FONDAZIONE Fratelli Camerano O.N.L.U.S. Riconosciuta con Decreto della Repubblica Italiana - Regione Sicilia D. D. G. n. 1831/VIII del 19 ottobre 2009

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1 RICHIESTA DI BORSA DI STUDIO BANDO STRAORDINARIO ANNO ACCADEMICO 2011/2012 PRIMA DI COMPILARE, LEGGERE ATTENTAMENTE IL BANDO DI SELEZIONE. SCRIVERE IN NERO ED IN STAMPATELLO LEGGIBILE. ALLEGARE A PENA DI ESCLUSIONE: domanda debitamente sottoscritta dal richiedente e compilata sul modello reperibile accedendo al sito web alla voce bando ordinario 2011/2012 ; le domande non rispondenti al detto modello non saranno ammesse; fotocopia della carta di identità/passaporto in corso di validità; originale del certificato di nascita, di residenza storico e stato di famiglia integrale dello studente richiedente; ove lo studente non risulti nato nel Comune di Centuripe dovrà essere allegato l originale del certificato di nascita del/i genitore/i al fine di verificare la sussistenza del requisito - di cui al punto 4 A) 3 - di accesso al presente bando; per gli studenti iscritti al primo anno alla data del 25 novembre 2011, copia del Diploma di maturità; per gli studenti iscritti all anno successivo al primo alla data del 25 novembre 2011, attestazione, in originale, rilasciata dall Ateneo di appartenenza contenente l intera carriera universitaria del candidato (esami, votazioni conseguite, nonché la documentazione attestante il conseguimento dei crediti maturati); per gli iscritti al primo anno di un corso do laurea specialistica e laureatisi con diploma di laurea nell anno accademico 2010/2011, il certificato di laurea riportante il voto di laurea conseguito; originale attestazione I.S.E.E. e attestazione Agenzia delle Entrate comprovante i redditi percepiti da tutti i membri del nucleo familiare cui lo studente appartiene nell anno 2010; se del caso, copia dell atto di divorzio/separazione legalizzata dei genitori legalmente divorziati/separati; Copia ultima dichiarazione dei redditi dei componenti del nucleo familiare. pag. 1

2 TERMINE PERENTORIO PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA: VENERDI 25 NOVEMBRE 2011 pag. 2

3 Spett.le FONDAZIONE Fratelli Camerano O.N.L.U.S. IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome e nome Codice fiscale Nazionalità Luogo di nascita Data di nascita Comune di residenza Provincia C.A.P. Indirizzo di residenza N civico Telefono abitazione Telefono mobile Indirizzo Presa ampia e circostanziata visione del presente bando, CHIEDE di essere ammesso alle selezioni per l assegnazione di una delle borse di studio di cui al bando per l anno accademico 2011/2012 della FONDAZIONE Fratelli Camerano O.N.L.U.S. Valendosi delle disposizioni di cui all art.46 del D.P.R. del 28/12/2000, n. 445, e consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni mendaci richiamate dall art. 76 dello stesso Testo Unico, 1. DICHIARA sotto la propria responsabilità (barrare con una croce l opzione): di essere nato nel Comune di Centuripe (EN); di essere residente dalla nascita nel Comune di Centuripe (EN); di avere almeno uno dei genitori nati nel Comune di Centuripe; DATI ANAGRAFICI FAMILIARI Cognome e nome Codice fiscale Nazionalità Luogo di nascita Comune di residenza alla nascita Attuale indirizzo di residenza Telefono abitazione Data di nascita Provincia C.A.P. N civico Telefono mobile pag. 3

4 2. DICHIARA sotto la propria responsabilità di essere: ISCRITTO AL 1 ANNO DIPLOMA CONSEGUITO IN DATA VOTAZIONE. PRESSO LA SCUOLA..DI. ISCRITTO ALLA FACOLTA DI PRESSO L UNIVERSITA. ISCRITTO AL.. ANNO IN CORSO [per gli studenti iscritti ad un anno successivo al 1 ] ISCRITTO ALLA FACOLTA DI PRESSO L UNIVERSITA ISCRITTO AL.. ANNO IN CORSO di una laurea specialistica ISCRITTO ALLA FACOLTA DI PRESSO L UNIVERSITA DIPLOMA DI LAUREA TRIENNALE CONSEGUITO IL..VOTAZIONE. PRESSO L UNIVERSITA.. 3. DICHIARA sotto la propria responsabilità: Che il reddito complessivo lordo, derivante dalla somma dei redditi dei componenti del nucleo familiare, è quello indicato nel riquadro più sotto in base al calcolatore ISEE. Che il redditto pro capite, calcolato in ragione del reddito complessivo lordo diviso il numero dei componenti il nucleo familiare è il seguente: Il valore ISEE calcolato con riferimento ai redditi dell anno 2010 Valore ISEE (*) Data rilascio certificazione ISEE da parte degli uffici competenti / / (*) - Sulla base dei dati contenuti nella dichiarazione sostitutiva unica (il modello tipo e le relative istruzioni per la compilazione sono contenute nell allegato A al DPCM 18 maggio 2001, pubblicato sulla G.U. serie generale -n.155 del 6 luglio 2001) combinando i redditi, i patrimoni mobiliari ed immobiliari e le caratteristiche del nucleo familiare, viene calcolato l ISEE Indicatore della Situazione Economica Equivalente. pag. 4

