sommario 01/2009 ISSN

Transcript

1 Fabiano Group srl - via Cesare Battisti, S. Stefano Belbo (CN) - Bimestrale - Anno XII - 01/2009

2 PUBBLICITA THEA

3 01/2009 ISSN REDAZIONE Fabiano Editore Reg. San Giovanni, Canelli (AT) Pierpaola Eraldi Tel Fax p.eraldi@fabianogroup.com DIRETTORE RESPONSABILE Monica Assanta COMITATO TECNICO SCIENTIFICO Costantino Bianchi Pier Enrico Gallenga Umberto Merlin Antonio Mocellin Alberto Montericcio RESPONSABILE SCIENTIFICO Costantino Bianchi PUBBLICITÀ Fabiano Group srl Reg. San Giovanni, Canelli (AT) Tel Fax commerciale@fabianogroup.com sommario Editoriale 5 Delibere Consiglio Direttivo SOI 7 Congressi nei 5 stelle: sì di Farmindustria 8 Lucentis e Macugen rimborsabili dal SSN previo monitoraggio intensivo 11 Poste le basi per una comune piattaforma d intenti 13 Nota 78: vinto il ricorso al TAR di Lecce 15 Nota 78: procedure di ricorso intraprese 15 In breve 17 7 Congresso Internazionale SOI 19 SOI Subspecialty Days Napoli La cheratoplastica lamellare anteriore profonda-dalk: indicazioni, vantaggi e limiti 26 Retina chirurgica. Cosa ci porterà il futuro 32 Come la genetica molecolare cambierà il glaucoma 37 Consenso informato 49 Il sito Soiweb 54 News da Onlus - Per vedere fatti vedere 56 Calendario congressi SOI 59 Perchè conviene essere socio SOI 60 Come iscriversi alla SOI 61 Opportunità per i soci SOI 62 STAMPA Fabiano Group srl - Canelli (AT) Tiratura copie: Formato: 21x29,7 cm Diffusione: spedizione postale, gratuita, a tutti gli oculisti italiani TARIFFE PUBBLICITARIE Pag. intera quadricromia Pag. intera b/n /2 pagina quadricromia /3 copertina copertina I.P. b/v interno mista Publiredazionale Veicolazione I.P Inserzionisti: Alfa Instruments 21 Alfa Intes 41 Allergan IV Cover CSO 51 Farmigea 4, 18, III Cover Keeler 48 Mediolanum 53, 55 Optikon 14 Thèa II Cover, 9, 12, 24, Sede della S.O.I.: via dei Mille, Roma tel fax sedesoi@soiweb.com - Il contenuto delle rubriche e degli articoli pubblicati è di esclusiva responsabilità degli autori. La riproduzione parziale o totale di articoli è subordinata al consenso scritto dell editore. Fabiano Group srl - Reg. S. Giovanni, Canelli (AT) - Tel Fax editore@fabianogroup.com -

4

5 editoriale Cari Soci, le recenti vicende vissute dalla nostra Associazione hanno impegnato il Consiglio Direttivo in carica a fornire un informazione continua e costante sui fatti e sulle attività che via via si sono verificati, al fine di consentire a voi soci di poter essere informatori informati su quanto interessava e interessa la Società a cui, per scelta volontaria, aderite. Al di là di queste circostanze, pur sempre delicate e articolate, SOI ha continuato e continua a svolgere il proprio ruolo di interlocutore primario dell oftalmologia italiana. E come oramai da 7 anni a questa parte, SOI è coinvolta nella realizzazione dell edizione Internazionale del prossimo Congresso. In allegato a questo numero del Notiziario, troverete il programma preliminare del 7 Congresso Internazionale SOI, che si terrà a Roma, dal 20 al 23 maggio 2009, presso l Hotel Rome Cavalieri, la sede congressuale storica dell Associazione. Importanti novità caratterizzeranno il Congresso Internazionale di maggio. La prima e più significativa è che l intero Congresso sarà completamente gratuito per i soci in regola con la quota Quindi nessun costo d iscrizione al Congresso, ai Subspecialty Day né a tutti i corsi in programma. Con l obiettivo di consolidare il percorso formativo intrapreso nelle precedenti manifestazioni, il Consiglio Direttivo ha disposto che il programma scientifico del 7 Congresso Internazionale SOI, si muova lungo tre direttrici fondamentali. Una specialistica, sviluppata esclusivamente su tre capisaldi fondamentali per la professionalità oftalmologica: Glaucoma, Retina e Cornea. Temi sviluppati, durante i Subspecialty Day, con il più ampio up-date e trattati nell arco dell intera giornata di mercoledì. Una di confronto più marcatamente internazionale, nelle giornate di giovedì, venerdì e sabato. Si inaugura così la serie dei simposi come opportunità di scambio con le realtà d oltre oceano. Dà l avvio il Simposio SOI italo-brasiliano e si riconferma il Joint Meeting SOI-OSN-AICCER, collegato al momento più squisitamente esperienziale della chirurgia in diretta. SOI è riuscita a conquistarsi negli ultimi anni un ruolo di riferimento nel panorama internazionale. E a dimostrazione di ciò, la capacità di attrazione nei confronti dei più grandi esperti oftalmologi al mondo che l Associazione è stata in grado di sviluppare. Due nomi tra tutti, Stanley Chang e Roger Steinert, rispettivamente insigniti della Bietti Medal Lecture e della Strampelli Medal Lecture. 5

