Cognome:... Nome:... Data di nascita.../.../... Cittadinanza... Sesso M F. Via/Piazza... N... C.A.P...

Transcript

1 Sportello per l Esercizio delle Attività Produttive del Comune di Genova Via di Francia Genova seap@comune.genova.it ANAGRAFICA Il/la sottoscritto/a: Al Sindaco del Comune di Genova Cognome: Nome: Codice Fiscale: Telefono:... Fax : @... Data di nascita.../.../... Cittadinanza... Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia... Comune Residenza: Provincia... Comune..... Via/Piazza N... C.A.P... Permesso Soggiorno n.... rilasciato dalla Questura di... in data.../.../... valido sino al.../.../... nella sua qualità di: Titolare dell impresa individuale Legale rappresentante della Società: Denominazione o ragione sociale Codice Fiscale: Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): @... con sede nel Comune di Provincia... Via/Piazza N..... C.A.P... Tel... N. d iscrizione al Registro Imprese CCIAA di... PLDD Data aggiornamento 28/05/2008 Pagina 1 di 19

2 COM DICHIARAZIONE INIZIO ATTIVITA LETTERA C INDIRIZZO DELL ESERCIZIO: via n. civ.... facente parte del civ. nero:... DICHIARA (a sensi della legge 80/2005 legge Regionale n.1/2007 art. 56 ) di dare inizio all attività di somministrazione alimenti e bevande di qualsiasi gradazione alcolica abbinata all autorizzazione principale per: (barrare la casella corrispondente alla voce che interessa) (l attività principale si intende prevalente nei casi in cui la superficie utilizzata per il suo svolgimento è pari almeno ai ¾ della superficie complessiva esclusa la superficie destinata a depositi e servizi) denominato intestato a su una superficie di mq: superficie riservata a depositi e servizi mq. n. addetti all attività Stabilimento Balneare ubicato in Genova Intrattenimenti danzanti e/o musicali con Aut. N. rilasciata dalla Polizia Municipale Ufficio Licenze in data a su una superficie di mq: superficie riservata a depositi e servizi mq. n. addetti all attività DICHIARO ALTRESÌ Consapevole delle conseguenze amministrative e penali dalla legge (art. 76 D.P.R. N. 445 del ) in caso di false dichiarazioni o di false attestazioni, la veridicità dei dati già menzionati e di quelli indicati: che i locali del pubblico esercizio rispettano le vigenti norme,disposizioni, prescrizioni, autorizzazione in materia edilizia, urbanistica, di prevenzione incendi, di sicurezza, di inquinamento acustico, di destinazione d uso dei locali e degli edifici, nonché i regolamenti di polizia urbana, annonaria e igienico sanitaria ed i criteri di sorvegliabilità stabiliti dal Ministero dell Interni ai sensi del D.M. 564/92. Che i requisiti professionali per l esercizio dell attività sono: o posseduti dal sottoscritto: o (SOLO PER LE SOCIETA REGOLARMENTE COSTITUITE) posseduti tramite delegato alla somministrazione dal Sig..... nato a (PR.) il. Cittadinanza. Cod. Fiscale. (allegare dichiarazione di accettazione del delegato, ALLEGATO F ) in quanto, ai sensi L.R. N.1/07 art. 13, comma 1, lettera a : ha frequentato con esito positivo il corso di formazione professionale per la somministrazione di alimenti e bevande presso l istituto...sede...oggetto del corso...anno di conclusione... PLDD Data aggiornamento 28/05/2008 Pagina 2 di 19

