c/o CHIEDE la concessione di un CONTRIBUTO di per la seguente attività o iniziativa programmata:

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1 Da presentare almeno 60 giorni antecedenti la data di svolgimento dell iniziativa o dell inizio dell attività; nel caso di attività annuali entro il 30 giugno dell anno precedente. c/o Al Presidente della PROVINCIA DI BERGAMO DIPARTIMENTO PRESIDENZA, SEGRETERIA E DIREZIONE GENERALE Servizio Pianificazione Territoriale e Urbanistica Via G. Sora, BERGAMO OGGETTO: DOMANDA DI CONCESSIONE DI CONTRIBUTO p.e.c.: protocollo@pec.provincia.bergamo.it segreteria.territorio@provincia.bergamo.it A conoscenza del Regolamento Provinciale per la concessione di finanziamenti e benefici economici a soggetti pubblici e privati, ai sensi dell art. 12 della Legge 07/08/1990 n. 241, approvato con deliberazione del Consiglio Provinciale n. 41 del 28/03/2011 Il/La sottoscritto/a nato/a a prov. il Codice Fiscale n tel. n legale rappresentante del (1) _ con sede legale a prov. CAP via n tel. n fax n Codice Fiscale n (2) PIVA n CHIEDE la concessione di un CONTRIBUTO di per la seguente attività o iniziativa programmata: A tal fine consapevole delle responsabilità penali previste dal DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni false - dichiara che: Il progetto è conforme agli indirizzi ed al programma dell Ente richiedente, e l iniziativa o attività è così costituita: DESCRIZIONE DELL'ATTIVITÀ O INIZIATIVA PROGRAMMATA, CON NOTIZIE E DOCUMENTAZIONI ATTE AD EVIDENZIARNE LA RILEVANZA: FINALITA' DELL'ATTIVITÀ O DELL INIZIATIVA PROGRAMMATA: (1) La concessione di contributi può essere disposta in favore di: A) enti pubblici, per le attività e iniziative che gli stessi esplicano, di norma a livello intercomunale, a beneficio della comunità provinciale; B) enti privati, associazioni, fondazioni e altre istituzioni di carattere privato, ONLUS, associazioni di volontariato, comitati ed altri soggetti aventi personalità giuridica, tutti senza scopo di lucro, che esercitino la loro attività a vantaggio della comunità provinciale; C) associazioni non riconosciute e comitati culturali, ambientalisti, sportivi, ricreativi, del volontariato, delle cooperative sociali e delle associazioni o enti caratterizzati da impegno sociale ed umanitario a vantaggio della comunità provinciale;

2 D) privati. I destinatari delle provvidenze devono pubblicizzare adeguatamente l intervento della Provincia. (2) Ai fini del riconoscimento del contributo, il Codice Fiscal/Partita Iva deve essere necessariamente intestato all associazione/ente che richiede il contributo stesso. OBIETTIVI: DESTINATARI: DATA/TEMPI DI REALIZZAZIONE: LUOGHI IN CUI VERRA REALIZZATA: RILEVANZA SOCIALE E TERRITORIALE: (indicare anche se: comunale provinciale regionale nazionale internazionale) ALTRI SOGGETTI COINVOLTI: PREVENTIVO DI SPESA (le spese di ospitalità, rappresentanza o simili devono essere finanziate nell ambito del bilancio dell ente o del budget della manifestazione, senza oneri per la Provincia) DESCRIZIONE SPESA IMPORTO TOTALE PREVENTIVO DELLE ENTRATE DESCRIZIONE ENTRATA (3) IMPORTO

3 (3) Indicare natura e provenienza, anche se non ancora concesse, es. contributo Comune di., sponsorizzazione ditta., biglietti, ecc.. DISAVANZO PREVISTO ATTENZIONE! qualora il disavanzo derivante dalla rendicontazione presenti scostamenti in diminuzione superiori al 10% rispetto a quanto approvato dalla Giunta Provinciale, il contributo erogato dovrà essere rideterminato in proporzione percentuale a tale disavanzo. qualora il disavanzo derivante dalla rendicontazione non presenti scostamenti in diminuzione superiori al 10% rispetto a quanto approvato dalla Giunta Provinciale, il contributo potrà essere erogato in misura intera. Il contributo erogato a seguito della rendicontazione non potrà essere superiore all assegnazione iniziale e sarà comunque proporzionale alle spese sostenute in relazione alla percentuale di intervento della Provincia. Risorse proprie [SI] [NO] (si intendono le risorse finanziarie che l ente richiedente il contributo prevede di destinare al progetto) Si prevedono ricavi [SI] [NO] I ricavi costituiscono reddito d impresa [SI] [NO] Dichiara altresì che l ente richiedente è: ENTE PUBBLICO TERRITORIALE ENTE RICONOSCIUTO (con personalità giuridica) ENTE, ASSOCIAZIONE OD ORGANISMO NON RICONOSCIUTO (senza personalità giuridica) e pertanto si allega o ATTO COSTITUTIVO o STATUTO o ATTO COSTITUTIVO/STATUTO già depositati in Provincia e dei quali non vi sono variazioni Ε iscritto al registro delle ONLUS ai sensi del D.L. 4/12/97 n. 460 NON E di svolgere: ATTIVITÀ IMPRENDITORIALE (4) Per attività imprenditoriale si intende quella disciplinata dall'art del Codice Civile che prevede: a. esercizio di attività economica; b. in modo professionale c. mediante organizzazione d. al fine della produzione e dello scambio di beni e servizi; e. lo scopo di lucro; f. la liceità (4) Ai fini dell'inoltro alla Prefettura della richiesta di "comunicazione antimafia, se il soggetto svolge attività imprenditoriale e richiede un contributo superiore a ,07 deve allegare i seguenti documenti in carta semplice per tutti i soggetti indicati dal D.Lgs. n 490/1994, come modificato dal D.P.R. 3/6/1998 n 252:

4 Stato di famiglia Certificato di residenza Certificato d iscrizione C.C.I.A.A. (se trattasi di società) ATTIVITÀ NON IMPRENDITORIALE di NON aver richiesto né ricevuto altri contributi provinciale per l iniziativa sopra descritta, salvo quelli indicati nel prospetto delle entrare; d impegnarsi ad utilizzare il contributo per le destinazioni dichiarate nella presente richiesta. di essere a conoscenza del fatto che la Provincia non assume responsabilità alcuna in merito all organizzazione ed allo svolgimento della manifestazione/iniziativa/ progetto, e che rimane estranea per qualsiasi rapporto od obbligazione tra l ente richiedente e terzi; di accettare le norme di cui al Regolamento approvato con deliberazione del Consiglio Provinciale n 41 del 28/03/2011, ai sensi dell articolo 12 della Legge 7/8/1990 n 241; di impegnarsi, nel caso di concessione del contributo, a far risultare che l iniziativa è realizzata con il concorso della Provincia; di comunicare le seguenti MODALITA DI RISCOSSIONE DELL EVENTUALE CONTRIBUTO: mediante accredito su conto corrente bancario/postale n intestato a (*) presso la Banca/Posta filiale/agenzia di codice IBAN (Compilare tutte le caselle) (*) Il conto corrente deve essere intestato alla Associazione /Ente richiedente il contributo REFERENTE/PERSONA DA CONTATTARE Cognome Nome Telefono Fax Data Firma del legale rappresentante ALLEGATI OBBLIGATORI Fotocopia della carta d identità del legale rappresentante Materiale e documentazione relativi all iniziativa Fotocopia atto costituito e statuto (ove non già presentato precedentemente) dichiarazione sostitutiva di certificazione (Allegato 1) nel caso di richiesta di contributo per il concorso alle attività ordinarie annuali: copia dell'ultimo bilancio di esercizio, con le relazioni che lo accompagnano, ove non già presentato. Per i soggetti che costituiscono articolazioni operative autonome di persone giuridiche che hanno struttura sovra provinciale e che, come tali, assolvono agli obblighi civilistici e fiscali: copia del bilancio e delle relazioni approvate dagli organi sociali competenti per l'attività riguardante l'ambito provinciale.

5 relazione illustrativa dei programmi di attività per l esercizio cui si riferisce la presente richiesta, della loro rilevanza sociale e territoriale, dei relativi destinatari e fruitori, dei costi e delle risorse finanziarie con la specificazione dei mezzi di provenienza pubblica e quelli ricavabili per l attività a pagamento; per gli Enti locali ed altri Enti pubblici in luogo della sopracitata documentazione è richiesta copia conforme dell atto deliberativo esecutivo riguardante la prevista autorizzazione a richiedere il contributo. Alla domanda va allegata la copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità (art. 35, comma 2 del d.p.r. n. 445/2000).In alternativa, la dichiarazione potrà essere sottoscritta in presenza del funzionario addetto, tenuto a legalizzare la firma: PROVINCIA DI BERGAMO DIPARTIMENTO PRESIDENZA, SEGRETERIA E DIREZIONE GENERALE SERVIZIO PIANIFICAZIONE TERRITORIALE E URBANISTICA Io sottoscritto dipendente della Provincia di Bergamo, CERTIFICO che il sig./la sig.ra nato/a prov. il residente in prov. CAP identificato mediante n ha apposto in mia presenza la propria firma, che DICHIARO autografa. Bergamo, IL DIPENDENTE INCARICATO Informativa ai sensi del D.Lgs. del 30 giugno 2003 n 196 I dati dichiarati dal sottoscrittore saranno utilizzati esclusivamente dalla Provincia di Bergamo per l istanza formulata e per le sole finalità istituzionali, ai sensi del D.Lgs. 196/2003. Il sottoscrittore potrà accedere ai dati che lo riguardano chiedendone la correzione, l integrazione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco. Responsabile del trattamento: Arch. Silvia Garbelli Responsabile del Servizio

6 ALLEGATO ALLA DOMANDA DI CONTRIBUTO (escluso Enti pubblici) ALLEGATO 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (Art. 46 D.P.R n. 445) Il/La sottoscritto/a nato/a a prov. il legale rappresentante del con sede legale a prov. CAP via n consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità,ai sensi dell art. 76 del D.P.R n. 445 DICHIARA a) di trovarsi in assenza di cause ostative alla concessione di contributi per lo svolgimento di attività imprenditoriali ai sensi degli artt. 3 e 7 della legge , n. 55 e successive modifiche ed integrazioni Nuove disposizioni per la prevenzione della delinquenza di stampo mafioso e di altre gravi forme di manifestazione di pericolosità sociale ; b) di non avere condanne e procedimenti giudiziari pendenti per delitti contro la pubblica amministrazione in capo alla persona fisica interessata ovvero al rappresentante legale per gli altri soggetti pubblici o privati; c) di non trovarsi in stato di liquidazione o fallimento o di altre procedure fallimentari; d) che la persona giuridica o l Ente di fatto che rappresenta, non costituisce nemmeno indirettamente, articolazione politico-organizzativa di nessun partito, così come previsto dall art. 7 della L. 2 maggio 1974 n. 195 e successive modificazioni ed integrazioni "Contributo dello Stato al finanziamento dei partiti politici". Data IL DICHIARANTE La dichiarazione, qualora non sottoscritta in presenza del funzionario addetto, dovrà essere accompagnata da copia fotostatica, non autenticata, di un valido documento di identità del dichiarante.