CHIEDE. (cognome e nome) a codesta scuola dell infanzia per l a.s. 2018/19 (denominazione della scuola)

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1 .DOMANDA DI ISCRIZIONE alla Scuola dell'infanzia statale Pestalozzi / F.lli Cervi / Benetti Al Dirigente scolastico del V Circolo E. De Amicis di Livorno ( denominazione dell istituzione scolastica) Il/La sottoscritto/a in qualità di genitore tutore affidatario (porre una x dove si intende indicare) l iscrizione del bambin_ (cognome) CHIEDE a codesta scuola dell infanzia per l a.s. 2018/19 (denominazione della scuola) (nome) chiede di avvalersi, sulla base del piano dell offerta formativa della scuola e delle risorse disponibili, del seguente orario: orario ordinario delle attività educative per 40 ore settimanali oppure orario ridotto delle attività educative con svolgimento nella fascia del mattino per 25 ore settimanali (solo 3 anni) chiede altresì di avvalersi: dell anticipo (per i nati entro il 30 aprile 2016) subordinatamente alla disponibilità di posti e alla precedenza dei nati che compiono 3 anni entro il 31 dicembre N.B. In base a delibera 33 del Consiglio di Circolo del 08/01/2015 non si possono accogliere gli alunni anticipatari non avendo strumenti e strutture adeguate. In base alle norme sullo snellimento dell attività amministrativa, consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, dichiara che _l_ bambin_ (cognome e nome) è nat_ a _ il (codice fiscale) è cittadino italiano altro (indicare nazionalità) è residente a (prov. ) via/piazza n. tel. cell. la propria famiglia convivente è composta, oltre al bambino, da: COGNOME E NOME LUOGO/DATA DI NASCITA PARENTELA Es padre madre ecc TIT. STUDIO es laurea diploma ecc* Profess. o dicitura è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie sì no allega alla presente il certificato di regolarità vaccinale rilasciato dall USL o dal pediatra Firma di autocertificazione (per la domanda via allegare copia documento di identita ' del genitore compilatore) codice fiscale genitore compilatore nazionalità genitore compilatore (Leggi 15/1968, 127/1997, 131/1998; DPR 445/2000) da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all impiegato della scuola) Il sottoscritto presa visione dell informativa resa dalla scuola ai sensi dell art 13 del DLgs 196/2003,dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto legislativo , n. 196 e Regolamento ministeriale , n. 305) Firma congiunta se i genitori sono divorziati o separati; altrimenti, a firma dell affidatario, il quale si obbliga a comunicare alla scuola eventuali variazioni dell affido. In caso di affido non congiunto vedasi la circolare n 109 sul sito Data / /2017 firma madre / firma padre /

2 FRATELLI E/O SORELLE FREQUENTANTI LA STESSA SCUOLA COGNOME E NOME CLASSE E SEZIONE FRATELLI O SORELLE FREQUENTANTI ALTRI PLESSI DEL CIRCOLO (SCUOLA INFANZIA, SCUOLA PRIMARIA) COGNOME E NOME CLASSE SEZIONE SCUOLA Ha fratelli/sorelle gemelle che contemporaneamente presentano domanda di iscrizione: si no in caso di risposta affermativa indicare le generalità Cognome Nome Cognome Nome IL/LA SOTTOSCRITTO/A DICHIARA INOLTRE DI ESSERE INFORMATO/A CHE: - le dichiarazioni e i dati riportati nella presente autocertificazione sono obbligatori ai fini del buon esito dell istanza (art. 13 Dlgs. 196/03) e che la Direzione Didattica del 5 circolo E. De Amicis di Livornopuò utilizzare tali dati nell ambito e per fini istituzionali propri (art. 20 Dlgs. 196/03, tutela della privacy); - le dichiarazioni effettuate nella forma dell autocertificazione ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 445/00 sono soggette a controllo (art. 71 DPR 445/00) e in caso di non veridicità del contenuto della dichiarazione è prevista la decadenza dai benefici e la perseguibilità ai sensi del vigente Codice Penale (artt. 75 e 76 DPR 445/00). Livorno, lì Firma

3 Inserire i dati anagrafici del secondo genitore Cognome Nome Nato/a il / / Cittadinanza Provincia Comune o Stato di nascita Codice Fiscale Documento Tipo Numero In qualità di Madre Padre Affidatario Tutore Residenza: Indirizzo Comune Prov. c.a.p. Telefono cell. Indirizzo posta Domicilio (solo se diverso dalla residenza): Indirizzo Comune Prov. c.a.p. Telefono cell. Divorziato/separato SI NO Affido congiunto SI NO NOTA: se l affido non è congiunto è necessario perfezionare la domanda di iscrizione presso la scuola entro l avvio del nuovo anno scolastico. EVENTUALI COMUNICAZIONI