3 è in possesso del seguente diploma di Istituto secondario o universitario attinente all'attività di preparazione e somministrazione di bevande e alimenti... ha esercitato in proprio l attività di somministrazione di alimenti e bevande dal...al... n. iscrizione Registro Imprese...CCIAA di...n. R.E.A... ha prestato la propria opera, per almeno due anni nell ultimo quinquennio precedente l avvio dell attività, presso imprese esercenti l attività nel settore della somministrazione di alimenti e bevande : nome impresa... sede... nome impresa... sede... in qualità di dipendente qualificato iscritto regolarmente all INPS dal...al... in qualità di collaboratore familiare iscritto regolarmente all INPS dal...al... è stato iscritto al registro esercenti il commercio (REC) di cui alla l. 426/1971,tenuto dalla Camera di Commercio di... al N.... o per attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande o alla sezione speciale del medesimo registro per la gestione di impresa turistica salvo cancellazione dal medesimo registro, volontaria o per perdita dei requisiti. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 12 L.R. 1/2007, commi (riportati in calce, ALLEGATO C ). Che non sussistono nei propri confronti e, se legale rappresentante, anche nei confronti della società che rappresenta, cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e successive modifiche (antimafia). Gli amministratori, i componenti del consiglio di amministrazione, i restanti soci sono: Cognome/nome Data di nascita Luogo di nascita Nazionalità Carica di essere a conoscenza che tutti i soggetti indicati dall art. 12 della L.R. 1/2007, commi possiedono i requisiti morali nonché quelli previsti dall art. 2 D.P.R. 252/98, a tal proposito si allega autocertificazione di ognuno con relativa copia di un valido documento d identità (ALLEGATO E ). che l orario di apertura dell esercizio sarà quello dell attività principale di essere titolare di permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il con scadenza il (per i cittadini extracomunitari residenti in Italia) DI INSTALLARE APPARECCHI E CONGEGNI AUTOMATICI, SEMIAUTOMATICI ED ELETTRONICI DA TRATTENIMENTO O DA GIOCO DI ABILITÀ di cui all art 110 del TULPS (R.D. n. 773/1931) e di fornire una descrizione degli apparecchi da gioco installati: n. APPARECCHI E CONGEGNI AUTOMATICI, SEMIAUTOMATICI ED ELETTRONICI DA TRATTENIMENTO O DA GIOCO DI ABILITA di cui all art. 110, comma 6, del TULPS: aventi i seguenti codici identificativi dell apparecchio: nn e per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettivamente i seguenti nulla osta: omissis. comma 6: apparecchi con le seguenti caratteristiche: si attivano solo con monete metalliche, gli elementi di abilità/trattenimento sono preponderanti rispetto all elemento aleatorio, il costo della partita non può superare i 50 centesimi di euro, la durata della partita è compresa tra 7 e 13 secondi, le vincite in denaro possono avere un valore non superiore a 50 euro, erogate dalla macchina subito dopo la sua conclusione ed esclusivamente in monete metalliche, non possono riprodurre il gioco del poker o comunque le sue regole fondamentali e il loro uso è vietato ai minori di anni 18.) omissis. PLDD Data aggiornamento 28/05/2008 Pagina 3 di 19

4 n. APPARECCHI E CONGEGNI PER IL GIOCO LECITO ELETTROMECCANICI PRIVI DI MONITOR di cui all art. 110 comma 7, lett. a) del TULPS aventi i seguenti codici identificativi dell apparecchio: nn e per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettiva: rispettivamente i seguenti nulla osta:.omissis comma 7, lettera a) apparecchi con le seguenti caratteristiche : con essi il giocatore esprime la sua abilità fisica, mentale o strategica, sono attivabili solo con monete metalliche, il costo della partita non può superare un euro, distribuiscono direttamente e immediatamente dopo la conclusione della partita, premi consistenti in prodotti di piccola oggettistica non convertibili in denaro o scambiabili con premi di diversa specie, il cui valore non può essere superiore a 20 euro, non possono riprodurre il gioco del poker ovvero le sue regole fondamentali;..omissis. n. APPARECCHI E CONGEGNI AUTOMATICI, SEMIAUTOMATICI ED ELETTRONICI DA TRATTENIMENTO O DA GIOCO DI ABILITA di cui all art. 110 comma 7 lett b del tulps aventi i seguenti codici identificativi dell apparecchio:nn e per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettivamente i seguenti nulla osta: omisis comma 7, lettera b) apparecchi con le seguenti caratteristiche: gli elementi di abilità/intrattenimento sono preponderanti rispetto all elemento aleatorio, si attivano solo con monete metalliche di valore non superiore per ciascuna partita a 50 cent di euro, non possono consentire il prolungamento o la ripetizione della partita né erogare alcun tipo di premio e non possono riprodurre il gioco del poker ovvero le sue regole fondamentali a far data dal 1 maggio 2004; omissis.. n. APPARECCHI E CONGEGNI PER IL GIOCO LECITO di cui all art. 110 comma 7, lett c) del TULPS aventi i seguenti codici identificativi dell apparecchio: nn e per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettiva rispettivamente i seguenti nulla osta: omissis.comma 7 lettera c) apparecchi con le seguenti caratteristiche: basati sulla sola abilità fisica, mentale o strategica, non distribuiscono premi, la durata della partita può variare in relazione all abilità del giocatore e il costo della singola partita può essere superiore a 50 cent. di euro, non possono riprodurre il gioco del poker ovvero le sue regole fondamentali;omissis.. Installazione di videogiochi Gli apparecchi di cui all art. 110, commi 6 e 7 lett. b) possono essere installati solo negli esercizi pubblici autorizzati ai sensi dell art. 86 (bar, ristoranti, alberghi, sale gioco, stabilimenti balneari e circoli privati) o dell art 88 del Tulps (sale scommesse ed esercizi per raccolta scommesse), mentre gli apparecchi di cui all art. 110, commi 7 lett a) e c) possono essere installati anche negli esercizi commerciali e artigianali. Nei pubblici esercizi il numero degli apparecchi di cui all art 110, commi 6 e 7 lett b) installati non può essere superiore al numero complessivo delle altre tipologie di apparecchi, mentre negli altri esercizi pubblici (ad esclusione delle agenzie per la raccolta delle scommesse) deve essere installato almeno un altro apparecchio appartenente alle altre tipologie. Tutti gli apparecchi di cui all art 110 del TULPS installati negli esercizi pubblici ed eventualmente negli esercizi commerciali ed artigianali devono essere accompagnati fisicamente dal nullaosta rilasciato dall amministrazione autonoma dei Monopoli di Stato ed essere muniti di un codice identificativo. DI INSTALLARE GIOCHI LECITI E APPARECCHI MECCANICI di cui all art. 86 del TULPS (R.D. n. 773/1931) giochi alle carte biliardo a stecca o simili n. giochi di società calcio balilla n. altro (specificare) n. DI INSTALLARE I SEGUENTI APPARECCHI DI RIPRODUZIONE SONORA E/O VIDEO (per i quali dovrà essere in possesso della dichiarazione inizio attività rilasciato dalla S.I.A.E., del parere PLDD Data aggiornamento 28/05/2008 Pagina 4 di 19

