DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 N. 445 (punto 12.1 del Disciplinare di gara) Il _ sottoscritt

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1 All Unione dei Comuni Amiata Grossetana Ufficio Contratti Loc. San Lorenzo, Arcidosso (Gr) Bollo APPALTO AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI PREPARAZIONE, TRASPORTO E SOMMINISTRAZIONE DI PASTI PER I NIDI D INFANZIA, LE SCUOLE DELL INFANZIA, PRIMARIE E SECONDARIE DI PRIMO GRADO DELL UNIONE DEI COMUNI MONTANI AMIATA GROSSETANA Periodo 1/10/ /08/2016 Lotti A, B, C DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 N. 445 (punto 12.1 del Disciplinare di gara) Il _ sottoscritt nat il a ( ) residente nel Comune di ( ) Stato Via/Piazza n. in qualità di della Ditta avente sede legale nel Comune di ( ) Via/Piazza n. pec telefono n. telefax n. Codice Fiscale Partita IVA n., con espresso riferimento alla Ditta concorrente C H I E D E Di essere ammesso alla gara in oggetto, per il/i Lotto/i.., in qualità di:

2 impresa singola, trattandosi di impresa individuale ( artigiana - non artigiana) società commerciale: società cooperativa di produzione e lavoro [art. 34, c. 1, lett. a), D.Lgs. n. 163/ 06]. impresa singola, trattandosi di consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito ai sensi della legge 25/06/1909, n. 422 e ss.mm.ii. - del D.Lgs. del Capo Provvisorio dello Stato 14/12/1947, n e ss.mm.ii. [art. 34, c. 1, lett. b), D.Lgs. n. 163/ 06]. impresa singola, trattandosi di consorzio fra imprese artigiane costituito ai sensi della legge 08/08/1985, n. 443 e ss.mm.ii. [art. 34, c. 1, lett. b), D.Lgs. n. 163/ 06]. impresa singola, trattandosi di consorzio stabile costituito in forma di società consortile ai sensi dell art ter del codice civile, tra imprese individuali ( artigiane non artigiane) - società commerciali società cooperative di produzione e lavoro, ai sensi dell art. 36 del D.Lgs. n.163/ 06 e dell art. 97 del D.P.R. n. 554/ 99 [art. 34, c. 1, lett. c), D.Lgs. n. 163/ 06]. impresa singola, trattandosi di: (specificare altro eventuale): impresa mandataria (ditta capogruppo con quota maggioritaria) ovvero: impresa mandante (ditta con quota minoritaria) ovvero: impresa cooptata (ditta con quota minoritaria) ex-art. 95, comma 4, del D.P.R. 21/12/1999, n. 554, art. 92 del D.P.R. 207/2010, di un raggruppamento temporaneo di imprese ai sensi dell art. 34, comma 1, lett. d) - lett. e) - lett. f), del D.Lgs. n. 163/ 06 e dell art. 37 dello stesso D.Lgs. 12/04/2006, n. 163, già costituito - da costituire, sotto forma di: civile - GEIE di tipo orizzontale ai sensi dell art. 37, comma 1, del D.Lgs. n.163/ 06 e dell art. 95, comma 2, del D.P.R. 21/12/1999, n. 554, art. 92 del D.P.R. 207/2010, che, complessivamente, si qualifica per l intero appalto e, in particolare, la suindicata Ditta concorrente rappresentata dal sottoscritto, in qualità di, intende qualificarsi e partecipare alla gara in oggetto, per la propria quota parte, in relazione al suindicato raggruppamento di imprese di tipo orizzontale, per le seguenti parti di lavorazioni/prestazioni previste in progetto/capitolato:, civile - GEIE di tipo verticale ai sensi dell art. 37, comma 1, del D.Lgs. n. 163/ 06 e dell art. 95, comma 3, del D.P.R. 21/12/1999, n. 554, art. 92 del D.P.R. 207/2010, che, complessivamente, si qualifica per l intero appalto e, in particolare, la suindicata Ditta concorrente rappresentata dal sottoscritto, in qualità di, intende qualificarsi e partecipare alla gara in oggetto, per la propria quota parte, in relazione al suindicato raggruppamento di imprese di tipo verticale, per le seguenti parti di lavorazioni/prestazioni previste in progetto/capitolato:, civile - GEIE di tipo misto, ai sensi dell art. 37, commi 1 e 6, ultimo periodo, del D.Lgs. n. 163/ 06 e dell art. 95, commi 2 e 3, del D.P.R. 21/12/1999, n. 554, art. 92 del D.P.R. 207/2010, che, complessivamente, si qualifica per l intero appalto e, in particolare, la suindicata Ditta concorrente rappresentata dal sottoscritto in qualità di

