppo di Sidorov e coll., relativo alla valutazione degli indicatori di processo e di outcomes in quasi 7000 soggetti diabetici, di cui la metà erano stati arruolati in un sistema di gestione della malattia: anche in questo caso i risultati appaiono decisamente positivi, con differenze statisticamente significative per tutti i parametri indagati, eccetto gli accessi al Pronto Soccorso, che sono stati pressoché identici nei due gruppi. È però molto importante sottolineare come nel gruppo arruolato nel sistema di gestione integrata della malattia ben il 65% abbia raggiunto i valori adeguati di HbA1c, a fronte del solo 21% nel gruppo di controllo. La Task Force on Community Preventive Services (CDC, Atlanta) ha effettuato revisioni sistematiche di interventi del sistema sanitario volti a ottimizzare l assistenza fornita ai pazienti diabetici ed ha classificato le prove di efficacia come forti, sufficienti o insufficienti sulla base di: numero di studi disponibili, validità del disegno sperimentale, qualità di esecuzione degli studi, coerenza dei risultati, entità degli effetti ottenuti. Sulla base delle indicazioni tratte dalle revisioni, la Task Force ha fortemente raccomandato interventi di gestione della malattia e di case management (gestione integrata del caso specifico) allo scopo di migliorare gli esiti tanto a livello del sistema che del paziente. In sintesi, questi interventi del sistema sanitario sono risultati efficaci nel migliorare lo stato di salute dei pazienti diabetici. Si può, quindi, affermare, anche sulla scorta di alcune esperienze pilota italiane, che un sistema di gestione integrata, basato per sua natura sulla costante valutazione degli indicatori, possa ottenere risultati clinici migliori del sistema tradizionale basato sulle singole prestazioni da parte di operatori non integrati tra loro. La prima condizione da attivare è quella di una gestione integrata dei pazienti diabetici tra gli MMG e la rete dei Servizi specialistici di diabetologia e malattie del metabolismo presenti nella realtà italiana. Tale gestione integrata prevede, come strumenti indispensabili: la formulazione di Linee Guida condivise e codificate per i vari stadi di patologia; l identificazione di indicatori di processo e di esito; un sistema di raccolta comune dei dati clinici da cui ricavare gli indicatori di processo, indispensabili alla attuazione del circuito della qualità, e gli indicatori di risultato intermedio e, laddove possibile, finale. Il passo successivo sarà caratterizzato dall ingresso nel sistema integrato delle strutture specialistiche proprie della secondary care. Nell ambito del progetto si valuterà se la gestione del paziente diabetico, attuata secondo le indicazioni contenute nelle raccomandazioni nazionali AMD-SID-SIMG, è attuabile, migliora la compliance al follow-up e ai trattamenti e riduce gli esiti sanitari a breve termine (glicemia, 5

30 Allegato 2 pressione arteriosa, lipemia, proteinuria e funzionalità renale, peso corporeo, lesioni ai piedi) e a lungo termine (incidenza delle complicanze micro e macrovascolari). Obiettivo secondario sarà la valutazione delle difficoltà applicative (criticità) della gestione integrata del paziente diabetico e degli effetti di alcuni indicatori di struttura sulla gestione del paziente. Organizzazione del progetto Il progetto sarà organizzato attraverso la costituzione di unità operative identificate su base territoriale in modo da assicurare una buona rappresentatività del territorio nazionale ed una copertura delle varie aree tematiche che sarà necessario affrontare. Le unità operative sono costituite dall insieme di uno o più servizi di diabetologia, dai medici di medicina generale operanti sul territorio e, dove possibile, dal servizio distrettuale dell ASL territorialmente competente. Gli MMG e i centri diabetologici saranno individuati in base alla disponibilità e alla possibilità di attuare concretamente la gestione integrata dei pazienti diabetici coinvolti. Per tali motivi dovranno essere coinvolti preferenzialmente medici (MMG e Centri Diabetologici - CD) con una già maturata esperienza di collaborazione ed integrazione. Requisito indispensabile sarà l uso di strumenti informatici da cui sia possibile estrarre, con un software che verrà appositamente predisposto, i dati necessari per le valutazioni previste dal progetto. Le unità operative saranno identificate dalle Regioni, sulla base dei requisiti richiesti dal progetto, ed in accordo con il Comitato scientifico di progetto. Il responsabile del piano di cura dei singoli casi potrà essere, in base alle caratteristiche cliniche del paziente, l MMG, uno specialista diabetologo del CD oppure personale sanitario addestrato del servizio distrettuale. Lo scambio di informazioni potrà avvenire in rete, nei casi in cui esista già una cartella informatizzata condivisa, oppure attraverso una cartella personale (diario) del paziente in cui verranno riportati i dati clinici fondamentali per la gestione integrata. Il paziente porterà con sé il diario ad ogni visita programmata. I pazienti saranno reclutati in modo opportunistico dagli MMG e dai centri diabetologici in base ai seguenti criteri di inclusione: persone con diabete di entrambi i sessi, di età compresa tra 20 e 75 anni, che diano il loro consenso alla partecipazione al progetto. Non saranno inclusi pazienti con patologie concomitanti gravi che possano precludere la partecipazione al progetto (es: neoplasie in stadio avanzato, altre gravi patologie endocrine, autoimmunità, trattamenti con steroidi o farmaci immunosoppressori, gravi turbe psichiche, non autosufficienza). Si prevede un follow-up di tre anni. Tutti i dati relativi agli indicatori di processo e di esito verranno confrontati con le informazioni relative all anno precedente l inizio del progetto. 6