I Fondi Sanitari: aspetti legali

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1 I Fondi Sanitari: aspetti legali Roma, 30 ottobre 2015 Relatore: Avv. Giuseppe Monaciello

2 Il quadro normativo 2

3 I tre pilastri della sanità In Italia, al pari della previdenza, il sistema sanitario si fonda su tre pilastri I PILASTRO II PILASTRO III PILASTRO SANITÀ PUBBLICA FONDI INTEGRATIVI EROGA LE PRESTAZIONI BASE NEL RISPETTO DEI PRINCIPI DEI LEA INTEGRANO LE PRESTAZIONI DI BASE DEL SSN RISPONDONO AL PRINCIPIO DELLA COPERTURA INDIVIDUALE 3

4 L assetto normativo L attuale assetto normativo delle forme sanitarie integrative è il risultato, alquanto disarticolato, di diversi interventi legislativi, che si sono susseguiti nel corso del tempo Da più parti, si lamenta l assenza di un testo unico di riferimento della sanità integrativa che introduca un quadro organico di norme sul funzionamento delle forme sanitarie integrative, ispirato a principi di equiparazione tra forme sanitarie che perseguono gli stessi obiettivi, in analogia alle scelte già compiute in ambito previdenziale 4

5 L evoluzione normativa Legge 3818/1886 Disciplina la materia e le attività delle Società di Mutuo Soccorso Legge 833/1978 Istituzione del Servizio Sanitario nazionale Prevede il principio che la mutualità volontaria è libera DPR 917/1986 (TUIR) L art. 51 prevede la deducibilità fiscale fino ad 3.615,00 dei contributi versati D.Lgs. 502/1992 L art. 9 istituisce i fondi sanitari integrativi del servizio sanitario nazionale 5

6 L evoluzione normativa D.Lgs. 229/99 (c.d. riforma Bindi) L art. 9 disciplina i Fondi sanitari integrativi del servizio sanitario nazionale (modificando l art. 9 del D.Lgs. 502/92) Legge 328/2000 L art. 26, c.1, estende l ambito di operatività dei fondi sanitari integrativi ai programmi assistenziali a domicilio ovvero in strutture residenziali delle persone anziane e disabili Legge 224/2007 (legge finanziaria 2008) Stabilisce le condizioni che devono rispettare i fondi integrativi per beneficiare della deducibilità fiscale 6

7 L evoluzione normativa D.M (c.d. decreto Turco) Fissa gli ambiti di intervento delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie erogate dai fondi sanitari integrativi D.M (c.d. decreto Sacconi) Modifica il decreto Turco, specificando le prestazioni erogabili dai fondi sanitari integrativi per poter ottenere i benefici fiscali 7

8 I Fondi sanitari integrativi ex art. 9 D.Lgs. 502/92 e gli Enti, le Casse e le Società di Mutuo Soccorso 8

9 Le tipologie dell assistenza sanitaria Istituiti o adeguati ai sensi dell art.9 del D.Lgs. 502/92 (come modificato dal D.Lgs. 229/99) sono finalizzati a potenziare l erogazione di trattamenti e prestazioni non comprese nei livelli uniformi ed essenziali (LEA) definiti dal Piano Sanitario Nazionale L assistenza sanitaria integrativa si presenta essenzialmente in due tipologie FONDI SANITARI INTEGRATIVI DEL SSN, ENTI, CASSE E SOCIETÀ DI MUTUO SOCCORSO Fondi sanitari non disciplinati dal decreto 502/92, previsti dall art. 51, c. 2, lett. a), TUIR, che erogano prestazioni sanitarie comprese anche nell ambito di intervento del SSN (per tale motivo sono definiti «sostitutivi») 9

10 La natura dei fondi sanitari Nella prassi, i fondi sanitari sono spesso costituiti nella forma di associazione non riconosciuta L attuale normativa non fornisce disposizioni specifiche in ordine alla natura giuridica dei fondi ex art. 9 D.Lgs. 502/92 e degli enti e delle casse I fondi sanitari possono essere costituiti anche nella forma di associazione riconosciuta e nella forma di altri soggetti dotati di personalità giuridica ai sensi del codice civile (es. fondazione) Per espressa previsione, i fondi sanitari possono assumere la forma di società di mutuo soccorso (Legge 15 aprile 1886, n. 3818) 10

11 Le forme istitutive dei fondi sanitari integrativi del SSN e la loro gestione I fondi sanitari integrativi del SSN possono essere istituiti tramite Possono essere autogestiti o affidati in gestione a «istituzioni pubbliche e private che operano nel settore sanitario o sociosanitario da almeno 5 anni» Contratti ed accordi collettivi, anche aziendali Accordi tra lavoratori autonomi o fra liberi professionisti, promossi dai loro sindacati o da associazioni di rilievo almeno provinciale Regolamenti di regioni, enti territoriali ed enti locali Deliberazioni assunte, nelle forme previste dai rispettivi ordinamenti, da organizzazioni non lucrative operanti nei settori dell assistenza socio sanitaria o dell assistenza sanitaria Deliberazioni assunte, nelle forme previste dai rispettivi ordinamenti, da società di mutuo soccorso riconosciute Atti assunti da altri soggetti pubblici e privati, a condizione che contengano l esplicita assunzione dell obbligo di non adottare strategie e comportamenti di selezione del rischio o di discriminazione nei confronti di particolari gruppi di soggetti 11