3 intende qualificarsi e partecipare alla gara in oggetto, per la propria quota parte, in relazione al suindicato raggruppamento di imprese di tipo misto, per le seguenti parti di lavorazioni/prestazioni previste in progetto/capitolato:, la/il quale risulta: - già costituita/o prima della gara, come dimostrato dalla documentazione trasmessa in allegato all offerta ovvero, in alternativa: - da costituire solo dopo la gara, qualora il soggetto concorrente in raggruppamento temporaneo di imprese di cui fa parte la suindicata Ditta concorrente rappresentata dal sottoscritt dovesse aggiudicarsi l appalto dei lavori in parola, ai sensi dell art. 37, comma 8, del D.Lgs. 12/04/2006, n. 163, dalle seguenti imprese raggruppate: - Impresa qualificata come mandataria (impresa capogruppo): ; - Impresa/e qualificata/e come mandante/i : ; - Impresa/e qualificata/e come mandante/i cooptate/i (ai sensi dell art. 95, comma 4, D.P.R. 21/12/1999, n. 554, art. 92 del D.P.R. 207/2010): ; Altro eventuale (specificare): e a tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, D I C H I A R A I. l'insussistenza delle cause di esclusione di cui all'art. 38 c.1, lett.a), d), e), f), g) h), i), m), m ter) del D.lgs.n.163/06, e la regolarità dei versamenti dei contributi INPS e INAIL; II. l insussistenza delle condizioni comportanti violazione del divieto di cui all art. 37 del D.lgs. n. 163/06; III. l inesistenza delle cause di esclusione derivanti dalla legge n.383/2001, Capo I, Norme per incentivare l emersione dall economia sommersa ; IV. l insussistenza delle sanzioni interdittive limitative, in via temporanea o permanente, della capacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione ai sensi dell art. 32- quater del codice penale; V. l inesistenza, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, ai sensi dell art. 38 co.1 lett. m-quater, del D.lgs.n.163/06, di forme di controllo di cui all art cod. civ. o di qualsiasi relazione, anche di fatto. A corredo di detta dichiarazione, il concorrente, alternativamente, allega: a) la dichiarazione di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente; b) la dichiarazione di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di