5 favorevole, per rilasciato dall Ufficio Zonizzazione e se dovuta, della tassa di concessione governativa per l'abbonamento alla RAI/TV.: radio stereo composto da juke box karaoke televisione con (specificare) altro (specificare) DICHIARO ALTRESÌ di rispettare le prescrizioni previste dalla legge n. 289/2002 (legge finanziaria 2003) e successive modifiche che disciplinano l installazione dei videogiochi negli esercizi nonché le seguenti prescrizioni: - Divieto di consentire la partecipazione al gioco delle carte ai minori di anni 18 ed ai minori di anni 14 per gli altri giochi autorizzati - Il gioco deve svolgersi in modo da non arrecare disturbo alla quiete pubblica e privata - Gli apparecchi devono essere installati in posizione da non arrecare intralcio al normale funzionamento dell esercizio. di essere in possesso della dichiarazione di inizio attività S.I.A.E. ed in regola con la normativa della Zonizzazione Acustica di esporre la Tabella dei Giochi Proibiti emessa della Questura di Genova il (allegata in copia al presente modulo - ALLEGATO D ) di essere a conoscenza che l attività non potrà iniziare se non decorsi almeno 30 giorni della presentazione della presente dichiarazione previa comunicazione da inviare all Ufficio Pubblici Esercizi contestualmente all effettivo inizio dell attività (ALLEGATO L ) FIRMA (*) (*)La firma deve essere autenticata se l'istanza non viene sottoscritta alla presenza del dipendente addetto (art. 3 comma 11 - legge 127/97) La firma non è soggetta ad autentica se viene allegata copia fotostatica del documento di identità in corso di validità Privacy: nel compilare questo modello si richiede di fornire dati personali che saranno trattati dall Amministrazione nel rispetto dei vincoli e delle finalità previste dal Codice in materia di protezione dei dati personali ( D.lgs. 196/2003 e s.m.i.). Il trattamento avverrà nell ambito delle finalità istituzionali dell Amministrazione e pertanto la vigente normativa non richiede una esplicita manifestazione del suo consenso. In ogni caso, Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 del decreto e le altre facoltà concesse dalla vigente normativa. ALLEGARE I SEGUENTI DOCUMENTI : $ Fotocopia integrale di un documento di riconoscimento in corso di validità; $ Copia dell autorizzazione per l attività principale di. $ Piantina del locale in scala 1/100, datata, nella stessa devono essere indicati tutti i locali con i relativi accessi, ivi compresi quelli dei locali interni non aperti al pubblico; deve inoltre essere evidenziata e quantificata la superficie destinata alla ristorazione distinta da quella destinata alla somministrazione e da quella destinata a depositi e servizi; $ Accettazione della nomina a delegato del possesso del requisito professionale alla somministrazione di alimenti e bevande $ Copia del Permesso di soggiorno in corso di validità ( solo per i cittadini stranieri extra-comunitari) $ Dichiarazione relativa al possesso dei requisiti professionali previsti dalla L.R. 1/2007 e art. 2 D.P.R. 252/98, amministratori, consorziati, glia accomandatari con allegati i rispettivi documenti di riconoscimento in corso di validità; $ Attestazione comprovante il pagamento del recupero spese E fatta salva la possibilità di richiedere ulteriore documentazione, ove questa risulti necessaria, ai fini del procedimento amm.vo. PLDD Data aggiornamento 28/05/2008 Pagina 5 di 19