12 Le prestazioni dei fondi sanitari integrativi del SSN I fondi sanitari integrativi del SSN erogano le seguenti prestazioni Prestazioni aggiuntive, non comprese nei livelli essenziali ed uniformi di assistenza e con questi comunque integrate, erogate da professionisti e da strutture accreditate Prestazioni di medicina non convenzionale, ancorché erogate da strutture non convenzionate Cure termali, limitatamente alle prestazioni non a carico del SSN Assistenza odontoiatrica, limitatamente alle prestazioni non a carico del SSN e comunque con l esclusione dei programmi di tutela della salute odontoiatrica nell età evolutiva e dell assistenza, odontoiatrica e protesica, a determinate categorie di soggetti in condizione di particolare vulnerabilità 12

13 Le prestazioni dei fondi sanitari integrativi del SSN I fondi sanitari integrativi del SSN erogano le seguenti prestazioni Prestazioni erogate dal SSN comprese nei livelli essenziali ed uniformi di assistenza, per la sola quota parte a carico dell assistito, inclusi gli oneri per l accesso alle prestazioni erogate in regime di libera professione intramuraria e per la fruizione dei servizi alberghieri su richiesta dell assistito Prestazioni sociosanitarie, erogate in strutture accreditate residenziali e semiresidenziali o in forma domiciliare, per la quota parte a carico dell assistito 13

14 Le prestazioni degli enti, casse e società di mutuo soccorso Enti, casse e società di mutuo soccorso erogano le seguenti prestazioni Prestazioni sanitarie e sociosanitarie previste dai rispettivi statuti e regolamenti Costi dei ticket e delle prestazioni in regime intramurario sostenuti dai cittadini nella fruizione del SSN Prestazioni c.d. «vincolate» (cui destinare almeno il 20% delle risorse, per ottenere il beneficio fiscale della deducibilità dei contributi fino al massimo di 3.165,20): - prestazioni sociali a rilevanza sanitaria e prestazioni sanitarie a rilevanza sociale per non autosufficienti; - prestazioni erogate presso strutture residenziali e semi residenziali per non autosufficienti; - prestazioni per il recupero di soggetti temporaneamente inabilitati da malattia o infortunio (ausili, dispositivi ecc.); - cure termali e prestazioni riabilitative non comprese nei LEA; - prestazioni odontoiatriche non comprese nei livelli essenziali di assistenza per la prevenzione, cura e riabilitazione di patologie odontoiatriche 14

15 L anagrafe dei fondi sanitari Il D.M (Decreto Turco) ha istituito presso il Ministero della Salute l Anagrafe dei fondi sanitari, il cui funzionamento è stato regolamentato dal D.M (Decreto Sacconi). L Anagrafe prevede due Sezioni A) Fondi sanitari integrativi del SSN, ex art. 9 D.Lgs. 502/92 (fondi aperti) B) Enti, casse, società di mutuo soccorso ex art. 51 TUIR (fondi chiusi) L Anagrafe è stata istituita allo scopo di - censire i soggetti operanti nella sanità integrativa - verificare il rispetto della soglia della risorse vincolate da parte degli enti, delle casse e delle società di mutuo soccorso 15

16 Confronto tra i fondi sanitari e le coperture assicurative 16

17 La diversa natura delle prestazioni dei fondi sanitari e delle coperture assicurative Sebbene, nella sostanza, le prestazioni rese dai fondi sanitari e quelle offerte dalle coperture assicurative tendono ad essere simili La copertura sanitaria di tipo mutualistico tipica dei fondi sanitari si differenzia da quella offerta dalle imprese di assicurazione Nei fondi sanitari, il rapporto con l assistito è regolato da uno statuto/regolamento Nel caso delle coperture assicurative, il rapporto con l assicurato è regolato dal contratto di assicurazione e le imprese assicurative devono osservare una articolata disciplina in materia di stabilità patrimoniale e tutela del consumatore 17

18 Le principali differenze tra i fondi sanitari e le coperture assicurative Selezione dei rischi I fondi sanitari non possono selezionare i rischi Le imprese assicurative selezionano e scelgono i rischi da assumere Le patologie pregresse I fondi sanitari prevedono la copertura delle malattie pregresse Le imprese assicurative non assicurano le patologie pregresse Recesso Il rapporto associativo con i fondi sanitari non può essere risolto Il contratto di assicurazione può essere soggetto a rescissione o a termine temporale (età assicurabile, cause di risoluzione di diritto ecc.) 18

19 Le principali differenze tra i fondi sanitari e le coperture assicurative Entità del premio I fondi sanitari non differenziano l entità dei contributi in base alle caratteristiche dell associato Le imprese assicurative determinano il premio sulla base della valutazione del singolo rischio (età, attività lavorativa ecc.) Lo scopo di lucro I fondi sanitari non hanno scopo di lucro Le imprese assicurative hanno scopo di lucro 19

20 Le principali differenze tra i fondi sanitari e le coperture assicurative La natura del rapporto La natura del rapporto che lega i fondi al socio è di tipo associativo Il rapporto tra l assicurato e l impresa di assicurazione è regolato dal contratto di assicurazione, che soggiace ad una specifica disciplina, anche con riguardo alla tutela del cliente La regolamentazione dei Fondi e delle Compagnie I fondi sanitari non devono osservare una specifica disciplina in materia di stabilità e solvibilità patrimoniale Le imprese assicurative devono osservare una articolata disciplina in materia di solidità e solvibilità patrimoniale, sulla cui osservanza vigila l IVASS 20