RICHIESTA di POSA NUOVO CONTATORE

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1 Ed. 5 mag 2019 N3C PER L'AVVIO DELLA RICHIESTA DEVONO ESSERE RESTITUITI COMPILATI E SOTTOSCRITTI I SEGUENTI MODULI/DOCUMENTI: PERSONE FISICHE: - MODULI: N3C M12 - M23 M33 - PLANIMETRIA DELLA ZONA - COPIA DI UN DOCUMENTO D'IDENTITA' DEL DICHIARANTE PARTITE IVA: - MODULI: N3C M12 - M23 M13 - M10 - M33 - PLANIMETRIA DELLA ZONA - COPIA DI UN DOCUMENTO D'IDENTITA' DEL DICHIARANTE Servizio di Maggior Tutela FAX 0165/ maggiortutela@enerbaltea.it RICHIESTA di POSA NUOVO CONTATORE Dati del richiedente Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente nel comune di in via al civico Recapiti telefonici (dato indispensabile) In qualità di: Titolare Legale rappresentante, amministratore Altro (specificare) chiede la posa di un nuovo contatore con attivazione immediata della fornitura elettrica. E necessario allegare planimetria. Dichiara di aver preso visione delle condizioni generali di contratto e della nota informativa. Dichiara di: aver preso conoscenza dei costi e di accettare tale spesa NON aver preso conoscenza dei costi poiché non predeterminabili e attendere preventivo dal distributore Dati per l intestazione del contratto e per il recapito delle fatture Cognome Nome o Ragione Sociale Codice fiscale Partita I.V.A. Indirizzo completo di recapito corrispondenza e bollette (Comune/Provincia/C.a.p./via/civico/interno) Dati della fornitura Comune di ubicazione dell utenza C.a.p. Indirizzo completo della fornitura (via/civico/interno): Potenza impegnata richiesta di Kw: 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5, oltre specificare: kw Tensione di alimentazione pari a : 220 Volt (monofase) 380 Volt (trifase) Elettricità utilizzata per alimentare l immobile destinato ad uso: Domestico residente Domestico non residente Servizio condominiale Servizio Condominiale con ascensore Altro uso (indicarne l utilizzo es. ufficio, magazzino, negozio di.) Con l invio della presente domanda di attivazione, il sottoscritto richiede espressamente che la prestazione in oggetto abbia inizio durante il periodo di ripensamento, ai sensi dell art. 51, comma 8, del D. Lgs. 6 settembre 2005, n. 206, così come modificato dal D. Lgs 21 febbraio 2014, n. 21. Il sottoscritto dichiara altresì che in caso di esercizio del diritto di ripensamento per la prestazione in oggetto è responsabile del pagamento a CVA Trading S.r.l. a s.u. di quanto è stato fornito al momento dell esercizio del diritto di ripensamento, ai sensi dell'articolo 57, comma 3 del succitato decreto. Data Firma

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3 Ed. 4 - mag 2019 M12 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art.46 DPR 28 dicembre 2000, n.445) COMPROVANTE LA TITOLARITA DELL USO DELL UNITA IMMOBILIARE DELL'INTESTATARIO DEL CONTRATTO NEI LOCALI PER I QUALI E' STATA RICHIESTA LA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA (DL 28 marzo 2014, n. 47 piano casa ). Codice POD N.: IT009E Telefono cliente Numero: FAX cliente Numero: (da compilare a cura del Cliente) Servizio di Maggior Tutela FAX: 0165/ maggiortutela@enerbaltea.it Al fine di ottenere l allacciamento al servizio di energia elettrica, il/la sottoscritto/a... nato/a a..., il... codice fiscale..., consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall'art.76 del DPR n.445/2000 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, DICHIARA di richiedere la fornitura di energia elettrica per l immobile sito nel comune di... in... n..., scala.., piano, interno.., a titolo di: Proprietario dell immobile Comproprietario dell immobile Locatario / Affittuario con regolare contratto registrato in data..., presso. - Altro (specificare: ad. es., usufruttuario, comodatario, ecc.) Luogo e Data Il/La Richiedente AVVISO La suddetta