6 ALLEGATO C Requisiti Morali previsti dalla Legge Regionale n.1/2007 omissis.. Articolo 12 (Requisiti morali) 1. Non possono esercitare l attività commerciale di cui all articolo 1: a) coloro che sono stati dichiarati falliti, fino a che non sia intervenuto il decreto irrevocabile di chiusura del fallimento; b) coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione; c) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva non inferiore a tre anni per delitto non colposo; d) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva o pecuniaria per uno dei delitti di cui al libro II, titolo VIII, capo II del codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione; e) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, titolo VI, capo II del codice penale; f) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all inizio dell esercizio dell attività, per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, previsti da leggi speciali; g) coloro che sono sottoposti ad una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956 n (misure di prevenzione nei confronti delle persone pericolose per la sicurezza e per la pubblica moralità), da ultimo modificata dal decreto legge 27 luglio 2005 n. 144 (misure urgenti per il contrasto del terrorismo internazionale), convertito in legge, con modificazioni, dalla legge 31 luglio 2005 n. 155 (conversione in legge, con modificazioni, del d.l. 27 luglio 2005 n. 144, recante misure urgenti per il contrasto del terrorismo internazionale), o nei cui confronti è stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965 n. 575 (disposizioni contro la mafia) da ultimo modificata dal d.l. 144/2005, convertito dalla l. 155/2005 ovvero sono sottoposti a misure di sicurezza. 2. Non possono esercitare l attività di somministrazione di alimenti e bevande coloro che si trovano nelle condizioni di cui al comma 1 o hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti, per reati concernenti la prevenzione dell alcolismo, le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d azzardo, le scommesse clandestine, per infrazioni alle norme sui giochi..omissis 4. Il divieto di esercizio dell attività, ai sensi del comma 1, lettere c), d), e), f), nonché dei commi 2 e 3 permane per la durata di tre anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata. Qualora la pena si sia estinta in altro modo, il termine di tre anni decorre dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza. 5. Qualora sia stata concessa la sospensione condizionale della pena, non si applica il divieto di esercizio dell attività. 6. In caso di società, associazioni o organismi collettivi, i requisiti di cui ai commi 1, 2 e 3 devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona preposta all attività commerciale e da tutti i soggetti individuati dall articolo 2, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998 n. 252 (regolamento recante norme per la semplificazione dei procedimenti relativi al rilascio delle comunicazioni e delle informazioni antimafia)...omissis PLDD Data aggiornamento 28/05/2008 Pagina 6 di 19

7 ALLEGATO D PLDD Data aggiornamento 28/05/2008 Pagina 7 di 19

8 PLDD Data aggiornamento 28/05/2008 Pagina 8 di 19

9 ALLEGATO E DICHIARAZIONE DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 2 D.P.R.2252/1998 ( solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) Cognome... Nome... C.F... Data di nascita.../.../... Cittadinanza...sesso M F Luogo di nascita: Stato... Provincia...Comune... Residenza : Provincia...Comune... Via, Piazza, ecc....n.... C.A.P.... DICHIARA: 1 di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art.12, commi 1,4,5,6 della L.R. 2/1/07 n. 1; 2 che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n Data... FIRMA (*)... Cognome... Nome... C.F... Data di nascita.../.../... Cittadinanza...sesso M F Luogo di nascita: Stato... Provincia...Comune... Residenza : Provincia...Comune... Via, Piazza, ecc....n.... C.A.P.... DICHIARA: 1 di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 12, commi 1,4,5,6 della L.R. 2/1/07 n. 1; 2 che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n Data... FIRMA (*)... Cognome... Nome... C.F... Data di nascita.../.../... Cittadinanza...sesso M F Luogo di nascita: Stato... Provincia...Comune... Residenza : Provincia...Comune... Via, Piazza, ecc....n.... C.A.P.... DICHIARA: 1 di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art.12, commi 1,4,5,6 della L.R. 2/1/07 n. 1; 2 che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n Data... FIRMA(*)... (*)allegare fotocopia documento di identità PLDD Data aggiornamento 28/05/2008 Pagina 9 di 19

10 ALLEGATO F DICHIARAZIONE DEL DELEGATO Cognome Nome...C.F. Data di nascita.../.../... Cittadinanza...Sesso: M F Luogo di nascita: Stato...Provincia... Comune :... Residenza: Provincia...Comune... Via, Piazza, ecc....n...c.a.p.... DESIGNATO /DELEGATO dalla società...in data... DICHIARA: 1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 12 L.R. 1/ Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). 3. Di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: ha frequentato con esito positivo il corso di formazione professionale per la somministrazione di alimenti e bevande presso l istituto...sede...oggetto del corso...anno di conclusione... è in possesso del seguente diploma di Istituto secondario o universitario attinente all'attività di preparazione e somministrazione di bevande e alimenti... ha esercitato in proprio l attività di somministrazione di alimenti e bevande dal...al... n. iscrizione Registro Imprese...CCIAA di...n. R.E.A... ha prestato la propria opera, per almeno due anni nell ultimo quinquennio precedente l avvio dell attività, presso imprese esercenti l attività nel settore della somministrazione di alimenti e bevande nome impresa... sede... nome impresa... sede... in qualità di dipendente qualificato iscritto regolarmente all INPS dal...al... in qualità di collaboratore familiare iscritto regolarmente all INPS dal...al... è stato iscritto al registro esercenti il commercio (REC) di cui alla l. 426/1971,tenuto dalla Camera di Commercio di... al N.... o per attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande o alla sezione speciale del medesimo registro per la gestione di impresa turistica salvo cancellazione dal medesimo registro, volontaria o per perdita dei requisiti. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n Data... Firma (*)... (*)La firma deve essere autenticata se l'istanza non viene sottoscritta alla presenza del dipendente addetto (art. 3 comma 11 - legge 127/97) La firma non è soggetta ad autentica se viene allegata copia fotostatica del documento di identità in corso di validità. Privacy: nel compilare questo modello si richiede di fornire dati personali che saranno trattati dall Amministrazione nel rispetto dei vincoli e delle finalità previste dal Codice in materia di protezione dei dati personali ( D.lgs. 196/2003 e s.m.i.). Il trattamento avverrà nell ambito delle finalità istituzionali dell Amministrazione e pertanto la vigente normativa non richiede una esplicita manifestazione del suo consenso. In ogni caso, Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 del decreto e le altre facoltà concesse dalla vigente normativa. PLDD Data aggiornamento 28/05/2008 Pagina 10 di 19