4 soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; c) la dichiarazione di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente (in questo caso il concorrente dovrà aggiungere al plico una busta sigillata contenente documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta); VI. il conseguimento nel triennio ( ) di un fatturato globale di impresa e specifico di refezione scolastica complessivo pari o superiore all importo indicato al punto del presente Disciplinare di Gara - in riferimento al lotto per cui si partecipa; VII. l esecuzione nel triennio ( ) di servizi nel settore oggetto della gara, svolti con buon esito e buona soddisfazione del committente (iniziati e terminati nel triennio), di importo complessivamente pari o superiore all importo posto quale base di gara del presente appalto (indicando, a pena d esclusione, gli importi e oggetti contrattuali, i periodi di riferimento e i committenti/destinatari dei servizi); VIII. la presa visione, la conoscenza e l accettazione - senza riserve - di tutte le condizioni contenute nel capitolato speciale d appalto, nello schema di contratto, nel bando e nei relativi documenti allegati; IX. la dichiarazione di essersi recato sui luoghi di lavoro e che di tale visita-sopralluogo è stata rilasciata certificazione dalla Stazione Appaltante che attesta l avvenuto sopralluogo; X. l impegno a dare puntuale attuazione a tutte le prescrizioni contenute nei documenti di cui al precedente punto VIII e a ritenere le somme previste e riportate nel presente bando sufficienti e congrue sia in relazione alla puntuale attuazione dell appalto sia in relazione ai costi della sicurezza aziendali che l operatore medesimo sopporta nella propria attività d impresa al fine di garantire gli obblighi previsti dal D.lgs. n. 81/2008; XI. la conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull'esecuzione dell appalto e di aver giudicato la fornitura ed i servizi oggetto d appalto realizzabili, i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto; XII. la disponibilità della mano d'opera necessaria per l'esecuzione dell oggetto dell appalto nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all'entità e alla tipologia e categoria della fornitura/servizio in appalto; XIII. la consapevolezza - nella formulazione dell offerta - degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore e l impegno, in caso di aggiudicazione e all occorrenza, a produrre il piano di sicurezza/documento di valutazione dei rischi di cui al D.lgs. n. 81/2008; XIV. il mantenimento delle seguenti posizioni previdenziali ed assicurative; INPS: sede di, matricola n. (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte) INAIL: sede di, matricola n. (nel caso di iscrizione presso più sedi XV. indicarle tutte) l intenzione/ la non intenzione di avvalersi dei requisiti di un impresa terza ai fini dell attestazione della capacità tecnica/finanziaria, ai sensi dell art.49 del D.lgs. 163/2006. In caso di avvalimento, il concorrente dovrà allegare, a pena d esclusione, quanto richiesto al punto 10.5 del presente disciplinare di gara. XVI. (barrare la voce che interessa) trattandosi di società che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 sino a 35 dipendenti e che avendo effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000 la non assoggettabilità agli obblighi di assunzione obbligatoria previsti dalla Legge 12/03/1999, n.68, ovvero (per le altre società) la regolarità con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 12 marzo 1999 n. 68; XVII. XVIII. XIX. XX. il corretto adempimento, all'interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente, con particolare riferimento agli obblighi di cui al D.lgs.n.81/2008 e s.m.i.; il consenso, ai sensi e per gli effetti tutti del D.lgs.n. 196/2003, al trattamento dei propri dati, anche personali, per ogni esigenza concorsuale e per la stipula di eventuale contratto; nel caso di consorzi di cui all art.34. comma 1 lett.b) e c) del D.lgs.n.163/06, l indicazione, a pena d esclusione, dei consorziati per i quali il consorzio concorre e dell impresa che eseguirà la prestazione in appalto; l iscrizione alla Camera di Commercio Industria, Artigianato ed Agricoltura della Provincia in cui

5 l'impresa ha sede o analogo registro dello Stato aderente alla U.E., per le attività oggetto dell'appalto; XXI. ai sensi e per gli effetti dell art. 118, comma 2, punto 1), del D.Lgs. n. 163/2006, in caso di aggiudicazione, la volontà di subappaltare o sub affidare, a cottimo ad imprese idonee e qualificate ai sensi di legge, le seguenti prestazioni/lavorazioni previste in contratto:....; XXII. l accettazione che con avviso sul sito internet e concorsi/ si darà comunicazione sia degli esiti di gara sia della convocazione delle eventuali successive sedute di gara e che tale metodo di comunicazione verrà adottato anche nel caso di spostamenti della prima e della seconda seduta pubblica prevista o di nuova seduta pubblica a seguito di nuova aggiudicazione a seguito di decadenza o annullamento della precedente; l accettazione, altresì, che nello stesso sito, sarà data comunicazione del nominativo dell aggiudicatario e delle altre informazioni di cui all art.79 del D.lgs. n.163/06; XXIII. l indicazione del seguente domicilio (fax) che sarà utilizzato per l invio delle comunicazioni ex art.79 del D.lgs n.163/06: e indirizzo PEC ; XXIV. ai fini del modello G.A.P. di cui all art.2 legge del , n. 726 e legge , n. 410, l indicazione dei seguenti dati: XXV. l indicazione del/i Lotto/i per cui si concorre. Allego congiuntamente alla presente fotocopia non autenticata del mio documento di identità. Data Firma leggibile