dichiarazione sostitutiva di certificazione deve essere inviata all'ufficio di CVA TRADING S.r.l. a s.u. - ENERBALTEA Servizio di Maggior Tutela, in alternativa alla dichiarazione sostitutiva di certificazione, l'intestatario del contratto può dimostrare la propria titolarità presentando idonea documentazione, in originale o copia autenticata, che attesti la proprietà, il regolare possesso o la regolare detenzione dell unità immobiliare, inviando la documentazione all'ufficio di CVA TRADING S.r.l. a s.u. - ENERBALTEA Servizio di Maggior Tutela. Per ulteriori chiarimenti rivolgersi al Servizio telefonico Clienti

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5 Ed. 4 - mag 2019 M23 ISTANZA PER NUOVA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA PER USI DIVERSI DALLE ABITAZIONI, RECANTE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE (art.46 e 47 DPR 28 dicembre 2000, n.445). Codice POD: IT009E N. tel. Cliente: N. fax Cliente: (da compilare a cura del Cliente) Servizio di Maggior Tutela FAX: 0165/ maggiortutela@enerbaltea.it Con la presente istanza, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n.445/2000 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, il/la sottoscritto/a... nato/a a... il , codice fiscale partita IVA..... chiede una fornitura di energia elettrica per gli usi diversi dalle abitazioni per l'immobile / impianto(1) adibito a... di seguito indicato. A tal fine, DICHIARA a) che, in conformità a quanto prescritto dall art. 48 del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 e successive modificazioni, l'immobile sito nel Comune di in Via/Fraz./Loc n.... scala... piano... interno..., secondo quanto disposto dalle norme vigenti in materia, è stato realizzato (1): 1. In base al permesso di costruire / concessione edilizia (legge 47/85 e successive modificazioni) (2) n... del rilasciato dal Comune di....; 2. in base al permesso / concessione (legge 47/85 e successive modificazioni) (2) in sanatoria n... del rilasciato dal Comune di....; 3. In in base a segnalazione certificata di inizio attività (S.C.I.A.) presentata dal Comune di... in data valida fino al... ai sensi dell art. 22 comma 3 del DPR 380/01 e successive modificazioni; 4. in base ad autorizzazione n.... del rilasciata da.....; 5. in assenza di qualsivoglia provvedimento o comunicazione dell Amministrazione competente, non essendo questi necessari per l esecuzione di dette opere 6. prima della data del ; 7. in base a domanda di permesso / domanda di concessione (legge 47/85 e successive modificazioni) (2) in sanatoria, allegata in copia alla presente,unitamente alla copia dei prescritti versarnenti effettuati. b) Che l infrastruttura di telecomunicazioni sita nel Comune di in, è stata installata (1): 1. in base ad istanza di autorizzazione di cui all art. 87 del Decreto Legislativo 01/08/2003, n. 259, presentata al Comune di... in data., in relazione alla quale non è intervenuto alcun provvedimento di diniego secondo modalità e termini indicati nel citato decreto; 2. in base a segnalazione certificata di inizio attività (S.C.I.A.) presentata dal Comune di... in data valida fino al... ai sensi dell art. 22 comma 3 del DPR 380/01 e successive modificazioni; dichiara altresì che l installazione dell impianto (1): 3. non presuppone la realizzazione di opere civili o, comunque, l effettuazione di scavi e l occupazione di suolo pubblico; 4. presuppone la realizzazione di opere civili o, comunque, l'effettuazione di scavi e l'occupazione di suolo pubblico e di avere presentato in proposito, relativa istanza di autorizzazione ai sensi dell'art.88 del decreto legislativo , n.259, in data, in relazione alla quale non è intervenuto entro i termini indicati dalla predetta norma alcun provvedimento di diniego. Conferma di aver compilato, con riferimento alla dichiarazione del punto a), la casella n... e, con riferimento alla dichiarazione del punto b), le caselle n..... e n..... Luogo e Data Il Richiedente (3) Pagina 1 di 2