11 ALLEGATO L AL COMUNE DI GENOVA SETTORE COMMERCIO Via di Francia 1 12 piano Genova FAX o COMUNICAZIONE DI APERTURA (DA INVIARE CONTESTUALMENTE ALL EFFETTIVO INIZIO DELL ATTIVITA ) Il sottoscritto In qualità di titolare-ditta individuale legale rappresentante della società Presidente del Circolo Partita IVA Con riferimento alla D.I.A. (dichiarazione inizio attività) presentata in data Per l attività di commercio al dettaglio in sede fissa somministrazione alimenti e bevande di qualsiasi gradazione alcolica Nel locale sito in Via COMUNICA Che in data l esercizio viene aperto al pubblico Genova In fede PLDD Data aggiornamento 28/05/2008 Pagina 11 di 19

12 DENUNCIA INIZIO ATTIVITA (D.I.A.) ai sensi art. 6 Reg. CE 852/ Indirizzo della struttura ove l attività viene esercitata via... n. civ..... tel 2. Tipo di attività esercitata (barrare la casella corrispondente e specificare dove richiesto) In caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: stabilimento industriale Per stabilimento industriale si intende ogni stabilimento o laboratorio avente un attività di produzione, di trasformazione e/o un attività di confezionamento e che non vende al dettaglio. Le strutture industriali che trattano le materie prime di origine animale di cui al reg. 853/04 sono soggette al Riconoscimento come previsto dallo stesso regolamento. OBBLIGO DIA DIFFERITA (*) laboratorio artigianale con annessa vendita (anche su aree pubbliche) In questa voce sono compresi produttori e/o confezionatori (laboratori artigianali) quali panettieri, pasticceri, gelatai, pizzerie da asporto e tutte quelle attività nelle quali il prodotto viene trasformato e prevalentemente venduto al consumatore finale nello stesso luogo di produzione, ivi compresi quelli che svolgono detta attività ai fini della vendita su aree pubbliche specificamente a ciò destinate. OBBLIGO della DIA DIFFERITA ristorazione pubblica In questa voce sono comprese tutte le forme di ristorazione compresa quella su aree pubbliche che si svolgono in pubblici esercizi e che sono rivolte ad un consumatore finale indifferenziato, quali bar, ristoranti, trattorie, agriturismo, pizzerie, fornitura di pasti preparati, tavole calde/fredde, circoli, ecc. OBBLIGO DIA DIFFERITA (fanno eccezione le sagre di durata inferiore alle 48 h che comunque devono effettuare la DIA almeno 3 giorni prima dell inizio) specificare forma Per la ristorazione in occasione di fiere/sagre e/o altre manifestazioni indicare: - data inizio e fine.. - luogo della manifestazione. ristorazione collettiva-assistenziale In questa voce sono comprese le forme di ristorazione che sono rivolte ad un consumatore finale identificabile, quali mense aziendali, scolastiche, di comunità (ospedali, case di cura/riposo, collegi, ecc.), centro cottura; specificare forma. OBBLIGO DIA DIFFERITA PLDD Data aggiornamento 28/05/2008 Pagina 12 di 19