4 DIREZIONE DIDATTICA 5 CIRCOLO " E. DE AMICIS" LIVORNO SCUOLA DELL'INFANZIA: PESTALOZZI 1 pref 2 pref 3 pref F.LLI CERVI 1 pref 2 pref 3 pref OSMANA BENETTI 1 pref 2 pref 3 pref Al momento dell iscrizione i genitori devono indicare secondo un ordine di preferenza le 3 scuole del circolo, la scelta verrà assegnata in base al punteggio conseguito. Il sottoscritto è a conoscenza che la scuola funziona per 8 ore giornaliere compreso la mensa ( con pagamento presso gli uffici comunali ) dalle ore 8 alle ore 16, TOTALE ORE 40 Dichiara inoltre che il suddetto bambino non è stato accolto negli anni scorsi in nessuna scuola statale, nè ha rinunciato al posto, pur avendo nei termini prodotto la domanda per l'anno scolastico GRADUATORIE E RICORSI E' ammesso ricorso avverso le graduatorie provvisorie entro e non oltre i cinque sette giorni successivi alla pubblicazione tenendo conto che i ricorsi possono riguardare esclusivamente presunti errori di valutazione di punteggio da parte della commissione iscrizioni. Pubblicazione delle graduatorie presso la Direzione e sul sito della scuola : Trascorsi i termini previsti per i ricorsi saranno pubblicate le graduatorie definitive. IMPORTANTE : Nei mesi di Maggio e settembre, per informazioni consultare il sito per conoscere la data degli incontri previsti, vedi artt. 17 e 19 del regolamento scuole dell Infanzia. FIRMA FIRMA per presa visione della seguente documentazione sul sito della scuola/albo: 1) regolamento istituto 2) regolamento delle iscrizioni alunni infanzia 3) regolamento di formazioni classi/sezioni 4) P.O.F. (Piano dell Offerta Formativa infanzia) FIRMA

5 TABELLA DEI PUNTEGGI DI AMMISSIONE ALLA SCUOLA DELL INFANZIA In caso di esubero delle domande CONDIZIONI CHE HANNO DIRITTO DI PRECEDENZA A. Si ammettono prioritariamente le domande di iscrizione presentate per i bambini e le bambine diversamente abili (vedi NOTA 0) B. Il/La bambino/a è residente con almeno un genitore/tutore legale nello stesso nucleo anagrafico all interno dello stradario del Circolo Didattico (vedi NOTA 1) C. Il/La bambino/a presenta all interno del proprio nucleo familiare un genitore o un fratello o una sorella con grave disabilità (vedi NOTA 2) D. Il/La bambino/a risulta in pre-affidamento, affidamento, adozione e/o comunque sottoposto/a a provvedimenti del Tribunale dei minori o a provvedimenti dettagliatamente documentati dai servizi socio-sanitari e/o dalle Istituzioni pubbliche deputate alla tutela dei minori (vedi NOTA 3) E. Il/La bambino/a è orfano/a di un genitore o riconosciuto/a o affidato/a da un solo genitore (famiglia monoparentale). E compresa la non ottemperanza degli obblighi verso il figlio da parte di uno dei genitori se documentata attraverso segnalazione del Servizio Sociale. F. Il/La bambino/a ha parenti di 2 grado (nonni/zii) residenti all interno dello stradario del Circolo Didattico (condizione valida soltanto per i/le bambini/e non residenti all interno dello stradario del Circolo) G. Il/La bambino/a ha nel proprio nucleo familiare fratelli/sorelle che al momento dell iscrizione frequentano una scuola del Circolo (vedi NOTA 4) PUNTI PRECEDENZA ASSOLUTA H. Il/La bambino/a ha nel proprio nucleo familiare fratelli/sorelle che al momento dell iscrizione frequentano lo stesso plesso del Circolo (vedi NOTA 5) 40 I l/la bambino/a ha entrambi i genitori che: lavorano (in forma autonoma, dipendente o parasubordinata in qualsiasi forma contrattuale prevista dalle attuali normative) sono disoccupati sono cassaintegrati sono in mobilità (iscritti alle liste di mobilità) 20 (vedi NOTA 6) L. Il/La bambino/a ha un genitore che: - lavora (in forma autonoma, dipendente o parasubordinata in qualsiasi forma contrattuale prevista dalle attuali normative) e l altro che: è disoccupato/a è cassaintegrato/a è in mobilità (iscritto/a alle liste di mobilità) 15 (vedi NOTA 6) M. Contemporanea iscrizione di gemelli/e (per ogni gemello/a) 3 N. L iscrizione del bambino/a alla scuola dell infanzia statale era stata presentata nel precedente anno scolastico senza essere accolta (condizione valida soltanto per le iscrizioni dei bambini e delle bambine alle sez.ni 4 anni e 5 anni) (vedi NOTA 7) O. Contemporanea iscrizione di fratelli/sorelle ad una scuola primaria del 5 Circolo Didattico (per ogni fratello/sorella) 3 3 NOTE