6 c) Che il/la sottoscritto/a chiede la Fornitura di energia elettrica (1): 1. a proprio nome, quale titolare del contratto di fornitura con CVA TRADING S.r.L. a s.u. ENERBALTEA Servizio di Maggior Tutela; 2. nella sua qualità di (4) del (5), con sede in (5), codice fiscale (5), partita IVA....(5), a cui viene intestato il relativo contratto di fornitura con CVA TRADING S.r.L. a s.u. ENERBALTEA Servizio di Maggior Tutela. 3. nella sua qualità di (4) dell impresa (5), con sede in (5), codice fiscale (5), partita IVA...(5), che detta impresa è iscritta al registro delle imprese della Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura (CCIAA) di......(5), sezione (5) R.E.A (5). d) che nel caso di impianto per sollevamento acqua la suddetta fornitura di energia elettrica verrà utilizzata esclusivamente a tale scopo. Conferma di aver compilato, con riferimento alla dichiarazione del punto c), la casella n... Luogo e Data Il Richiedente (3) N.B. Allegare fotocopia, in carta semplice, di un documento d identità del richiedente. ISTRUZIONI (1) Barrare la sola casella che indica il caso d'interesse, completando con le altre informazioni richieste. (2) Cancellare la voce che non interessa. (3) Il modulo deve essere firmato su tutte le pagine. (4) Specificare l'ente/l'organismo/il soggetto diverso da impresa, in rappresentanza dei quale è richiesto il contratto. (5) Compilare le sole voci d'interesse, indicando in particolare l'esatta ragione sociale e gli altri dati dell'impresa, anche individuale, titolare del contratto di fornitura, se diversi da quelli della persona fisica del richiedente. AVVISO In attuazione delle disposizioni dell'art.38, comma 3, del DPR 28 dicembre 2000, n.445, le istanze, recanti anche dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà, assumono validità solo se fatte pervenire all'ufficio di CVA TRADING S.r.L. a s.u. ENERBALTEA Servizio di Maggior Tutela unitamente ad una fotocopia, in carta semplice, di un documento di identità del richiedente. Per la compilazione del modulo seguire le istruzioni sopraindicate e per ulteriori chiarimenti rivolgersi al Servizio telefonico Clienti Pagina 2 di 2

7 Ed. 5 - mag 2019 M13 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' AI SENSI DEGLI ART. 47 E 76 DEL DPR 445/2000 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI ED INTEGRAZIONI Codice POD: IT009E N. tel. Cliente: N. fax Cliente: (da compilare a cura del Cliente) Servizio di Maggior Tutela FAX: 0165/ maggiortutela@enerbaltea.it Con la presente istanza, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n.445/2000 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, il/la sottoscritto/a... con sede in... Via/Fraz./Loc.... n... codice fiscale , partita IVA nella persona del suo legale rappresentante nato/a a il residente a... in Via/Fraz./Loc n... ai sensi e per gli effetti dell' articolo 47 del DPR n. 445/2000 e successive modificazioni ed integrazioni; consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, di cui all'art. 76 del DPR n. 445/2000 e successive modificazioni ed integrazioni; preso atto che, ai sensi dell'articolo 1, comma 2, della legge 3 agosto 2007, n. 125, nonché dell'allegato A alla deliberazione n. 301/2012/R/eel dell'autorità per l'energia elettrica e il gas (TIV), hanno diritto a fruire del servizio di maggior tutela anche i clienti finali non domestici connessi in bassa tensione, purché abbiano meno di 50 dipendenti e un fatturato annuo o un totale di bilancio non superiore ai 10 milioni di euro; preso inoltre atto che, i clienti finali non domestici che non soddisfano le predette condizioni sono serviti nell'ambito del regime di