6 Ultima ma non meno importante è la parte istituzionale, costituita non solo dai seminari SOI ma anche dalle sessioni presentate da altre associazioni significative del settore oculistico. Un ricco programma che include, inoltre, 21 Corsi di istruzione, 15 Simposi e 3 Sessioni completamente dedicate a Poster e Comunicazioni orali su temi d interesse più generale. Quest anno, per la prima volta, i congressisti avranno la possibilità di consultare, in formato elettronico, i poster in programma. Sarà adibita una sala dedicata, con postazioni computer per la visione e l analisi dei poster, corredati da materiale fotografico e video. Straordinaria anche la partecipazione delle aziende espositrici, a conferma del successo registrato nella precedente edizione di novembre. Durante la manifestazione, sarà possibile visitare l area espositiva per un aggiornamento ed un utile confronto sulle ultime news in termini di design, strumentazioni e novità di terapia farmacologia. Arrivederci a Roma! MATTEO PIOVELLA Segretario SOI piovella@piovella.com 6

7 news Delibere Consiglio Drettivo SOI Roma, 6 febbraio 2009 In considerazione della situazione che la Società Oftalmologica Italiana attraversa, il Consiglio direttivo desidera informare, in modo trasparente e chiaro, i Soci SOI delle decisioni deliberate in ossequio allo Statuto e al Regolamento SOI e nel rispetto delle leggi del Codice Civile Italiano oltre che nell interesse primario della tutela della Società Oftalmologica Italiana e della sua immagine pubblica istituzionale. Il susseguirsi dei recenti eventi hanno purtroppo costretto il Consiglio Direttivo in carica a subire inadeguatezze e decisioni contrarie allo sviluppo dell Associazione la cui responsabilità è da attribuire a quanti, soci SOI, oggi usano l arma impropria della disinformazione e della calunnia. Il Consiglio Direttivo in carica è per legge obbligato a gestire, in regime di prorogatio, la continuità associativa di SOI e, nei limiti di tali poteri, svolgerà quanto possibile per mantenere in modo armonico la conduzione della Società. Un armonia convalidata da oltre dieci anni di attività, a garanzia di un momento così difficile, determinato dalla impossibilità di proclamare il risultato di elezioni realizzate con regole poste giudizialmente in discussione. A breve, il giudizio del Tribunale di Roma porterà chiarezza e stabilità negli organi societari. Una difficoltà temporanea che non può e non deve incidere sull immagine di SOI. I Soci, si è certi, comprendono la situazione complessa e inaspettata che il Consiglio Direttivo in carica sta gestendo, suo malgrado. A riprova della fiducia e del sostegno, si registra il successo del rinnovo quote SOI che, il 31 gennaio 2009 ha superato ogni record precedente, con ben 3000 soci che hanno sottoscritto la polizza assicurativa di primo rischio. In tale prospettiva, il CD SOI in carica ribadisce il massimo impegno e la più completa dedizione, a tutela della Società e di tutti i Soci SOI. Invita, pertanto, tutte le parti interessate ad esprimere un maggior buon senso superando qualsivoglia comportamento diretto esclusivamente a penalizzare il buon nome e l immagine della Società Oftalmologica Italiana. Si informano i Soci SOI che: 1. Dopo un complesso iter, oggi è stato unanimamente identificato nel Giudice Ordinario del Tribunale di Roma il soggetto unico in grado di certificare la correttezza delle ultime elezioni. 2. Ad oggi, il mandato elettorale è e rimane di 4 anni: qualsiasi posticipo dell insediamento del Nuovo Consiglio Direttivo (qualunque esso sia a seguito della pronuncia del Giudice Ordinario) non causerà nessuna riduzione temporale del mandato. 3. In questo contesto, il rispetto delle regole obbliga al rinvio dell Assemblea indetta per il giorno 21 Febbraio al giorno venerdì 22 Maggio 2009 alle ore 18,00. A seguito di comunicazioni illegittime ricevute da numerose aziende con il solo scopo di renderne confusa ed incerta la partecipazione al prossimo Congresso Internazionale SOI di Roma dal 20 al 23 maggio 2009, il Consiglio Direttivo ritiene opportuno ribadire la grande significatività dei congressi SOI nel determinare virtuose situazioni di bilancio nei rendiconti economici annuali della Società. Penalizzare il Congresso SOI di maggio metterebbe la Società Oftalmologica Italiana in una condizione di grave criticità economica. Nel caso fosse ancora necessario, il Consiglio Direttivo conferma la realizzazione del 7 Congresso Internazionale, sia per dovere istituzionale nei confronti dei propri soci sia per gli oneri assunti da un organizzazione che, come è noto a tutti, inizia a operare oltre un anno prima. A tutti i soci grazie per continuare a sostenere SOI. 7

