DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (Artt D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii.)

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1 Esente da bollo ai sensi dell articolo 14 della Tabella Allegato B, D.P.R. n. 642/1972 e dell articolo 37 del DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 28 dicembre 2000, n. 445 AL COMUNE DI TAVAGNACCO Piazza Indipendenza, TAVAGNACCO (UD) Oggetto: SETTORE - AMBITO : AZIONE RENDICONTO CONSUNTIVO DELL INIZIATIVA DENOMINATA RICHIESTA LIQUIDAZIONE CONTRIBUTO ECONOMICO. (Nostra domanda prot. del - Deliberazione n. del ) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (Artt D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii.) Il/La sottoscritto/a nato/a a ( ) il C.F. residente a CAP Via/Piazza n Telefono Cellulare Fax PEC Nella sua qualità di (tipo di carica ) dell Associazione/Ente con sede in via n. Comune di C.A.P. C.F. P.IVA tel. fax. PEC consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii., che il presente atto costituisce Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, ai sensi degli artt. 38, 46 e 47 del D.P.R. su indicato, ai fini della liquidazione del contributo concesso in oggetto DICHIARA QUADRO A: DATA INIZIO PROGETTO/INIZIATIVA/ATTIVITA DATA DI FINE PROGETTO/INIZIATIVA/ATTIVITA 1

2 QUADRO B: DESCRIZIONE DEI RISULTATI CONSEGUITI DALL INIZIATIVA REALIZZATA, DEI RISULTATI E DEGLI EVENTUALI SCOSTAMENTI DALLA PREVISIONE (è preferibile allegare relazione) QUADRO C: RENDICONTO CONSUNTIVO DELL INIZIATIVA REALIZZATA ENTRATE EFFETTIVE: (NB: VANNO INDICATE TUTTE LE ENTRATE RISCOSSE, O DI CERTA RISCOSSIONE O DI PROBABILE RISCOSSIONE ANCHE SE MATERIALMENTE NON ANCORA INTROITATE AL MOMENTO DELLA REDAZIONE DEL RENDICONTO) Compartecipazione proveniente da: 1. Comune di Tavagnacco 2 Regione 3 Provincia 4 Altri enti pubblici (specificare ) 5 Enti Privati 6 Sponsorizzazioni 7 Incassi, biglietti, abbonamenti, book-shop, ecc. 8 Autofinanziamenti (quote iscrizione/tesseramento; ecc.) SUB TOTALE ENTRATE 9 Quota a carico del bilancio del soggetto beneficiario TOTALE ENTRATE USCITE EFFETTIVE - QUADRO RIASSUNTIVO (vedi allegato 1) (NB. ATTENZIONE: - RENDICONTARE SOLO SPESE AMMISSIBILI IN BASE ALLA SCHEDA ILLUSTRATIVA DELL AZIONE FINANZIABILE; - I DOCUMENTI GIUSTIFICATIVI DELLE SPESE SOSTENUTE DEVONO ESSERE RICOMPRESI TRA LA DATA DI INIZIO E DI FINE DELL INIZIATIVA SOPRA INDICATA) 1 Spese di 2 Spese di 3 Spese di 2

3 4 Spese di 5 Spese di 6 Spese di 7 Spese di 8 Altre spese (SPECIFICARE) TOTALE SPESE QUADRO D: DICHIARAZIONE AI FINI DELLA RITENUTA D ACCONTO DEL 4% (art. 28, comma 2 del D.P.R. n. 600/1973 e ss.mm.ii.) Dichiara inoltre, ai fini dell applicazione della ritenuta d acconto del 4%, che: Sul contributo deve essere applicata la ritenuta fiscale del 4% in quanto destinato ad attività parzialmente o totalmente commerciale. Sul contributo non deve esser applicata la ritenuta fiscale del 4% per uno o più dei motivi seguenti (barrare la casella più appropriata): Il contributo è totalmente destinato ad attività NON commerciale Il contributo è finalizzato all acquisto di beni strumentali (allegare documentazione) Per gli effetti dell applicazione del regime fiscale speciale riservato alle associazioni sportive dilettantistiche (Legge 398/91) Altro QUADRO E: MODALITA DI PAGAMENTO Chiede che il contributo sia accreditato: In contanti (solo per importi inferiori ai 1.000,00 ) C/C POSTALE filiale di C/C BANCARIO Nome Banca Indirizzo sportello postale o bancario: CODICE IBAN Intestatario del conto (deve coincidere con l Ente/Istituto/Associazione beneficiario del contributo) ALLEGA (Barrare le caselle corrispondenti alla casistica prescelta): autocertificazione delle spese sostenute (allegato 1); copia dei documenti fiscali giustificativi delle spese rendicontate; documento esplicativo delle modalità di determinazione delle spese generali (se previsto dalla scheda illustrativa dell azione finanziabile di riferimento); documentazione a comprova del rispetto delle condizioni previste dall Amministrazione per l erogazione del contributo (se previsto, ad es. elenco nominativo partecipanti ultrasessantacinquenni residenti nel Comune di Tavagnacco). 3

