Consorzio Progetto solidarietà Via Conciliazione Mantova Tel Fax

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1 Spazio riservato all Ufficio Comunicazione preventiva N Del.. Consorzio Progetto solidarietà Via Conciliazione Mantova Tel Fax pianodizona@domino.comune.mantova.it MODELLO DI COMUNICAZIONE PREVENTIVA PER STRUTTURE PUBBLICHE E PRIVATE ASILO NIDO dgr n All Ufficio di Piano Distretto di Mantova Coordinatore del Distretto Via Conciliazione Mantova OGGETTO : Comunicazione preventiva per ASILO NIDO... (indicare denominazione) ubicata in Comune... via... tel. Fax cell .. C.F Il sottoscritto... Nato a... residente a... (indicare Comune e indirizzo) domiciliato a... (indicare Comune e indirizzo) Comunicazione Preventiva ASILO NIDO Pagina 1

2 quale titolare e diretto gestore ovvero : quale rappresentante legale del soggetto gestore (indicare natura giuridica -pubblica o privata - del soggetto gestore e relativa denominazione) avente sede legale in... (Comune ed indirizzo) ed in nome e per conto del medesimo ed a ciò debitamente autorizzato con atto... (indicare data ed estremi della delibera o atto d incarico e relativo Organo deliberante) allegato alla presente in copia. COMUNICA ai sensi e per gli effetti dgr n apertura nuova struttura variazione struttura già autorizzata per la struttura dallo stesso gestita a titolo di... (proprietà, affitto, comodato, ecc.) denominata... ed adibita ad ASILO NIDO sita in Comune di... via... per una ricettività di n...posti ed affidata alla responsabilità direzionale di... (indicare generalità e qualifica professionale di tale persona qualora diversa dal richiedente) A tal fine, presa visione dei requisiti al riguardo fissati dal piano regionale socio - assistenziale e relative integrazioni nella dgr n , il soggetto gestore dichiara di essere in possesso degli standard previsti e di impegnarsi comunque all osservanza delle prescrizioni che potranno al riguardo formare oggetto del provvedimento autorizzatorio, pena revoca dello stesso. Comunicazione Preventiva ASILO NIDO Pagina 2

3 Si impegna altresì a tempestivamente comunicare la cessazione ovvero l eventuale cessione a terzi della gestione della struttura come pure eventuali successive variazioni di standard sia strutturali che organizzativi che abbiano ad incidere sull autorizzazione, qualora concessa. A tal fine dichiara Di essere in possesso dei diritti civili e politici Di non aver riportato condanne penali Di non aver procedimenti penali in corso Allega al riguardo la seguente documentazione: (barrare la documentazione consegnata) REQUISITI STRUTTURALI 1. Planimetria quotata con indicazione dei rapporti areoilluminanti e destinazione d uso dei locali, timbrata e firmata (se parziale evidenziare gli spazi utilizzati); 2. Certificato di agibilità, con destinazione d uso, rilasciato dal sindaco; 3. Eventuale Certificato Prevenzione Incendi (C.P.I.) o dichiarazione di esenzione (D.M. 16/2/82) 4. certificazione abbattimento barriere architettoniche 5. dichiarazione di conformità impiantistiche (impianto elettrico, termico, idraulico; D.M. 37/2008 Ex legge 46/90); 6. verifica degli impianti di messa a terra 7. eventuale collaudo ISPESL della centrale termica (inviare solo frontespizio con data ultimo aggiornamento) 8. collaudo dell eventuale ascensore (inviare solo frontespizio con data ultimo aggiornamento) 9. documentazione relativa al D. Lgs. 81/08 (ex 626/94) inviare solo frontespizio con data ultimo aggiornamento 10. gestione dell emergenza, 11. autorizzazione sanitaria utilizzo cucina oppure convenzione con ditta per fornitura pasti 12. Assicurazione sull immobile 13. manutenzione ordinaria e straordinaria: piano e registro manutenzioni e revisioni REQUISITI ORGANIZZATIVI 14. Carta dei Servizi (dove riportare almeno le seguenti informazioni: referente, riferimentie della struttura, servizi offerti, orario e giorni apertura, modalità di accesso per gli utenti, costo del servizio/rette; gestione lista d attesa, giornata tipo, menu tipo, data ultimo aggiornamento) 15. autocertificazione relativa a : elenco degli utenti Comunicazione Preventiva ASILO NIDO Pagina 3