8 news Congressi nei 5 stelle: sì da Farmindustria SOI è soddisfatta del risultato Via libera al 7 Congresso Internazionale SOI Roma, 3 marzo 2009 Farmindustria ha deliberato per il 2009 e il 2010, in deroga al Codice Etico deontologico, la realizzazione di Congressi medico-scientifici in hotel a 5 stelle. Purché si tratti di Congressi promossi e gestiti da Enti di comprovata rilevanza scientifica che annoverino almeno iscritti. Sarà, inoltre, consentita l accoglienza in hotel, sede della Manifestazione, per gli ospiti stranieri. Finalmente, dopo un lungo percorso di confronto e contributi presentati da SOI a Farmindustria, a fronte di una gestione virtuosa che ha ampiamente documentato e di un comportamento etico riconosciuto e confermato nel tempo. Si è superato in questo modo un empasse che rischiava di penalizzare fortemente la classe medica, le aziende e il processo di aggiornamento continuo che è il primo e assoluto presupposto perché la prassi scientifica e medica possa progredire nel campo dichiara Matteo Piovella Segretario SOI. Con la delibera di fatto si da il via alle aziende sponsor a sostenere con il loro contributo il 7 Congresso Internazionale SOI che si terrà a Roma dal 20 al 23 maggio p.v., presso l hotel Rome Cavalieri, sede storica della congressistica medica. Il programma preliminare sarà in distribuzione nel numero di febbraio del Notiziario SOI. Arrivederci tutti a Roma. 8

9 9

10 10

11 news Degenerazione Maculare Lucentis e Macugen rimborsabili dal SSN previo monitoraggio intensivo L Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha stabilito il regime di rimborsabilità ed il prezzo di vendita delle specialità medicinali Lucentis (Novartis) e Macugen (Pfizer). Come indicato nelle determinazioni C 238 e C 239, pubblicate sulla Gazzetta Ufficiale del 18 dicembre 2008, i due medicinali potranno essere utilizzati per il trattamento della degenerazione maculare neovascolare correlata all età con iniezioni intravitreali. Rimane off-label l impiego di questi prodotti per ogni altra patologia oculare di natura neovascolare o essudativa. Il trattamento potrà essere effettuato esclusivamente in ambiente ospedaliero o in strutture ad esso assimilabili. Collocati nella classe H di Rimborsabilità, i due farmaci sono sottoposti a monitoraggio intensivo obbligatorio. Pertanto, per le prescrizioni a carico del SSN, i centri utilizzatori dovranno compilare una scheda raccolta dati informatizzata di arruolamento e di follow-up. Tutte le informazioni sono reperibili sul sito AIFA: Rimane invariato, invece, il regime di rimborsabilità di Avastin (Roche). Il farmaco, rimborsato dal SSN per il trattamento delle maculopatie essudative e del glaucoma neovascolare, non è sottoposto a monitoraggio intensivo e continua ad essere erogato senza il sistema di regolamentazione previsto per Lucentis e Macugen. 11

12 12

13 news Incontro tra AIFA e SOI Poste le basi per una comune piattaforma d intenti Roma, 17 gennaio 2009 Si è svolto questa mattina l incontro informale tra una rappresentanza della Direzione Generale dell AIFA e Matteo Piovella, Segretario Tesoriere SOI. Matteo Piovella ha sottoposto all attenzione dell AIFA le problematiche relative sia all attuazione effettiva della Nota 78, specifica per la terapia del glaucoma, sia alle terapie intravitreali in uso sul territorio italiano. Tematiche su cui SOI è impegnata costantemente al fine di tutelare gli interessi della categoria degli oculisti, sempre nella considerazione del diritto primario alla salute, espresso dal cittadino. Le parti, AIFA e SOI hanno convenuto che sussistono obiettivi comuni di convergenza da sviluppare: un più largo coinvolgimento dei medici specialisti oftalmologi presenti sul territorio, per rendere più facilmente accessibile alla fascia più debole dei pazienti l accesso alle terapie intravitreali. Si tratta di un risultato positivo per la crescita di un sistema di relazione che consenta l armonizzazione di provvedimenti su scala nazionale e ponga le basi per un patto di alleanza a favore di chi è sofferente dichiara Matteo Piovella. 13

