chiede l erogazione di un contributo e a tal fine dichiara quanto segue:

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1 MARCA DA BOLLO DA Euro 16,00 Al Settore Municipio 2 viale Zara, MILANO Oggetto: Domanda per l erogazione di contributo. Il/la sottoscritto/a, legale rappresentante dell istituzione/associazione/organizzazione senza scopo di lucro (denominazione) con sede a indirizzo tel iscritta a /es. registri, albi, ecc. P.I. oppure C.F. Coordinate bancarie: IBAN Banca. chiede l erogazione di un contributo e a tal fine dichiara quanto segue: Tale iniziativa consiste in (descrizione del tipo, della durata, dei luoghi di svolgimento e del numero preventivato di destinatari):

2 Le spese previste sono dettagliate come segue (es. personale, attrezzature, ecc ): Tipologia di spesa Descrivere quali spese saranno coperte con mezzi propri (spese sostenute dal proponente): Tipologia di spesa Spese per le quali si chiede il contributo: Tipologia di spesa Operatori impegnati nel progetto: N. Qualifica professionale Costo

3 A tal fine dichiaro ai sensi e per gli effetti di cui al DPR 445/00, consapevole delle responsabilità, anche penali, derivanti da dichiarazioni mendaci - che l istituzione/associazione/organizzazione persegue ovvero non persegue fini di lucro; - che l eventuale materiale informativo inerente lo svolgimento delle attività/iniziative programmate sarà sottoposto all assenso preventivo del Settore Zona 2 prima della stampa e riporterà la dicitura con il contributo del Comune di Milano Zona 2 ; - di avere disponibilità di personale dipendente, associato o volontario, con adeguata esperienza professionale nelle aree e nei servizi necessari per l organizzazione e la realizzazione delle attività finalizzate all erogazione del contributo; - di avere ovvero di non avere in uso locali di proprietà comunale a titolo (da compilare solo in caso positivo); - l assegnazione ovvero la non assegnazione, nell anno in corso, di contributi da parte di Enti, Istituzioni, Aziende pubbliche e/o Società con partecipazione azionaria del Comune di Milano (da compilare solo in caso positivo); - che l istituzione/associazione/organizzazione ha ovvero non ha in essere cause pendenti, di qualsiasi genere e tipo, con il Comune di Milano (da compilare solo in caso positivo); - di essere in grado in ogni momento di certificare tutti gli elementi innanzi dichiarati impegnandosi, altresì, in caso di successiva aggiudicazione, a collaborare con l Amministrazione per l acquisizione della eventuale documentazione richiesta; - di non aver chiesto e, comunque, di non avere in corso la richiesta di contributi o altri introiti, comprese le sponsorizzazioni di Enti pubblici o privati, per lo stesso progetto (in caso contrario compilare il sottostante prospetto); - che la partecipazione agli organi collegiali, anche di amministrazione (es. Consiglio Direttivo, assemblea Soci, Comitato di Gestione, ecc ) dell Ente/Associazione, come anche la titolarità dei predetti organi (es. Presidente, Direttore, ecc ), sono onorifiche in quanto danno luogo esclusivamente al rimborso delle spese sostenute (art. 6 comma 2 del decreto legge 78/2010, non applicabile ad Enti quali Onlus, Associazione di promozione sociale, ecc ) A chi Per quale parte di spesa del progetto Al fine di ottenere la liquidazione del contributo, mi impegno altresì a presentare entro il termine di 90 (novanta) giorni dalla conclusione delle attività/iniziative programmate, la seguente documentazione: - relazione dettagliata dell'avvenuto svolgimento delle attività/iniziative; - rendiconto della gestione firmato dal legale rappresentante; - copie delle fatture quietanzate, a dimostrazione della spesa sostenuta;

4 - dichiarazione, sottoscritta dal legale rappresentante, comprovante che le fatture che sono state presentate in copia non sono state utilizzate e non lo saranno per richiedere ulteriori sostegni o contributi ad altri Enti pubblici o privati; - dichiarazione sottoscritta dal Legale rappresentante relativa al trattamento fiscale da operare per il contributo in oggetto; - intestazione e numero del conto corrente bancario o postale e sede di riferimento ovvero indicazione della persona abilitata alla riscossione per conto dell'aggiudicatario; - introiti di ogni tipo compresi i contributi e/o le sponsorizzazioni di Enti pubblici o privati. Prendo altresì atto che: - Costituisce valido motivo di revoca della concessione del contributo la mancata realizzazione delle attività/iniziative nonché la modifica sostanziale del programma proposto ovvero la mancata o parziale presentazione, non giustificata, della documentazione di cui sopra. - Qualora i costi realmente sostenuti dovessero risultare inferiori rispetto a quelli preventivati in sede di offerta, l entità del contributo sarà ridotta in misura proporzionale. Elenco della documentazione allegata all istanza ed eventuali note: In fede. Firma del Legale Rappresentante Milano, N.B.: allegare fotocopia di un documento valido di riconoscimento.

5 AL COMUNE DI MILANO Direzione Decentramento e Servizi al Cittadino Settore Municipio 2 V.le Zara MILANO

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