4 elenco del personale con titolo di studio (evidenziando il coordinatore), qualifica, data inizio incarico, N. ore settimanale. Tale elenco deve comprendere anche il personale di servizio o dichiarare come vengono garantiti i servizi relativi. turnazione del personale su una settimana tipo 16. Dichiarazione sostitutiva del titolo di studio della persona cui è affidata la responsabilità direzionale del servizio. 17. regolamento del nido 18. programmazione educativa dell anno in corso 19. assicurazione RCT per utenti ed educatori in cui sia precisato che questi sono sempre terzi tra di loro. 20. Dichiarazione sostitutiva di non aver riportato condanne penali e di non avere carichi pendenti in corso, a firma del Rappresentante Legale della struttura limitatamente ai casi in cui il soggetto gestore sia un privato ( Certificato del casellario giudiziario) 21. Dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione al registro delle persone giuridiche per gli Enti Morali senza fini di lucro (Parrocchie) rilasciato dal Tribunale. Oppure Dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione al registro delle società commerciali rilasciato dalla Camera di Commercio. 22. Nel caso di variazione del legale rappresentante dell Ente è necessario produrre se si tratta di un Associazione o Istituzione: delibera di insediamento del nuovo Consiglio di Amministrazione; delibera di nomina dei componenti il Consiglio di Amministrazione; delibera di nomina del Presidente del Consiglio di Amministrazione; Statuto e Regolamento......, lì. (firma il legale rappresentante) La dichiarazione deve essere sottoscritta dal dichiarante e deve essere presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di vigenza Il funzionario addetto alla ricezione della dichiarazione Per consegnare la domanda oppure in raccomandata con ricevuta di ritorno Referenti: Barbara Dal Dosso Previo appuntamento telefonando al numero presso l Ufficio di Piano (primo piano) Servizi Sociali del Comune di Mantova in via Conciliazione 128 e.mail: pianodizona@domino.comune.mantova.it Comunicazione Preventiva ASILO NIDO Pagina 4

5 COPIA PER DIPARTIMENTO PAC - ASSI ASL PROVINCIA DI MANTOVA MODELLO DI COMUNICAZIONE PREVENTIVA PER STRUTTURE PUBBLICHE E PRIVATE ASILO NIDO dgr n Al dipartimento PAC AREA ASSI Asl della Provincia di Mantova Via Dei Toscani Mantova OGGETTO : Comunicazione preventiva per ASILO NIDO... (indicare denominazione) ubicata in Comune... via... tel. Fax cell .. C.F Il sottoscritto... Nato a... residente a... (indicare Comune e indirizzo) domiciliato a... (indicare Comune e indirizzo) quale titolare e diretto gestore ovvero : quale rappresentante legale del soggetto gestore (indicare natura giuridica -pubblica o privata - del soggetto gestore e relativa denominazione) Comunicazione Preventiva ASILO NIDO Pagina 5

6 avente sede legale in... (Comune ed indirizzo) ed in nome e per conto del medesimo ed a ciò debitamente autorizzato con atto... (indicare data ed estremi della delibera o atto d incarico e relativo Organo deliberante) allegato alla presente in copia. COMUNICA La concessione, ai sensi e per gli effetti dgr n apertura nuova struttura variazione struttura già autorizzata per la struttura dallo stesso gestita a titolo di... (proprietà, affitto, comodato, ecc.) denominata... ed adibita ad ASILO NIDO sita in Comune di... via... per una ricettività di n...posti ed affidata alla responsabilità direzionale di... (indicare generalità e qualifica professionale di tale persona qualora diversa dal richiedente) A tal fine, presa visione dei requisiti al riguardo fissati dal piano regionale socio - assistenziale e relative integrazioni nella dgr n , il soggetto gestore dichiara di essere in possesso degli standard previsti e di impegnarsi comunque all osservanza delle prescrizioni che potranno al riguardo formare oggetto del provvedimento autorizzatorio, pena revoca dello stesso. Si impegna altresì a tempestivamente comunicare la cessazione ovvero l eventuale cessione a terzi della gestione della struttura come pure eventuali successive variazioni di standard sia strutturali che organizzativi che abbiano ad incidere sull autorizzazione, qualora concessa. A tal fine dichiara Comunicazione Preventiva ASILO NIDO Pagina 6