4 Esonera il Comune di Tavagnacco da ogni e qualsivoglia responsabilità, per errori dovuti ad inesatte indicazioni contenute nel presente modello e suoi allegati, ovvero per effetto di mancata comunicazione, in forma scritta, delle variazioni che potrebbero verificarsi successivamente. Dichiaro altresì di aver letto l informativa sul trattamento dei dati personali e di autorizzare il trattamento dei dati raccolti con la presente domanda e relativi allegati consapevole che, nel caso in cui non venga fornito il consenso al trattamento dei dati personali, non sarà possibile istruire la domanda e liquidare il contributo stesso. lì Timbro e firma per esteso e in forma leggibile del legale rappresentante L autenticità della sottoscrizione di qualsiasi istanza o dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà da produrre ad organi della pubblica amministrazione è garantita con le modalità di cui agli artt. 21 e 38 del D.P.R. 445/2000 ossia mediante sottoscrizione in presenza del dipendente addetto oppure con sottoscrizione e contestuale trasmissione di una copia fotostatica non autenticata di un documento di identità valido del sottoscrittore. SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO: Si attesta che l istanza di cui sopra, contenente dichiarazioni sostitutive di certificazioni e dichiarazioni sostitutive dell atto di notorietà è stata sottoscritta in mia presenza, all atto dell inoltro, dall interessato/a riconosciuto/a come tale: in seguito ad esibizione carta d identità n: in seguito ad esibizione patente di guida n: in seguito ad esibizione altro documento: per conoscenza personale Feletto Umberto, L impiegato addetto 4

5 Informativa sul trattamento dei dati personali - ai sensi dell art. 13 del Regolamento UE 2016/679/UE, (RGPD - Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati). I dati personali forniti dall interessato nel corso del procedimento di concessione contributi e successiva liquidazione saranno trattati, su supporti cartacei e informatici, dal Comune di Tavagnacco e dagli Enti ed Operatori Economici che svolgono servizi ausiliari per funzionamento dello stesso, esclusivamente per svolgere le finalità istituzionali in materia, nei limiti stabiliti dalla normativa comunitaria e statale e nel rispetto dei principi di correttezza, liceità e trasparenza, tutelando la riservatezza del cittadino e i suoi diritti. I dati potranno venire comunicati soltanto ai soggetti previsti dalle vigenti disposizioni normative e verranno diffusi nei limiti previsti dalle vigenti disposizioni normative. All interessato spettano i diritti di cui agli articoli da 15 a 21 del Regolamento 2016/679/UE e conseguentemente egli potrà chiedere al titolare del trattamento l accesso, la rettifica e, ove ricorrano gli estremi, la cancellazione dei propri dati, la limitazione del trattamento o l opposizione allo stesso di non essere sottoposto a processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione. Inoltre l interessato ha il diritto di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Il trattamento dei dati ha finalità istituzionali di interesse pubblico relativi alla concessione di benefici previsti dall articolo 12 della legge 241/90 ed in particolare ha come finalità la concessione e successiva liquidazione di contributi economici e il loro conferimento è obbligatorio ai fini dell ammissione alla selezione e alla successiva liquidazione del contributo. L eventuale mancato conferimento dei dati costituisce per il Comune di Tavagnacco causa impeditiva all ammissione alla selezione e successiva liquidazione del contributo. I dati raccolti potranno essere trattati anche per finalità statistiche. I dati personali verranno conservati per un periodo di tempo adeguato a evidenziare e tracciare la concessione del contributo e la successiva liquidazione, e a consentire i controlli e le verifiche previsti dalla normativa vigente. Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente informativa è il Comune di Tavagnacco, rappresentato dal Sindaco pro - tempore: arch. Gianluca Maiarelli: Piazza Indipendenza 1, Feletto Umberto (UD) Tel.: sindaco@comune.tavagnacco.ud.it PEC: tavagnacco@post certificata.it Il Responsabile della protezione dei dati (RPD) è: a) per il Comune di Tavagnacco è lo Studio Legale Avv. Paolo Vicenzotto, Corso Vittorio Emanuele II, Pordenone (PN); b) per gli Enti ed Operatori Economici che svolgono servizi ausiliari per funzionamento del Comune Tavagnacco, il soggetto specificatamente individuato dagli stessi. Il Responsabile del trattamento dei dati è: a) per il Comune di Tavagnacco, ognuno per le proprie competenze, il Responsabile dell Area Sociale dott.a Daniela BORTOLI Piazza Indipendenza 1, Feletto Umberto (UD), Tel.: , sociale@comune.tavagnacco.ud.it, PEC: tavagnacco@post certificata.it. il Responsabile dell Area Affari Generali dott. Pierantonio MARCATO, Piazza Indipendenza 1, Feletto Umberto (UD), Tel.: segreteria@comune.tavagnacco.ud.it PEC: tavagnacco@post certificata.it b) per gli Enti ed Operatori Economici che svolgono servizi ausiliari per funzionamento del Comune Tavagnacco, il soggetto specificatamente individuato dagli Enti ed Operatori Economici stessi. 5