13 distribuzione all'ingrosso Sono ricomprese le attività di distribuzione prima dello stadio della vendita al dettaglio, quali, ad esempio, la vendita all ingrosso, i depositi all ingrosso, ivi compreso lo stoccaggio, anche temporaneo, di alimenti presso magazzini, corrieri, ecc.. Per l attività di deposito all ingrosso di carni e prodotti della pesca non protetti (esposti) o di commercializzazione in ambito comunitario o con paesi terzi di prodotti di origine animale confezionati/imballati sussiste l obbligo del riconoscimento ai sensi del reg. 853/2004. OBBLIGO DIA DIFFERITA commercio in sede fissa sotto questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il commercio al minuto dei prodotti alimentari in sede fissa, ivi compresa quella tramite distributori automatici di alimenti e bevande, da identificarsi nella relazione descrittiva. OBBLIGO DIA DIFFERITA * per la vendita al minuto di carni fresche non trasformate (macellerie) e prodotti della pesca non trasformati (pescherie). Barrare la casella correlata al tipo di struttura utilizzata (classificazione d.lgs.114/98) esercizi di vicinato medie strutture grandi strutture commercio con strutture mobili su aree pubbliche Attività che riguardano il commercio al minuto di prodotti alimentari su aree pubbliche. Obbligo della DIA DIFFERITA per la vendita al minuto di carni non trasformate ( macellerie) e prodotti della pesca non trasformati ( pescherie). Tramite (barrare casella corrispondente). Autonegozio Banco temporaneo La relazione tecnica dovrà riportare : - marca/ modello/ targa dell autonegozio - descrizione sommaria banco rimovibile - indicazioni relative al luogo del loro ricovero - modalità di conservazione degli alimenti deperibili nelle fasi in cui questi non sono commercializzati con segnalazione di locali e celle frigorifere eventualmente utilizzate. produzione primaria Voce che comprende le attività finalizzate alla produzione, allevamento o coltivazione di prodotti primari animali o vegetali: vi rientra la raccolta, la mungitura, la produzione zootecnica precedente alla fase di macellazione, la caccia, la pesca e la raccolta di prodotti selvatici. Per ogni peschereccio utilizzato dovrà essere indicato nella relazione tecnica il numero U.E., matricola e area di ormeggio abituale trasporto alimenti/animali Sotto questa voce sono comprese tutte le imprese che effettuano il trasporto di prodotti alimentari o di animali produttori di alimenti a titolo proprio e/o conto terzi tramite automezzi - cisterne - container Trasporto di (barrare la casella relativa) Alimenti Animali OBBLIGO DIA DIFFERITA per l azienda che effettua il trasporto di carni fresche e congelate, di prodotti della pesca freschi o congelati, surgelati nonché alimenti sfusi in grandi contenitori quali cisterne o container e animali. Nella relazione tecnica per ogni automezzo utilizzato dovranno essere indicati marca modello - targa e Indirizzo ove di norma viene tenuto o ricoverato. altro (eventualmente sopra non specificato).. PLDD Data aggiornamento 28/05/2008 Pagina 13 di 19

14 NOTA BENE Ove indicato OBBLIGO DIA DIFFERITA l operatore non può iniziare l attività prima di 45 gg dalla data della notifica al Comune qualora il Dipartimento di Prevenzione della ASL non effettui verifica preventiva; l operatore può invece iniziare l attività dopo il sopralluogo favorevole o condizionato effettuato dal Dipartimento di Prevenzione della ASL. 3. Indicazioni delle sostanze/prodotti alimentari In funzione della attività esercitata (indicata nel quadro 2) elencare, per generi merceologici, le sostanze alimentari che si intendono produrre, preparare, confezionare, tenere in deposito, distribuire, commercializzare, trasportare. Se si tratta di prodotti di gastronomia/rosticceria, indicare le principali tipologie. (In caso di elenco sommario descrizioni maggiormente approfondite sulle produzioni saranno fornite nella relazione tecnica). In caso di produzioni miste Indicare se i generi alimentari prevalenti sono di origine animale o vegetale/bevande Alimenti origine animale Alimenti vegetali/bevande Le lavorazioni hanno/avranno carattere: stagionale permanente 4. Classificazione ATECO Si tratta della classificazione dell attività secondo i codici ISTAT (denominati ATECO 2002). Vi preghiamo di indicare i codici che corrispondono all attività. Codici Ateco: 5. Dichiarazioni Il Sottoscritto/a dichiara che: Sono rispettati i pertinenti requisiti generali e specifici in materia di igiene di cui all art. 4 del Regolamento (CE) n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004 in funzione della attività svolta. Che l attività opera nel rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda le emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l approvvigionamento potabile. Di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell attività. Di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali atti di rilevanza fondamentale ai fini dell avvio della attività. Di essere consapevole che fornire false dichiarazioni è penalmente perseguibile ai sensi del DPR 445 del 28/12/2000. Data.../.../... Firma*... (Allegare fotocopia documento di identità) PLDD Data aggiornamento 28/05/2008 Pagina 14 di 19