14

15 news Nota 78: vinto il ricorso al TAR di Lecce Roma, 21 gennaio Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia, seconda sezione di Lecce, ha emesso l'ordinanza con la quale accoglie la domanda incidentale di sospensione, presentata da SOI e ASMOI contro la Regione Puglia e l'azienda sanitaria locale di Lecce, in merito alla nota 78 AIFA. Nell'ordinanza viene riconosciuta l'illegittimità della delibera emessa dall'a.s.l. di Lecce del 10/10/2008, che viola la nota 78 dell'aifa, così come pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale del 14 marzo Come noto, in tale ultima e definitiva stesura della nota 78, l'agenzia Italiana del Farmaco, accogliendo le istanze espresse dalla Società Oftalmologica Italiana, stabilisce che la prescrizione dei colliri antiglaucoma, a carico del SSN, venga effettuata "su diagnosi e piano terapeutico di specialisti". L'ordinanza del TAR di Lecce, quindi rileva, nella suddetta delibera dell'asl di Lecce, la violazione della nota 78 AIFA, proprio laddove esclude la possibilità della prescrizione a tutti i medici oculisti specialisti liberi professionisti. "Un ulteriore risultato di SOI e di ASMOI, frutto dell'impegno costante e continuo di tutelare gli interessi dell'intera categoria degli oculisti, sempre nella considerazione del diritto primario e supremo alla salute, espresso dal cittadino" - Matteo Piovella, segretario SOI e ASMOI. "Ci sono voluti quattro anni" - continua il segretario "per ottenere questo esito. Ma non sono ancora sufficienti, perché l'iter della burocrazia italiana ci obbliga, per continuare ad affermare i nostri diritti, a estendere i ricorsi in merito alla nota 78 per tutte le regioni italiane. Con un dispendio enorme di risorse e di tempi, in una situazione in cui, con nostro rammarico, l'ai- FA si dimostra latitante a effettuare un provvedimento che armonizzi una condizione di fatto oramai disarticolata e illegittima". Nota 78: procedure di ricorso intraprese Roma, 29 gennaio 2009 L ultimo successo ottenuto dalla Società Oftalmologica Italiana in merito all ordinanza emessa dal Tar di Lecce che accoglie la domanda di sospensione per l adeguamento alla nota 78 AIFA e che consente, come si ricorda, ai medici oculisti specialisti, senza alcuna distinzione, di prescrivere colliri antiglaucoma a carico del SSN, ci auguriamo possa essere replicato anche in altre regioni che notoriamente resistono. SOI intende esprimere un ringraziamento pubblico ai dottori Antonio Mocellin e Giovanni Febbo, che grazie ad una leale e trasparente dichiarazione da loro rilasciata, attestante l inutilità e il pregiudizio per lo stesso Ospedale e per i pazienti della procedura fin ora imposta dalla AUSL, ha permesso a SOI e quindi alla categoria degli oftalmologi liberi professionisti di ottenere questo risultato. E anche merito di chi volontariamente e responsabilmente accetta di superare il comune senso di indifferenza e soprattutto la generale riluttanza a intraprendere iniziative pure in sede giudiziale, se SOI, relativamente alla nota 78, riesce a sconfiggere il totale disinteresse delle istituzioni interessate dichiara Matteo Piovella, segretario SOI. Ci siamo mossi anche in Veneto, Lazio, Toscana e Sicilia. Ma oggi è importante ricordare che SOI si confronta anche con i comportamenti illegittimi di alcuni Colleghi che, in qualità di Consulenti Esperti contribuiscono a limitare a pochi eletti la normale attività di Medico Oculista, strumentalizzando il concetto di risparmio della spesa. E per questo ben vengano le dichiarazioni di quanti, nostri colleghi, assistono quotidianamente al rinnovo di un ingiustizia perpetrata inutilmente. E contro la prassi di una burocrazia sterile e improduttiva ci mobiliteremo il prossimo 6 marzo al fianco di Per vedere fatti vedere. È una campagna a favore dei malati di glaucoma, costretti a presentare, ogni anno, il proprio piano terapeutico per l esenzione del SSN, continua il segretario. 15

16

17 in breve Audizione Soi presso Farmindutria Mercoledì 25 febbraio, SOI ha presentato al Comitato di Controllo deontologico di Farmindustria il proprio contributo per ampliare il Codice deontologico e superare per i congressi il veto imposto agli hotel a 5 stelle. Guidata sin dalla sua costituzione da principi di etica e di trasparenza, SOI ha esposto al Comitato i risultati di una gestione virtuosa dell Associazione anche in relazione alle attività congressuali promosse. Ne sono testimonianza: il pagamento della quota associativa con rintracciabilità economica riferita al singolo, l accordo quinquennale stretto con Rome Cavalieri di Roma ad un costo assolutamente competitivo sul mercato, il divieto di qualsiasi forma di ospitalità per i congressisti. Il Comitato pur dichiarandosi favorevolmente sorpreso ha ritenuto non possibile una modifica del Codice nell immediato. A seguito delle pressioni SOI anche il Presidente del Consiglio, Silvio Berlusconi, ha chiesto di superare i vincoli contenuti nel Codice al fine di non aggravare ulteriormente un settore, quello alberghiero, già colpito pesantemente dalla crisi economica in atto. Farmaci Intravitreali In Canada, i 25 casi di eventi avversi oculari manifestatisi dopo somministrazione intravitreale di altrettante aliquote di Avastin tutte appartenenti al lotto B3002B028, potrebbero essere stati causati da un avaria del medesimo lotto. I sintomi riportati sono stati irritazione oculare, fotofobia, visione offuscata, flocculazioni del vitreo, uveite di grado medio/moderato, sia anteriore che posteriore, associata occasionalmente a depositi di fibrina in camera anteriore. Non sono stati segnalati casi di endoftalmite infettiva con esame colturale positivo La pratica di suddividere i flaconcini monodose in diverse aliquote per l utilizzo off-label intraoculare può essere motivo di contaminazione del prodotto e rappresenta la causa principale di eventi avversi oculari correlabili a questa modalità di somministrazione di Avastin. La Società Oftalmologica Italiana per scongiurare questa pratica da oltre un anno, ha individuato una struttura farmaceutica in grado di fornire siringhe monouso precaricate con Avastin, preparate in condizioni di massima sterilità. Patrocinio SOI Campagna per la prevenzione della cataratta, promossa dalla cassa di Risparmio di Asti XII Congresso AICCER Bari marzo 2009 Primo Corso Internazionale di Chirurgia orbito plastica in Costa D Amalfi - Maiori, 1-3 ottobre 2009 Giornale Italiano di Vitreo Retina, quadrimestrale ad alto contenuto scientifico. Ricorsi contro SOI Lo scorso 17 febbraio 2009, si è tenuta presso il Tribunale Civile di Roma, l udienza inerente uno dei due ricorsi presentati per ottenere l annullamento delle recenti elezioni per il rinnovo delle cariche sociali Il Giudice ha predisposto il rinvio al 26 maggio 2009 dell udienza a causa della mancanza del Pubblico Ministero. In quella data, si darà risoluzione alle differenti interpretazioni dello Statuto e del Regolamento SOI e il Giudice si pronuncerà circa la liceità delle elezioni svoltesi. Il 17 Marzo 2009, è stata convocata dal Tribunale di Roma l udienza per il ricorso tipo 700, presentato dai componenti della Lista Libertà e Moderazione. 17

