E se si ammala il MMG?

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1 Federazione Italiana Medici Medicina Generale Provincia di Treviso Via Montebelluna Treviso Anno XXII N 1 Gennaio - Marzo Aut. Trib. TV n 878 del 29/5/92 Direttore responsabile: Dott. Brunello Gorini, Segretario provinciale Redazione: M.G. Bianchini, L. Faggian, A. Ferri, R. Gasparri, B. Gorini, C. Patera, A. Pozzi e N. Viviano Sped. in abbonamento postale DL 353/2003 (L. 46/04) art. 1 comma 2 DCB - TV Stampa: Tipografia Rimetra Noventa di Piave (Ve) E se si ammala il MMG? 111 Il medico di famiglia, quando si assenta per malattia o infortunio dal servizio per più di 3 giorni consecutivi, deve comunicare alla competente ULSS il nominativo del collega che lo sostituisce al quale dovrà corrispondere un emolumento per i primi 30 giorni. La polizza in questione nasce per compensare il medico del danno economico subito in questa circostanza. Per questo motivo viene richiesta la fattura, che comprova l effettivo carico economico subito. Nel caso in cui il medico nominato abbia assicurato la sostituzione, a titolo gratuito (ad es. le sostituzioni cosiddette a scavalco ) non è previsto il rimborso perché non c è stato danno economico. Questo sistema consente una corretta gestione della polizza ed assicura la massima trasparenza. Il medico di Continuità Assistenziale o di Emergenza Sanitaria, quando si ammala o si infortuna, deve comunicarlo alla competente ULSS perché questa provveda alla sostituzione dei turni. CONTRAENTE Le Organizzazioni Sindacali firmatarie dell Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti libero-professionali con i medici di Medicina Generale. ASSICURATORI Assicurazioni Generali S.p.A. - Delegataria; Unipol - Coassicuratrice; Fondiaria - Sal - Coassicuratrice ASSICURATI I Medici di Medicina Generale, Assistenza Primaria, Continuità Assistenziale ed Emergenza Sanitaria. Copertura rischi economici dei medici di Assistenza Primaria Polizza n e medici di Continuità Assistenziale Polizza n GARANZIE La Società corrisponde al medico, che, a causa di malattia, si trovi nell impossibilità di prestare la propria opera e che abbia comunicato tale impossibilità alla ULSS competente e quindi sia stato sostituito da altro medico, il rimborso dell effettiva spesa sostenuta dall assicurato stesso, nei limiti riportati al successivo punto limiti delle prestazioni, a presentazione della fattura in originale, quietanziata per avvenuto pagamento, rilasciatagli dal collega sostituto. La fattura riporterà anche la descrizione del servizio reso (sostituzione) e del periodo in cui lo stesso è stato effettuato (dal... al...) (v. fac-simile a pag. 3). LIMITI DELLE PRESTAZIONI Il rimborso viene corrisposto all assicurato, entro il limite di un importo massimo giornaliero calcolato secondo un indice forfetario delle competenze spettanti a titolo di onorario professionale, con la variazione relativa alla maggiore o minore morbilità individuata convenzionalmente nel 20%; integralmente nei mesi di aprile, maggio, ottobre e novembre; maggiorati del 20% nei mesi di dicembre, gennaio, febbraio e marzo; ridotti del 20% nei mesi di giugno, luglio, agosto e settembre (v. Art. 59 lettera A c.1 ACN); un compenso forfetario annuo pari a 15,49 per ciascun assistito che abbia compiuto il 75 anno di età; un compenso capitario annuo di 18,07 per le scelte dei minori di età inferiore a 14 anni dall assicurato stesso percepite nei tre mesi precedenti il mese in cui si è verificata la malattia che ha comportato la sostituzione. Il suddetto rimborso sarà calcolato con decorrenza: o dal 6 giorno di sostituzione fino al 30 giorno, per ogni malattia che non comporti ricovero in Istituto di Cura; o dal 1 giorno di sostituzione fino al 30, in caso di malattia e/o malattia in gravidanza e/o infortunio che comporti ricovero in Istituto di Cura, day hospital con intervento chirurgico, day hospital per malattia oncologica anche senza intervento chirurgico; o dal 1 giorno di sostituzione fino al 30, in caso di malattia in gravidanza che comporti ricovero in Day Hospital