6 Allegato 1) alla richiesta di liquidazione del rendiconto DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (Artt D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii.) Io sottoscritto, nato a il residente in Via n. CAP quale legale rappresentante del Comitato/Assoc./Istit./ecc, consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 del D.P.R. 445/2000, ai fini della liquidazione del contributo concesso nell anno per la realizzazione dell iniziativa denominata che si è svolta dal al, in relazione alla richiesta di liquidazione del contributo concesso AUTOCERTIFICO le spese sostenute per la realizzazione della stessa e DICHIARO sotto la mia responsabilità, con riferimento al QUADRO B DEL RENDICONTO USCITE EFFETTIVE : che tutti i documenti giustificativi (fatture - note contabili di spesa) delle somme rendicontate sono intestati all Ente/Associazione/ecc.; che tutti i documenti giustificativi delle spese sostenute sono ricompresi tra la data di inizio e di fine dell iniziativa sopra riportata; che il seguente elenco delle fatture e documenti di spesa è relativo esclusivamente a spese inerenti alle finalità per le quali il contributo è stato concesso; che gli originali dei documenti giustificativi delle spese dichiarate sono conservati agli atti dell Ente/Istituto/Associazione; N. TIPO DI DATA SOGGETTO CAUSALE IMPORTO DOCUMENTO DOCUMENTO EMITTENTE FISCALE 6

7 TOTALE Dichiaro altresì di aver letto l informativa sul trattamento dei dati personali e di autorizzare il trattamento dei dati raccolti con la presente dichiarazione e relativi allegati consapevole che, nel caso in cui non venga fornito il consenso al trattamento dei dati personali, non sarà possibile istruire la domanda e liquidare il contributo stesso. lì Timbro e firma per esteso e in forma leggibile del legale rappresentante L autenticità della sottoscrizione di qualsiasi dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà da produrre ad organi della pubblica amministrazione è garantita con le modalità di cui agli artt. 21 e 38 del D.P.R. 445/2000 ossia mediante sottoscrizione in presenza del dipendente addetto oppure con sottoscrizione e contestuale trasmissione di una copia fotostatica non autenticata di un documento di identità valido del sottoscrittore. SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO: Si attesta che la dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà di cui sopra è stata sottoscritta in mia presenza, all atto dell inoltro, dall interessato/a riconosciuto/a come tale: in seguito ad esibizione carta d identità n: in seguito ad esibizione patente di guida n: in seguito ad esibizione altro documento: per conoscenza personale Feletto Umberto, L impiegato addetto 7