18

19 19

20 SOI S ubspecialty d ays CONTINUA LA PUBBLICAZIONE DELLA GIORNATA 2008 E LA PRESENTAZIONE DEL PROGRAMMA DEL SUBSPECIALTY DAY AL CONGRESSO INTERNAZIONALE DI ROMA 2009 Il Congresso SOI di Napoli (maggio 2008) ha presentato una novità per il nostro Paese, e cioè i Subspecialty Day. Chi ha partecipato ai Congressi dell American Academy conosce bene questo aspetto dell attività congressuale, tipica idea americana per consentire a chi non ha molto tempo di fare il pieno di aggiornamenti in una determinata sub specialità, passando anche una sola giornata al congresso. Come sicuramente avrete visto nei numeri precedenti continuiamo a pubblicare i report di questi tre specialty days. Siamo nel frattempo entrati nell anno nuovo ed è stato messo a punto il programma del Congresso Internazionale, che dal 20 al 23 Maggio si terrà a Roma (se non avete ancora ricevuto il primo annuncio lo trovate sul sito Qui di seguito troverete il programma dei tre specialty days che anche per quest anno, visto il successo riscosso e le richieste pervenute, sono dedicati a RETINA, GLAUCOMA e CORNEA. 20

21

22

23

24 24

25 SOI S ubspecialty d ays 6 Congresso Internazionale Napoli 2008 Articoli 25

26 SOI Subspecialty days La cheratoplastica lamellare anteriore profonda-dalk: indicazioni, vantaggi e limiti Dott. Emilio Pedrotti Dott. Mattia Passilongo Dott.ssa Paola Musetti Dott.ssa Sara Ficial Dott. Giorgio Marchini Clinica Oculistica Dipartimento Scienze Neurologiche e della Visione Università degli Studi di Verona La chirurgia del trapianto corneale sta vivendo una profonda rivoluzione da quando le tecniche di cheratoplastica lamellare si sono affiancate alle tradizionali tecniche di cheratoplastica perforante (PKP). Questo nuovo interesse è mosso soprattutto dal tentativo di superare i 2 grossi limiti della PKP: il rigetto; lo scompenso corneale da deplezione del patrimonio endoteliale. Sappiamo dalla letteratura che l endotelio corneale dopo PKP ha un tasso di deplezione cellulare molto più alto di quello fisiologico: infatti, entro i primi 2 anni dal trapianto si rileva una perdita del 30% delle cellule e dai 5 ai 10 anni si verifica una perdita 700 volte più alta che nella norma 1. Questa evidenza ha una grossa importanza clinica, poiché sotto le 500 cellule/mm2 si iniziano ad avere segni di disfunzione endoteliale, ovvero l anticamera del fallimento del trapianto corneale, se pensiamo poi che a volte si rende necessaria una chirurgia addizionale come quella della cataratta, questo rischio diventa notevolmente più alto. Da questo nasce l esigenza di poter effettuare un trapianto corneale in cui si lasci in situ, quando non è patologico, l'endotelio del ricevente. Inoltre la cheratoplastica lamellare, non essendo una procedura chirurgica endobulbare e conservando il patrimonio cellulare del ricevente, non comporta il rischio di rigetto endoteliale. Per contro però, la cheratoplastica lamellare classica, effettuata fino a pochi anni fa, aveva come grosso limite il fatto di ottenere un recupero funzionale minore rispetto alla PKP, da attribuire ai fenomeni flogistico-cicatriziali che avvengono a livello dell'interfaccia stromale tra cornea del donatore e cornea del ricevente 2-7. Proprio per ovviare alle problematiche dell interfaccia stromale è stata introdotta la cheratoplastica lamellare profonda anteriore (DALK), nella quale l nterfaccia stroma-stroma di una lamellare tradizionale viene sostituita da un interfaccia stroma-membrana di Descemet migliorandone notevolmente la qualità (Figura 1-2). La DALK, quindi, pur conservando i vantaggi di una tecnica lamellare, ci consente di ottenere un recupero visivo paragonabile a quello della tecnica perforante. Denudare completamente la membrana di Descemet del ricevente e lasciarla in situ, aumenta, però, enormemente la difficoltà della tecnica chirurgica, dato questo confermato dalla letteratura che indica un rischio di rottura gigante della Membrana di Descemet con conseguente conversione dell intervento in PKP nel % 26 Figura 1. Figura 2.