15 Documentazione da allegare 1. Fotocopia di un documento di identità in corso di validità di chi sottoscrive il modello. 2. Relazione tecnica firmata dall interessato descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione, con indicazioni in merito all approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi e alle emissioni in atmosfera in riferimento all allegato del reg. 852/2004 e con i dati richiesti al quadro 3 voce trasporto per ogni unità mobile. La relazione tecnica dovrà essere particolarmente dettagliata per le attività con carattere industriale. Per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione o che non allevano animali destinati alla produzione di alimenti e per gli esercizi commerciali di vendita al minuto è sufficiente l elenco delle produzioni e dei generi alimentari posti in commercio. 3. Planimetria dell impianto in scala 1:100 firmata dall interessato dalla quale risulti evidente per gli stabilimenti industriali la disposizione delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi. Per le altre attività di trasformazione ed esercizi commerciali nella piantina è sufficiente l indicazione della destinazione d uso dei locali. La piantina planimetrica non è richiesta per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione. 4. Attestazione di versamento di 31,00 EURO su C/C postale N intestato ad Azienda USL 3 Genovese Igiene degli Alimenti e della Nutrizione, con causale Rimborso spese per registrazione ai sensi del Reg. CE 852/04. IN ALTERNATIVA, IN CASO DI ATTIVITA INERENTI GLI ALIMENTI DI ORIGINE ANIMALE (macellerie,pollerie,pescherie,trasporto alimenti di origine animale), attestazione di versamento di 31,62 EURO su C/C postale N intestato a Azienda USL 3 Genovese Servizio Veterinario-Servizio Tesoreria c/o CARIGE Spa via G.Maggio 6, Genova, con causale Anno. UO.IAOA, Rimborso spese per registrazione DIA ai sensi del Reg. CE 852/ Attestazione del versamento della Tariffa per spese istruttoria D.I.A. intestato al Comune di Genova. Vi preghiamo, ove possibile di fornire anche le informazioni non obbligatorie che potranno essere utili (es. fax, codice ATECO) per accelerare l istruttoria e consentirci di informarvi sullo svolgimento dell istruttoria. Privacy : nel compilare questo modello si richiede di fornire dati personali che saranno trattati dall Amministrazione nel rispetto dei vincoli e delle finalità previste dal Codice in materia di protezione dei dati personali ( D.lgs. 196/2003 e s.m.i.). Il trattamento avverrà nell ambito delle finalità istituzionali dell Amministrazione e pertanto la vigente normativa non richiede una esplicita manifestazione del suo consenso. In ogni caso, Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 del decreto e le altre facoltà concesse dalla vigente normativa. La sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del pubblico dipendente addetto alla ricezione ovvero l istanza sia presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell articolo 3, comma 11, della legge 15 maggio 1997, n. 127, come modificato dall articolo 2, comma 10, della legge 16 giugno 1998, n. 191.L istanza e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per via telematica, ai sensi del citato articolo 3, comma 11, della legge n. 127/1997. Per le dichiarazioni di cui al D.P.R. 20 ottobre 1998, n. 403, la firma è apposta in presenza del dipendente addetto, ai sensi dell articolo 3, comma 1, D.P.R. n. 403/1998. PLDD Data aggiornamento 28/05/2008 Pagina 15 di 19

16 AMB-NN-1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA NON NECESSITA NULLA OSTA ACUSTICO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (ai sensi della art. 76 del D.P.R. 445/2000) Il sottoscritto: Cognome... Nome... C.F... Data di nascita.../.../... Cittadinanza...sesso M Luogo di nascita: Stato... Provincia...Comune... Residenza : Provincia...Comune... Via, Piazza, ecc....n.... C.A.P.... Titolare (se trattasi di ditta individuale) LEGALE RAPPRESENTANTE della società: Relativamente all attività che intende svolgere nei locali siti in Genova: INDIRIZZO DELL ESERCIZIO: via... n. civ.... facente parte del civ. nero:... Dichiara Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni a sensi dell art.76 del D.P.R. 445/2000 che l attività non è a ciclo continuo ed è svolta in una zona stimata in classe VI secondo la Zonizzazione Acustica del Comune di Genova (aree esclusivamente industriali) _ D.C.C. 140/2000 e s.m.); che l attività che si intende esercire è dotata di impianto di condizionamento certificato C.E. asservito ad una superficie minore o uguale a 250 mq. che l attività che si intende esercire rientra tra una delle seguenti attività: attività produttive e commerciali che comportano l uso di apparecchiature elettroniche, informatiche e similari (con l esclusione di stampanti ad aghi ed attività svolte sull intero arco delle 24 ore e/o in orario notturno), attività svolte in ambiente interno e che comportano esclusivamente l uso delle seguenti tipologie di apparecchiature purché omologate CE: macchine automatiche per la preparazione di bevande calde, apparecchiature frigorifere atte alla conservazione, esposizione e/o distribuzione automatica di prodotti alimentari, frigoriferi di tipo casalingo, per l attività è rilasciato il N.O. Acustico n e non viene modificata l attività Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al Decreto legislativo n 196 del 30/05/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Genova,.../.../... Firma*... (Allegare fotocopia documento di identità) F PLDD Data aggiornamento 28/05/2008 Pagina 16 di 19