2 2 F I M M G T V per prestazioni diagnostiche invasive (amniocentesi, endoscopie con biopsia, biopsie, coronarografie, eliminazione dei calcoli renali attraverso bombardamento/laser); o dal 1 giorno di sostituzione fino al 30, in caso di infortunio senza ricovero che abbia per conseguenza un grave traumatismo. La sostituzione si deve iniziare e concludere in giorno lavorativo, eventuali giorni festivi all inizio e/o al termine del periodo non sono liquidati. Come calcolare in pratica l importo? Sommando la quota capitaria dei 3 mesi antecedenti la malattia e dividendo, poi, il risultato per 90 si ottiene la media giornaliera. Se non c è ricovero bisogna sottrarre i primi 5 giorni dal conteggio. Ci sono 15gg di franchigia dal precedente periodo di malattia/infortunio per il quale sia stato richiesto il rimborso a termini della presente assicurazione. La garanzia non è operante nei seguenti casi: 1. gravidanza 2. interruzione volontaria di gravidanza (L. 194/ e successive modifiche); 3. maternità nei 2 mesi antecedenti la data del parto e nei 3 mesi successivi la data effettiva del parto (L. 379/ ); 4. aborto spontaneo o terapeutico, verificatosi nel periodo compreso tra l inizio del III mese e il termine del VI mese (L. 379/ ) 5. cure termali; 6. alcolismo, tossicodipendenza; 7. infermità mentale, secondo quanto stabilito dall art.19 comma f dell A.C.N.; 8. uso non terapeutico di stupefacenti o psicofarmaci; 9. azioni dolose commesse o tentate dall assicurato, atti contro la propria persona da lui volontariamente compiuti o consentiti; 10. quanto previsto dagli artt.18 e 19 dell A.C.N. Sono inoltre escluse dalla garanzia le malattie senza ricovero che abbiano colpito il medico assicurato nei quindici giorni immediatamente successivi alla chiusura di ogni precedente periodo, per il quale sia stato richiesto il rimborso della presente assicurazione. PRESCRIZIONE In base all art del Codice Civile la prescrizione si realizza trascorso 1 anno dalla data effettiva di accadimento dell evento. L interruzione dei termini può avvenire solo su comunicazione del medico e resta valida per 1 anno dalla data dell ultima comunicazione. DENUNCIA DEL SINISTRO L assicurato deve comunicare (raccomandata A.R. a Assicurazioni Generali Ag. 63J - Servizio Malattia Medici sezione Medici di Medicina Generale viale di Villa Massimo Roma) l inizio della malattia che comporti l impossibilità di prestare la propria opera e la sostituzione con altro medico. La comunicazione, da inviarsi entro 10 gg. dall inizio della malattia o dimissione dall Istituto di Cura, deve contenere: 1. certificato medico o dichiarazione di ricovero in Istituto di Cura; 2. recapito ove il medico si rende reperibile durante il decorso della malattia. Per attivare la malattia per i primi 30 giorni, inviare alle Assicurazioni Generali: 1. Comunicazione di apertura (allegati: pag. 4 AP, pag. 5 doppia attività, pag. 6 CA) e successivo modello di chiusura (allegati: pag. 9 AP, pag. 10 doppia attività, pag. 11 CA) avendo cura di biffare la guarigione oppure l eventuale continuazione (invalidità temporanea al lavoro) o l eventuale invalidità permanente. 2. Certificato medico di inizio malattia e certificati di continuazione con chiaramente specificati diagnosi e prognosi. 3. Comunicazione di continuazione (se supera i 30 giorni) (allegato pag. 7) o di chiusura (allegati pag. 12 AP, pag. 13 doppia attività, pag. 14 CA). 4. Copia dei cedolini della ULSS dei 3 mesi precedenti la malattia. 5. Fattura in originale del medico sostituto, che sarà restituita a chiusura pratica (fac simile a pag. 3). 6. Comunicazione del codice IBAN del titolare e autorizzazione al trattamento dei dati personali (fac simile a pag. 3). Cosa fare dopo il 31 giorno di malattia 1. Inviare all ENPAM domanda di prestazioni per inabilità temporanea al lavoro con codice ENPAM (allegati pag. 15 e 16)

3 3 F I M M G T V 2. Certificato medico in originale attestante la malattia con data di inizio e durata dell inabilità 3. Dichiarazione della ULSS attestante il periodo di sospensione e che dal 31 giorno in poi i compensi sono andati al sostituto 4. Copia dei cedolini della ULSS degli ultimi tre mesi precedenti la malattia 5. Fattura in originale del medico sostituto 6. Autorizzazione al trattamento dati personali (allegato in calce). L indennità di inabilità temporanea è una prestazione che spetta al MMG colpito da infortunio o malattia. Se l attività professionale viene sospesa per più di 6 mesi continuativi, la domanda di indennità di inabilità esonera dal pagamento del contributo per la Quota A (Fondo di previdenza generale). Possono chiederla tutti i MMG di età inferiore a 70 anni, titolari di un rapporto convenzionale in corso (anche a tempo determinato o di sostituzione) divenuti inabili in modo temporaneo a causa di una malattia o di un infortunio e che hanno sospeso tutte le attività professionali sia come convenzionati, sia come liberi professionisti. L indennità ENPAM viene calcolata dal 31 giorno dalla data dell infortunio o della malattia e viene pagata fino a un massimo di 24 mesi (anche non continuativi calcolati nell arco degli ultimi 48 mesi). In base all ACN i primi 30 giorni sono coperti dalle Assicurazioni Generali (l invalidità deve essere comunicata a Assicurazioni Generali Spa, Viale di Villa Massimo 39, Roma, Tel , entro 10 giorni dall evento o in caso di ricovero, subito dopo le dimissioni dall istituto di cura; se più tardi, si deve dimostrare che è stato impossibile farlo prima). L indennità in caso di infortunio in servizio è prevista solo per i medici di Continuità Assistenziale ed Emergenza Territoriale. L Azienda sanitaria locale di appartenenza garantisce una copertura assicurativa dal 1 giorno dell infortunio fino a un massimo di 300 giorni. A partire dal 31 giorno si aggiunge l indennità dell Enpam che viene pagata fino a un massimo di 24 mesi (anche non continuativi calcolati nell arco degli ultimi 48 mesi). La domanda si presenta per posta a: Fondazione ENPAM, Ufficio Inabilità Temporanea Via Torino ROMA o per fax: in tal caso allegare fotocopia del documento di identità, o all Ordine dei Medici cui si è iscritti. L indennità viene pagata entro 120 gg dalla ricezione della domanda completa dei documenti richiesti. In caso di incapacità naturale del medico, la domanda può essere presentata e firmata anche da un congiunto. La modulistica per la domanda di pensione di invalidità permanente è disponibile presso l Ordine dei Medici.