27 Figura 3. dei casi nelle mani dei chirurghi più esperti A testimonianza del reale problema, sono state proposte negli ultimi anni numerose varianti nel tentativo di standardizzare e facilitare l esposizione della Descemet. In particolare la tecnica Big Bubble ovvero lo scollamento dello stroma dalla membrana basale endoteliale con l aiuto di aria, proposta da Anward sembra riscuotere, attualmente, i maggiori consensi. Purtroppo però nel 30% dei casi il tentativo di creare una bolla unica (momento fondamentale per la riuscita dell intervento) fallisce. Interessanti le osservazioni di Shimazaki 11 il quale analizzando la sua casistica personale di cheratoplastiche lamellari profonde ha evidenziato che in un 30% dei casi non era riuscito ad ottenere un sicuro piano descemetico intraoperatorio. Comparando i risultati funzionali ottenuti in questi casi con quelli in cui la membrana di Descemet era stata verosimilmente raggiunta non sono emerse differenze significative. Alla luce di questa evidenza è doveroso chiedersi se è veramente necessario arrivare alla membrana di Descemet per ottenere buone performance visive. Figura 5. Figura 4. Una delaminazione intracorneale predescemetica in grado di garantire la stessa qualità di interfaccia con risultati comparabili a quelli di una PKP, diminuirebbe il rischio di conversione in perforante, consentirebbe di standardizzare la tecnica chirurgica e di ottenere quindi risultati maggiormente ripetibili. Presso la Clinica Oculistica Universitaria di Verona diretta dal Prof. G. Marchini è da qualche anno che pratichiamo una DALK a delaminazione manuale volutamente predescemetica, cioè senza aver l'obiettivo di denudare completamente la Membrana di Descemet togliendo tutto lo stroma ricevente (Figura 3). I risultati visivi ottenuti con una casistica di 200 pazienti con più di 4 anni di follow up sono paragonabili in quantità, qualità e stabilità nel tempo alla PKP. Unica differenza sostanziale della tecnica sta nel fatto che il recupero funzionale di una DALK predescemetica è più lungo nel tempo rispetto alla PKP e alla DALK descemetica. La spiegazione di queta evidenza è fornita dallo studio dell'interfaccia mediante microscopia confocale, si è visto infatti che nei primi 6 mesi dopo DALK, l'interfaccia a livello dello stroma profondo presenta notevoli fenomeni flogistici e quindi non è idonea ad una visione ottimale, tra il 6 e 9 mese la flogosi tende a scomparire consentendo una qualità ed una morfologia ottimali paragonabili se non addirittura migliori a quelli ottenibili tramite microcheratomo nella chirurgia refrattiva con tecnica LASIK 13 (Figure 4-5). Da notare che questi fenomeni flogistici dell'interfaccia non influiscono minimamente sul fisiologico metabolismo endoteliale, la deplezione cellulare si mantiene infatti, con un rate pari a quello fisiologico 13. Inoltre, abbiamo studiato con la tecnologia della tomografia a coerenza ottica i nostri trapianti lamellari per vedere se esisteva una relazione tra lo spessore del letto residuo, 27

28 Figura 6. l'acuità visiva e la sensibilità al contrasto. I risultati ottenuti hanno mostrato una scarsa correlazione, mentre si è visto che quantità e qualità della visione dipendono più dalla regolarità ed omogeneità del letto residuo: ciò vuol dire che per ottenere buoni risultati visivi non serve denudare completamente la membrana di Descemet, ma è molto più importante creare una delaminazione che mantenga una curvatura del letto stromale residuo il più fisiologico e regolare possibile (Figura 6). Quindi arrivare alla Membrana di Descemet ci espone a rischi operatori ed a tassi di conversione in PKP maggiori con l unico vantaggio di un recupero visivo di 2-4 mesi più precoce. Per questo siamo convinti che tutte le patologie corneali con indicazione al trapianto ma che mantengono un endotelio sano siano da trattare elettivamente con una DALK predescemetica, in quanto più sicura della DALK descemetica e della PKP e con una riproducibilità simile a quest ultima. Bibliografia 1. Ing JJ et al, Ten year postoperative results of penetrating keratoplasty, Ophthalmol Oct; 105: Shimazaki J, The evolution of lamellar keratoplasty, Curr Opin Ophthalmol Aug;11(4): Sugita J, Deep lamellar keratoplasty with complete removal of pathological stroma for vision improvement, Br J Ophthalmol Mar;81(3): Saini JS et al, Indications and outcome of optical partial thickness lamellar, Cornea Mar;22(2): Richard JM et al, A comparison of penetrating keratoplasty and lamellar keratoplasty in the surgical management of keratoconus, Am J Ophthalmol Dec;86(6): Lyons CJ, Granular corneal dystrophy. Visual results and pattern of recurrence after lamellar or penetrating keratoplasty, Ophthalmology. Nov;101(11): Benson WH, Visual improvement as a function of time after lamellar keratoplasty for keratoconus, Am J Ophthalmol. 1993, Aug 15;116(2): Tsubota K et al. A new surgical technique for deep lamellar keratoplasty with single running suture adjustment. Am J Ophthalmol Jul;126(1): Panda A. Intralamellar dissection techniques in lamellar keratoplasty, Cornea Jan;19(1): Melles GR. A quick surgical technique for deep, anterior lamellar keratoplasty using visco-dissection. Cornea Jul;19 (4): Shimazaki J. Randomized clinical trial of deep lamellar keratoplasty vs penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol Aug;134 (2): Trimarchi F. Deep lamellar keratoplastyj Fr Ophthalmol Sep;25(7): Marchini G, Deep lamellar keratoplasty by intracorneal dissection: a prospective clinical and confocal microscopic study. Ophthalmol Aug;113(8):