salvaguardia, servizio cui si applicano condizioni mediamente più onerose; di avere più di 50 dipendenti; DICHIARA di avere un fatturato annuo o un totale di bilancio superiore a 10 milioni di euro; che, con riferimento a tutto il territorio nazionale, esistono punti di prelievo nella propria titolarità connessi in media (1) o alta o altissima tensione; OPPURE di non soddisfare alcuna delle tre condizioni precedenti. In tal caso, si impegna a comunicare tempestivamente all esercente la maggior tutela qualsiasi variazione, relativa alle informazioni di cui sopra, che possa comportare il venir meno di una delle tre precedenti condizioni. Ai sensi dell'articolo 38 del DPR n. 445/2000 e successive modificazioni ed integrazioni, si allega copia del documento di identità del sottoscrittore, sig./sig.ra... Luogo e Data Firma del Legale rappresentante (1) Sono punti in media tensione i punti di prelievo con tensione superiore a Volt. N.B. Allegare fotocopia, in carta semplice, di un documento d identità del richiedente. Di seguito sono riportati le istruzioni per la compilazione del modulo e l'avviso (da leggere attentamente) Pagina 1 di 2

8 NOTA ILLUSTRATIVA Ai sensi della legge 125/07, in seguito alla completa liberalizzazione del mercato elettrico, avvenuta l'1 luglio 2007, i clienti finali non domestici con tutti i punti di prelievo in bassa tensione che non sono serviti da un venditore sul mercato libero hanno diritto ad usufruire del servizio di maggior tutela, servizio per cui le condizioni economiche sono fissate dall'autorità per l'energia elettrica e il gas, solo se hanno meno di 50 dipendenti e un fatturato o un totale di bilancio non superiore a 10 milioni di euro. Al fine di poter identificare i clienti che hanno diritto a tale servizio, si richiede a tutti i clienti finali non domestici in bassa tensione che non sono serviti sul mercato libero di compilare e restituire all'esercente la maggior tutela il presente modulo. L'esercente la maggior tutela che, trascorsi 30 giorni dalla richiesta, non abbia ricevuto il modulo debitamente compilato, solleciterà una risposta con la prima fattura utile. Trascorsi 30 giorni dal sollecito, il cliente che non abbia provveduto a restituire il modulo debitamente compilato all'esercente la maggior tutela continuerà ad essere servito nell'ambito della maggior tutela, ma sarà oggetto di controlli, atti a verificare l'effettivo possesso dei requisiti per l'inclusione nel servizio, condotti dalle autorità competenti su segnalazione dell'autorità per l'energia elettrica e il gas. Qualora in esito a tali controlli il cliente non risultasse in possesso dei requisiti per l'inclusione nel servizio di maggior tutela, il medesimo: sarà trasferito al servizio di salvaguardia, servizio le cui condizioni economiche non sono definite dall'autorità per l'energia elettrica e il gas, ma sono liberamente determinate dall'esercente il servizio medesimo e che pertanto può risultare potenzialmente più oneroso; sarà tenuto a corrispondere all'esercente la maggior tutela per il periodo compreso tra l'invio del citato sollecito e la data di uscita dal servizio di maggior tutela la differenza, se positiva, tra le somme dovute in applicazione delle condizioni economiche per il servizio di salvaguardia erogato nell'ambito territoriale in cui è situato il cliente e le somme effettivamente versate in applicazione delle condizioni economiche per il servizio di maggior tutela. Sono altresì fatti salvi eventuali provvedimenti, anche di natura penale, previsti dalla legge. Il cliente finale può comunque in qualsiasi momento scegliere un venditore sul mercato libero. Maggiori informazioni sulla liberalizzazione del mercato elettrico e sui servizi di maggior tutela e di salvaguardia sono disponibili sul sito internet dell'autorità per l'energia elettrica