17 DICHIARAZIONE INTEGRATIVA DI NULLA OSTA ACUSTICO PER AMPLIAMENTO ATTIVITA SENZA MODIFICHE (da compilare in alternativa al modello della pagina precedente) Il sottoscritto: DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (ai sensi della art. 76 del D.P.R. 445/2000) Cognome... Nome... C.F... Residenza : Provincia...Comune... Via, Piazza, ecc....n.... C.A.P.... Titolare (se trattasi di ditta individuale) LEGALE RAPPRESENTANTE della società: Relativamente all attività che intende svolgere nei locali siti in Genova: INDIRIZZO DELL ESERCIZIO: via... n. civ.... facente parte del civ. nero:... DICHIARA Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni a sensi dell art.76 del D.P.R. 445/ intende ampliare l attività di cui sopra per la quale è già in possesso di Nulla Osta Acustico o di Dichiarazione Sostitutiva di N.O. Acustico Prot. n. /ZON (pratica n. ) del 2. l ampliamento dell attività non prevede alcuna modificazione ai macchinari utilizzati né alle modalità operative già comprese nel Nulla Osta o Dichiarazione Sostitutiva di N.O. Acustico predetto 3. si impegna a formare i propri collaboratori affinché vengano rigorosamente rispettate le prescrizioni di cui al Nulla Osta o Dichiarazione Sostitutiva di N.O. Acustico citati. Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al Decreto legislativo n 196 del 30/05/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Genova,.../.../... Firma*... (Allegare fotocopia documento di identità) La presente Dichiarazione dovrà essere conservata unitamente al provvedimento di cui al punto2. (Da consegnare in duplice copia) PLDD Data aggiornamento 28/05/2008 Pagina 17 di 19

18 Sportello per l Esercizio delle Attività Produttive del Comune di Genova Via di Francia Genova seap@comune.genova.it MODELLO DA CONSEGNARE ALLA BANCA DIA Lettera C Nuova apertura Senza vendita al dettaglio Con DIA 852/ con dichiarazione non necessita Per la pratica relativa all attività su indicata, sono dovuti dei versamenti da effettuare presso la Tesoreria del Comune di Genova Via Garibaldi n. 9 (atrio) o presso gli altri sportelli CARIGE con le coordinate di seguito indicate: BENEFICIARIO: SOTTOSERVIZIO 257 Settore Sviluppo Economico e Commercio COMUNE DI GENOVA cc n /90 Causale: Recupero spese istruttoria Pubblico Esercizio, sito in Via.n.. Importo da incassare (IN LETTERE) Euro (IN CIFRE) 376,80// Trecentosettantasei/80// BENEFICIARIO: SOTTOSERVIZIO 110 Settore Igiene (Annonaria / Veterinaria) COMUNE DI GENOVA cc n /90 Causale Rimborso spese per Dia 852/2004 esercizio sito in via.. n.. Importo da incassare (IN LETTERE) Euro (IN CIFRE) 150,90// CENTOCINQUANTA/90// Oppure presso qualunque altro istituto bancario con bonifico : CARIGE Agenzia 46 cc n /90 Cod. ABI 6175 CAB 1595 CIN X IBAN IT50X indicando i dati su menzionati (beneficiari, sottoservizio, e causale). Intestatario delle autorizzazioni (*)... Cognome e nome e recapito del versante:... CAUSALE PER LA BANCA UFFICIO N. ORDINE /200.. Via... Tel.... Firma Genova,... L Impiegato Addetto... NOTA: Per intestatario si intende la persona che sarà titolare delle autorizzazioni amministrative. PLDD Data aggiornamento 28/05/2008 Pagina 18 di 19

19 IL MODELLO DEVE ESSERE PRESENTATO IN TRIPLICE COPIA,DUE DELLE QUALI VERRANNO TIMBRATE E RESTITUITE PER I SUCCESSIVI ADEMPIMENTI. ELENCO DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE AL MODELLO ORIGINALE Nome documento Numero copie Ricevuta di versamento PE 1 Copia dell autorizzazione per l attività 1 principale Ricevuta versamento Igiene 1 Attestazione di versamento per USL 3 1 Fotocopia documento d identità del 1 richiedente e permesso di soggiorno se extracomunitario Fotocopia documento d identità altre persone e soci Documentazione attestante il possesso dei REQUISITI PROFESSIONALI Piantina del locale in scala 1:100, datata e firmata,in cui devono essere indicati tutti i locali con i relativi accessi,ivi compresi quelli dei locali interni non aperti al pubblico; devono anche essere evidenziate le altezze (per ASL) e quantificata la superficie destinata alla somministrazione di alimenti e bevande da quella destinata a deposti e servizi Relazione tecnica descrittiva dei locali e degli impianti come richiesta da DIA SANITARIA Eventuale documentazione relativa a lavori edilizi effettuati PLDD Data aggiornamento 28/05/2008 Pagina 19 di 19