29 SOI Subspecialty days La cheratoplastica lamellare anteriore profonda Dott. Luigi Fontana Dott.ssa Gabriella Parente Dott. Giorgio Tassinari Ospedale Maggiore, Bologna Introduzione Malgrado il rischio a lungo termine di rigetto endoteliale, la cheratoplastica perforante (PK) è ancora oggi la tecnica di elezione utilizzata per il trapianto di una cornea patologica. La cheratoplastica lamellare anteriore profonda (DALK) non è una tecnica chirurgica nuova, ma il suo utilizzo nel passato è stato limitato dalle difficoltà tecniche di una procedura chirurgica più complessa rispetto alla PK e dai risultati clinici non sempre soddisfacenti. La recente introduzione di nuove tecniche e moderne apparecchiature chirurgiche hanno risvegliato l interesse dei chirurghi nei confronti della DALK per il minore rischio di rigetto immunologico, le ridotte complicanze intra e post operatorie di una tecnica chirurgica a bulbo chiuso e i risultati clinici paragonabili a quelli ottenibili con la PK. Indicazioni alla DALK La DALK è stata sviluppata come tecnica di trapianto alternativa alla PK per il trattamento di pazienti con patologie corneali che interessano lo stroma in presenza di un endotelio sano. L indicazione più comune sono le ectasie corneali ed in particolare il cheratocono ad esclusione dei casi che presentino segni clinici di idrope corneale. Altre indicazioni comprendono le opacità stromali tra cui le distrofie e le cicatrici stromali che non interessino la membrana di Descemet (DM). Tecnica chirurgica Le moderne tecniche di DALK perseguono il comune obiettivo dell asportazione totale o sub totale dello stroma corneale del paziente e la sua sostituzione con un bottone di stroma corneale prelevato da un donatore. Si tratta quindi di un trapianto selettivo di stroma corneale che ha come finalità la conservazione dell endotelio del paziente con la creazione di un piano il più omogeneo e liscio possibile (letto ricevente) in cui alloggiare e quindi suturare il tessuto donatore. La zona di contatto tra donatore e ricevente, detta interfaccia, costituisce il punto critico di questa tecnica. Superfici disomogenee per difformità di profilo e spessore conseguenti a irregolarità di dissezione possono indurre opacità dell interfaccia per sviluppo di cicatrizzazione profonda tra lo stroma del donatore e quello del ricevente con formazione di opacità più o meno evidenti che possono interferire anche gravemente sul risultato funzionale del trapianto. Contrariamente, la creazione di un interfaccia regolare e liscia non causa significativa cicatrizzazione e quindi opacità, consentendo un recupero visivo pari a quello di un trapianto perforante. Mentre la tecnica di preparazione del donatore per asportazione atraumatica della DM ed endotelio è ormai consolidata e comune alla maggior parte delle tecniche di DALK (Figura 1), la dissezione dello stroma patologico al contrario è tutt oggi oggetto di continue ricerche ed evoluzioni. Numerose tecniche di dissezione stromale sono state proposte da diversi chirurghi con lo scopo di rimuovere lo stroma corneale fino all esposizione della DM; una descrizione illustrata di molte di queste tecniche è stata da noi proposta in un Atlante dedicato alla chirurgia lamellare della cornea 1. La tecnica tradizionale consiste nella dissezione manuale dello stroma strato per strato fino al raggiungimento di un piano stromale profondo o all esposizione della DM 2. Si tratta di una tecnica lunga e difficoltosa che implica elevati rischi di perforazione della DM e necessità di conversione a PK. Durante la dissezione manuale infatti le lamelle stromali si compattano per disidratazione rendendo sempre più difficile la loro separazione nel corso dell intervento. La superficie che si ottiene al termine della dissezione può risultare spesso irregolare o scalinata a causa dei diversi piani seguiti dal chirurgo durante la dissezione. Per superare alcune di queste problematiche Amayem ha proposto l iniezione intrastromale di soluzione salina bilanciata (BSS) al fine di idratare lo stroma e favorire la separazione delle lamelle durante la dissezione 3. Un approccio alternativo a cielo chiuso è stato introdotto da Melles 4 sfruttando una bolla d aria iniettata in camera anteriore per giudicare la profondità dissezione. Si tratta di tecnica di delaminazione intrastromale a cielo chiuso con approccio sclero-limbare che offre il vantaggio di ridurre i rischi di perforazione e di conversione a PK rispetto alla tecnica a cielo aperto di dissezione strato per strato, con il limite però della creazione di un piano stromale pre-descemetico di spessore e regolarità variabile. Ulteriori sviluppi della DALK sono stati rag- 29