5 Il richiedente dichiara di essere a conoscenza che, nel caso di attribuzione della borsa, ai sensi dell art. 4 comma 8 del D. Lgs. 109/98 e successive modificazioni, possono essere eseguiti controlli, anche da parte della Guardia di Finanza, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ed effettuabili presso gli istituti di credito o altri intermediari finanziari. Il richiedente dichiara di NON USUFRUIRE di analoghe forme di aiuto economico. Saranno effettuati CONTROLLI SULLA VERIDICITÀ DELLE DICHIARAZIONI (art. 71 DPR 445/ art. 4 D.Lgs. 109/ art. 6 DPCM 221/1999) e, in caso di non veridicità, vi sarà DECADENZA DAL CONTRIBUTO ottenuto e DENUNCIA ALL AUTORITÀ GIUDIZIARIA (artt. 75 e 76 DPR 445/2000). Luogo - Data - / / Firma del richiedente Il richiedente dichiara di conoscere e di accettare tutte le clausole del Bando Straordinario della FONDAZIONE Fratelli Camerano O.N.L.U.S. per la concessione delle borse di studio A.A. 2011/2012. Il richiedente dichiara di conoscere e di accettare senza riserve che le deliberazioni della Fondazione in ordine all assegnazione delle borse di studio non è reclamabile o impugnabile innanzi a qualunque Autorità. Luogo - Data - / / Firma del richiedente pag. 5

6 Consenso al trattamento dei dati personali ai sensi dell art. 13 del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali Il Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali garantisce che il trattamento dei dati personali si svolga nel rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, nonché della dignità dell interessato, con particolare riferimento alla riservatezza, all identità personale e al diritto della protezione dei dati personali. Tenuto conto dell obbligo di informativa nei confronti degli interessati ( persone fisiche, persone giuridiche, enti od associazioni cui si riferiscono i dati personali ), previsto dall art. 13 del citato Decreto Legislativo, in relazione al trattamento dei dati personali dei candidati, la FONDAZIONE Fratelli Camerano O.N.L.U.S. con sede in Catania, via Morosoli n. 3, in qualità di titolare del trattamento Le fornisce le seguenti informazioni. 1. I dati personali, raccolti al momento della presentazione della domanda di partecipazioni ai bandi, saranno raccolti e trattati, nel rispetto delle norme di legge, di regolamento e dei principi di correttezza e tutela della Sua riservatezza, per finalità connesse allo svolgimento delle sole attività istituzionali della Fondazione, in particolare per tutti gli adempimenti connessi alla piena attuazione del rapporto con la Fondazione; 2. Il trattamento sarà effettuato anche con l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e consiste in qualunque operazione o complesso di operazioni, effettuate anche senza l ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la modificazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, il blocco, la comunicazione, la diffusione, la cancellazione e la distruzione dei dati anche se non registrati in una banca dati ; 3. I dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici quando la comunicazione risulti comunque necessaria per lo svolgimento delle funzioni istituzionali della Fondazione, quali, ad esempio, Ministeri e Uffici della Pubblica Amministrazione, soggetti pubblici non economici con finalità di ricerca e statistica, Pubblici registri, organismi pubblici preposti alla ricerca, alla pubblica istruzione ed alla gestione di contributi per ricerca e borse di studio; 4. Per le finalità di cui al punto 1, i dati personali possono essere trasferiti fuori dal territorio nazionale. 5. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere pag. 6

7 informazioni circa l origine dei dati, le finalità e modalità del trattamento, la logica con cui viene effettuato il trattamento con l ausilio di strumenti elettronici, gli estremi identificativi del titolare e dei responsabili del trattamento, i soggetti cui i dati possono essere comunicati. L interessato ha inoltre diritto di ottenere l aggiornamento, la rettifica ovvero, quando vi abbia interesse, l integrazione dei dati; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; l interessato ha diritto di avere l attestazione che le operazioni indicate precedentemente siano portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, salvo il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. L interessato può opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta, nonché al trattamento dei dati personali ai fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale; 6. L assenso al trattamento dei dati personali, di cui al punto 1, è obbligatorio. L eventuale dissenso potrebbe comportare la mancata prosecuzione del rapporto con la Fondazione; Presa visione dell informativa di cui sopra: per le finalità di cui al punto 1 AUTORIZZO il trattamento dei miei dati personali (v. punto 8) Luogo - Data - / / Firma per le finalità di cui ai punti 3 e 5 AUTORIZZO al trattamento dei miei dati personali NON AUTORIZZO al trattamento dei miei dati personali Luogo - Data - / / Firma pag. 7

8 IN IPOTESI DI CONSEGNA DELLA PRESENTE DOMANDA PRESSO LA SEDE DELLA FONDAZIONE, DA COMPILARSI A CURA DEL SOGGETTO RICEVENTE pag. 8

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