7 Di essere in possesso dei diritti civili e politici Di non aver riportato condanne penali Di non aver procedimenti penali in corso Allega al riguardo la seguente documentazione: (barrare la documentazione consegnata) REQUISITI STRUTTURALI 1. Planimetria quotata con indicazione dei rapporti areoilluminanti e destinazione d uso dei locali, timbrata e firmata (se parziale evidenziare gli spazi utilizzati); 2. Certificato di agibilità, con destinazione d uso, rilasciato dal sindaco; 3. Eventuale Certificato Prevenzione Incendi (C.P.I.) o dichiarazione di esenzione (D.M. 16/2/82) 4. certificazione abbattimento barriere architettoniche 5. dichiarazione di conformità impiantistiche (impianto elettrico, termico, idraulico; D.M. 37/2008 Ex legge 46/90); 6. verifica degli impianti di messa a terra 7. eventuale collaudo ISPESL della centrale termica (inviare solo frontespizio con data ultimo aggiornamento) 8. collaudo dell eventuale ascensore (inviare solo frontespizio con data ultimo aggiornamento) 9. documentazione relativa al D. Lgs. 81/08 (ex 626/94) inviare solo frontespizio con data ultimo aggiornamento 10. gestione dell emergenza, 11. autorizzazione sanitaria utilizzo cucina oppure convenzione con ditta per fornitura pasti 12. Assicurazione sull immobile 13. manutenzione ordinaria e straordinaria: piano e registro manutenzioni e revisioni REQUISITI ORGANIZZATIVI 14. Carta dei Servizi (dove riportare almeno le seguenti informazioni: referente, riferimentie della struttura, servizi offerti, orario e giorni apertura, modalità di accesso per gli utenti, costo del servizio/rette; gestione lista d attesa, giornata tipo, menu tipo, data ultimo aggiornamento) 15. autocertificazione relativa a : elenco degli utenti elenco del personale con titolo di studio (evidenziando il coordinatore), qualifica, data inizio incarico, N. ore settimanale. Tale elenco deve comprendere anche il personale di servizio o dichiarare come vengono garantiti i servizi relativi. turnazione del personale su una settimana tipo Comunicazione Preventiva ASILO NIDO Pagina 7

8 16. Dichiarazione sostitutiva del titolo di studio della persona cui è affidata la responsabilità direzionale del servizio. 17. regolamento del nido 18. programmazione educativa dell anno in corso 19. assicurazione RCT per utenti ed educatori in cui sia precisato che questi sono sempre terzi tra di loro. 20. Dichiarazione sostitutiva di non aver riportato condanne penali e di non avere carichi pendenti in corso, a firma del Rappresentante Legale della struttura limitatamente ai casi in cui il soggetto gestore sia un privato ( Certificato del casellario giudiziario) 21. Dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione al registro delle persone giuridiche per gli Enti Morali senza fini di lucro (Parrocchie) rilasciato dal Tribunale. Oppure Dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione al registro delle società commerciali rilasciato dalla Camera di Commercio. 22. Nel caso di variazione del legale rappresentante dell Ente è necessario produrre se si tratta di un Associazione o Istituzione: delibera di insediamento del nuovo Consiglio di Amministrazione; delibera di nomina dei componenti il Consiglio di Amministrazione; delibera di nomina del Presidente del Consiglio di Amministrazione; Statuto e Regolamento......, lì. (firma il legale rappresentante) La dichiarazione deve essere sottoscritta dal dichiarante e deve essere presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di vigenza Comunicazione Preventiva ASILO NIDO Pagina 8