6 NOTA 0 - Per usufruire della precedenza in oggetto è necessario allegare alla domanda di iscrizione (MOD. A) la documentazione prevista dall art.12 del presente regolamento. NOTA 1 - Prendere visione dello stradario del Circolo didattico disponibile presso la segreteria o on-line sul sito del Circolo ( Le uniche condizioni che danno diritto alla residenza sono espresse all interno dell art.8 del presente regolamento. NOTA 2 - Per usufruire del punteggio di precedenza in oggetto è necessario allegare alla domanda di iscrizione la documentazione prevista dall art.12 del presente regolamento NOTA 3 - Per usufruire del punteggio di precedenza in oggetto è necessario allegare alla domanda di iscrizione la documentazione fornita dagli enti preposti comprovante la condizione dichiarata. NOTA 4 - Il punteggio non è cumulabile con quello relativo alla lettera H NOTA 5 - Il punteggio non è cumulabile con quello relativo alla lettera G NOTA 6 - La condizione di disoccupazione (ex D.Lgs 297/2002) è determinata dall iscrizione alle apposite liste presso i Centri per l impiego territoriali. L iscrizione nelle graduatorie per assunzioni a tempo determinato c/o le Pubbliche Amministrazioni è equiparata alla disoccupazione. Le condizioni di genitore pensionato/a casalingo/a non danno diritto ad alcun punteggio della coppia genitoriale. Per la corretta individuazione della situazione lavorativa compilare - SITUAZIONE OCCUPAZIONALE da allegare alla domanda d iscrizione reperibile c/o la segreteria o on-line sul sito del Circolo Didattico ( NOTA 7 - Il genitore all interno del modello deve precisare la scuola statale al quale l anno precedente ha fatto domanda d iscrizione. Il diritto al punteggio sussiste soltanto se la domanda fu presentata entro i termini e non venne accolta per mancanza di posti disponibili; non sussiste se la domanda fu presentata dopo i termini di scadenza, oppure se il posto fu offerto e non venne accettato.

7 Allegato SCHEDA B Modulo per l esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica per l anno scolastico 2016/ /19 Alunn Cognome nome Premesso che lo Stato assicura l insegnamento della religione cattolica nelle scuole di ogni ordine e grado in conformità all Accordo che apporta modifiche al Concordato Lateranense (art. 9.2), il presente modulo costituisce richiesta dell autorità scolastica in ordine all esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica. La scelta operata all atto dell iscrizione ha effetto per l intero anno scolastico cui si riferisce e per i successivi anni di corso in cui sia prevista l iscrizione d ufficio, compresi quindi gli istituti comprensivi, fermo restando, anche nelle modalità di applicazione, il diritto di scegliere ogni anno se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica. Scelta di avvalersi dell insegnamento della religione cattolica Scelta di non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica Data / /201 / Scuola sez /anni Art. 9.2 dell Accordo, con protocollo addizionale, tra la Repubblica Italiana e la Santa Sede firmato il 18 febbraio 1984, ratificato con la legge 25 marzo 1985, n. 121, che apporta modificazioni al Concordato Lateranense dell 11 febbraio 1929: La Repubblica Italiana, riconoscendo il valore della cultura religiosa e tenendo conto che i principi del cattolicesimo fanno parte del patrimonio storico del popolo italiano, continuerà ad assicurare, nel quadro delle finalità della scuola, l insegnamento della religione cattolica nelle scuole pubbliche non universitarie di ogni ordine e grado. Nel rispetto della libertà di coscienza e della responsabilità educativa dei genitori, è garantito a ciascuno il diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi di detto insegnamento. All atto dell iscrizione gli studenti o i loro genitori eserciteranno tale diritto, su richiesta dell autorità scolastica, senza che la loro scelta possa dar luogo ad alcuna forma di discriminazione. Firma: allegare documento genitore che invia/compila la domanda_ Genitore o chi esercita la potestà per gli alunni delle scuole dell infanzia, primarie e secondarie di I grado (se minorenni) - Nel caso di genitori separati/divorziati è prevista la firma di entrambi i genitori (cfr. articolo 155 del codice civile, modificato dalla legge 8 febbraio 2006, n. 54) N.B. I dati rilasciati sono utilizzati dalla scuola nel rispetto delle norme sulla privacy, di cui al Regolamento definito con Decreto Ministeriale 7 dicembre 2006,n. 305 L alternativa alla non frequenza della religione cattolica sarà definita ad inizio anno scolastico.