e il gas ( ISTRUZIONI 1. Il fatturato corrisponde alla voce A.1 del conto economico redatto secondo le vigenti norme del codice civile ed è l'importo netto del volume d'affari che comprende gli importi provenienti dalla vendita di prodotti e dalla prestazione di servizi rientranti nelle attività ordinarie della società, diminuiti degli sconti concessi sulle vendite nonché dell'imposta sul valore aggiunto e delle altre imposte direttamente connesse con il volume d'affari. Il totale di bilancio è pari al totale dell'attivo patrimoniale. I dati sul fatturato e sul totale dello stato patrimoniale da considerare sono desumibili dal bilancio dell'ultimo esercizio contabile chiuso, anche se non ancora depositato. Nel caso di soggetti esonerati dalla tenuta della contabilità ordinaria e/o dalla redazione del bilancio le informazioni relative ai parametri sono desunte, per quanto riguarda il fatturato dall'ultima dichiarazione dei redditi presentata e, per quanto riguarda l'attivo patrimoniale, sulla base del prospetto delle attività e delle passività redatto con i criteri di cui al decreto del Presidente della Repubblica 23 dicembre 1974, n. 689, ed in conformità agli articoli 2423 e seguenti del codice civile. Per i soggetti per i quali al momento della richiesta di autocertificazione non è stato approvato il primo bilancio ovvero, nel caso di soggetti esonerati dalla tenuta della contabilità ordinaria e/o dalla redazione del bilancio, non è stata presentata la prima dichiarazione dei redditi sono considerati esclusivamente il numero degli occupati ed il totale dell'attivo patrimoniale risultanti alla stessa data. 2. I dipendenti sono i dipendenti a tempo determinato o indeterminato, iscritti nel libro matricola e assunti con forme contrattuali che prevedono il vincolo di dipendenza, fatta eccezione di quelli posti in cassa integrazione straordinaria. 3. Alla dichiarazione deve essere allegata, pena la sua irricevibilità, la fotocopia di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore la dichiarazione stessa. 4. In conformità a quanto previsto dal decreto legislativo n. 196/03, la sottoscrizione del presente modulo è da considerarsi esplicita autorizzazione al trattamento e all'archiviazione al fine di soddisfare la richiesta di cui all'articolo 5 dell'allegato A alla delibera 301/2012/R/eel dell'autorità per l'energia elettrica e il gas. I dati forniti con il presente modello saranno trattati esclusivamente ai fini dell'erogazione dei servizi di maggior tutela o di salvaguardia, di cui alla citata delibera. AVVISO In attuazione delle disposizioni dell'art.38, comma 3, del DPR 28 dicembre 2000, n.445, le istanze, recanti anche dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà, assumono validità solo se fatte pervenire all'ufficio di C.V.A. Trading S.r.l. a s.u. - ENERBALTEA Servizio di Maggior Tutela unitamente ad una fotocopia, in carta semplice, di un documento di identità del richiedente. Per la compilazione del modulo seguire le istruzioni sopraindicate e per ulteriori chiarimenti rivolgersi al Servizio telefonico Clienti Pagina 2 di 2

9 Ed. 3 mag 2019 M10 FAX 0165/ maggiortutela@enerbaltea.it MODULO COMUNICAZIONE CODICE DESTINATARIO O INDIRIZZO PEC PER FATTURAZIONE DATI SOCIETARI: ELETTRONICA B2B Ragione Sociale: Codice Cliente: Partita IVA: Codice Fiscale: DATI PER FATTURAZIONE ELETTRONICA: Codice Destinatario SDI: Indirizzo PEC: operatore (imprese e lavoratori autonomi) rientrante nel regime di vantaggio (di cui all'art. 27, commi 1 e 2, del decreto-legge 6 luglio 2011, n. 98, convertito, con modificazioni, dalla legge 15 luglio 2011, n. 111), nel regime forfettario (di cui all'art. 1, commi da 54 a 89, della legge 23 dicembre 2014, n. 190) oppure nei piccoli produttori agricoli (di cui all art. 34, comma 6, del Dpr n. 633/1972). REFERENTE AMMINISTRATIVO: Cognome e nome: Riferimento mail : Luogo e data: Timbro e firma:

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11 M33 FAX: 0165/ INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ex art. 13 e 14 Regolamento UE n. 2016/679 ENERBALTEA servizio di maggior tutela, marchio di CVA TRADING S.r.l. a s.u., Le rende noto che il trattamento dei Suoi dati personali, effettuato tramite il sito internet ( Sito ) o raccolti mediante il presente modulo, avviene in ossequio al Regolamento 2016/679/UE ( GDPR ). Il Titolare del trattamento è C.V.A. TRADING S.r.l. a s.u., avente sede legale in Châtillon (AO), via Stazione n. 31, e uffici di ENERBALTEA in Aosta(AO), Via Clavalité n. 8, numero di telefono , posta elettronica certificata maggiortutela@pec.cvaspa.it. Il Titolare ha nominato un Responsabile della Protezione dei Dati ( R.P.D. e/o D.P.O. ), che può essere contattato ai seguenti recapiti: telefono , privacygruppocva@cvaspa.it. Il trattamento dei dati personali da Lei forniti si fonda sulla base giuridica dell esecuzione delle misure precontrattuali ed è finalizzato alla stipula, modifica ed esecuzione del contratto di somministrazione di energia elettrica da Lei richiesto. I dati che saranno trattati sono quelli da Lei compilati nel modulo di cui sopra e saranno utilizzati solo con modalità e procedure strettamente necessarie alle già citate finalità. Il conferimento di tali dati è obbligatorio; pertanto, nel caso in cui Lei non fornisca i dati o non acconsenta a trattarli non si potrà procedere a quanto richiesto. I Suoi dati non saranno diffusi. Ai fini dell adempimento contrattuale e delle conseguenti prestazioni ed obbligazioni, comprese tutte le formalità amministrative e contabili da parte di C.V.A. TRADING S.r.l. a s.u., i Suoi dati saranno comunicati ai dipendenti ed ai collaboratori del Titolare del trattamento. Gli ulteriori soggetti cui potranno essere comunicati i Suoi dati personali sono individuati nell informativa in versione completa, disponibile sul sito internet del Titolare del trattamento ( La gestione e la conservazione dei dati personali avverrà su server ubicati all interno dell Unione Europea. I Suoi dati personali saranno trattati con strumenti automatizzati e non automatizzati, assicurando l'impiego di misure idonee per la sicurezza e la riservatezza dei dati medesimi. I Suoi dati saranno conservati per tutta la durata del rapporto contrattuale e anche dopo la cessazione del rapporto per l estinzione delle obbligazioni contrattualmente assunte e per l espletamento di tutti gli eventuali adempimenti di legge connessi o da esso derivanti. Ai sensi dell art. 15 del GDPR, Lei ha diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati e come essi vengono utilizzati; ha anche il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare e chiedere il blocco del loro trattamento. Ha altresì il diritto di opporsi, in tutto e in parte e gratuitamente, al trattamento dei dati personali che la riguardano ancorché pertinenti allo scopo della raccolta, nonché ai trattamenti ai fini di informazione commerciale, di invio di materiale pubblicitario, di vendita diretta ovvero per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale interattiva. Può rivolgersi per tutto ciò al Titolare del trattamento a mezzo maggiortutela@enerbaltea.it, oppure a mezzo raccomandata a.r. al seguente indirizzo: Via Clavalité n Aosta (AO). * * * Con la sottoscrizione del presente modulo, Lei dichiara di aver preso visione della presente informativa breve, nonché di quella completa, disponibile sul sito internet del Titolare del trattamento ( per il trattamento dei dati e di acconsentire al trattamento dei Suoi dati personali per la stipula e la successiva gestione del contratto di somministrazione di energia elettrica. Data (gg/mm/aaaa) Firma