30 isolamento della DM dallo stroma per clivaggio 7. Macroperforazioni della DM possono richiedere la sutura dei lembi o la conversione a PK per impossibilità di riduzione della perforazione. Macro e microperforazioni possono indurre nel postoperatorio la formazione di una doppia camera (Figura 3). In questi casi una singola bolla d aria iniettata in CA per accollare la DM allo parete stromale è quasi sempre risolutiva e solo in rari casi la procedura deve essere ripetuta più di una volta (Figura 4). Figura 1. Asportazione atraumatica della membrana di Descemet, previa colorazione con tripan blu. giunti grazie all induzione del clivaggio tra DM e stroma posteriore ottenuta con l iniezione nello stroma profondo di aria (Big bubble) (Figura 2) o sostanza viscoelastica (viscobubble) 5,6. Con entrambe le tecniche la DM viene separata dallo stroma, consentendo la sua esposizione per un ampio ambito e riducendo i rischi legati al suo isolamento mediante tecniche di separazione dallo stroma per trazione. Complicanze operatorie La più comune complicanza che si può verificare in corso di DALK è la perforazione accidentale della DM. Spesso si tratta di una microperforazione centrale o periferica che può rendere più o meno difficile il completamento dell intervento chirurgico e solo in rari casi può comportare la necessità di convertire l intervento in PK. La frequenza di perforazioni dipende molto dalla tecnica utilizzata e dall esperienza del chirurgo. In generale le casistiche riportano frequenze di microperforazioni accidentali variabili tra il 10-20% che tendono a ridursi fino al 8-13% con l utilizzo di tecniche di Risultati clinici nel cheratocono Dopo PK una funzione visiva corretta pari o superiore a 5/10 può essere raggiunta nell 80-90% dei pazienti 7. Dopo DALK con iniezione di BSS nello stroma, per facilitare la dissezione stromale e l esposizione della DM, la letteratura riporta una percentuale variabile tra 80 e 96% di pazienti con acuità visiva corretta pari o superiore a 5/103. Utilizzando la tecnica Big-bubble, Fogla et al. riportano una funzione visiva corretta pari o superiore a 0,5 nel 92% dei pazienti dopo 6 mesi dall intervento 9. Utilizzando la stessa tecnica abbiamo riscontrato pari risultato nel 91% dei pazienti a distanza di un anno e nel 87% dei pazienti a due anni dall intervento 7. In assenza di studi clinici randomizzati, due studi comparativi retrospettivi hanno analizzato il risultato funzionale dopo PK e DALK in pazienti affetti da cheratocono 10,11. Entrambi gli studi concordano nel confermare che i risultati clinici sono paragonabili con entrambe le tecniche chirurgiche, riscontrando però con la DALK una maggiore sicurezza nei confronti del rischio di rigetto immunologico. Ancora oggetto di discussione con la DALK è la necessità o meno di eseguire l asportazione totale dello stroma corneale fino all esposizione della DM. Due studi hanno messo a confronto i risultati clinici post DALK con e senza esposizione della DM 7,12. Entrambi gli studi confermano che la funzione visiva media è superiore con l esposi- A Figura 2a - 2b. (A) Iniezione di aria nello stroma profondo con iniziale formazione di bolla d aria di clivaggio tra membrana di Descemet e stroma (big-bubble). (B) Ampliamento della bolla fino al raggiungimento della linea di trapanazione. B 30

31 Figura 3. Formazione di doppia camera in seguito a DALK. All esame alla lampada a fessura si nota che è presente uno spazio di separazione tra la membrana di Descemet e lo stroma posteriore. Figura 4. Risoluzione della doppia camera con iniezione di una bolla d aria in camera anteriore. zione della DM e la percentuale di pazienti con acuità visiva corretta di 10/10 è superiore nel gruppo di pazienti nei quali è stata raggiunta la DM durante la dissezione stromale. Sviluppi futuri Man mano che la tecnologia evolve, nuove tecniche per eseguire una DALK stanno emergendo. In particolare il laser femtosecondi ha dimostrato la capacità di eseguire tagli precisi e uniformi dello stroma corneale anche a profondità di micron. Studi clinici hanno già riportato risultati preliminari dell applicazione di questa tecnica al trattamento chirurgico del cheratocono 13. Il limite principale di questa tecnica rimane ad oggi l impossibilità di programmare la dissezione corneale a partire dalla faccia posteriore della cornea ma la necessità di prendere come piano di riferimento la superficie corneale anteriore. Ciò comporta la creazione di superfici di dissezione di spessore irregolare più sottile al centro e più spesse in periferia. Futuri sviluppi della stessa tecnologia potranno in un prossimo futuro porre un correttivo a questo limite attuale. Conclusioni Per le patologie corneali che non interessano la DM e l endotelio, la DALK è un eccellente alternativa chirurgica alla PK. La DALK offre i vantaggi di una chirurgia a bulbo chiuso annullando il rischio di rigetto endoteliale pur mantenendo il rischio di rigetto stromale. Diverse tecniche di dissezione manuale sono descritte per eseguire una DALK. I dati presenti in letteratura propendono a favore delle tecniche che consentono il raggiungimento della DM con particolare riguardo per le tecniche che si basano sull induzione del clivaggio tra la DM e lo stroma (Big-bubble, visco-bubble). Bibliografia 1. Fontana L and Tassinari G. Atlas of Lamellar Keratoplasty. Fabiano Editore Sugita J, Kondo J. Deep lamellar keratoplasty with complete removal of pathological stroma for vision improvement. Br J Ophthalmol 1997;81: Amayem AF, Anwar M. Fluid lamellar keratoplasty in keratoconus. Ophthalmology 2000;107: Melles GRJ, Lander F, Rietveldt FJ, et al. British J Ophthalmol 1999; 83: Anwar M, Teichmann KD. Big-bubble technique to bare Descemet s membrane in anterior lamellar keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2002;28: Manche EE, Holland GN, Maloney RK. Deep lamellar keratoplasty using viscoelastic dissection. Arch Ophthalmol 1999;117: Fontana L, Parente G, Tassinari G. Clinical outcomes after deep anterior lamellar keratoplasty using the Big-bubble technique in patients with keratoconus. Am J Ophthalmol 2007;143: Brierly SC, Izquierdo L, Mannis MJ. Penetrating keratoplasty for keratoconus. Cornea 2000;19: Fogla R, Padmanabham P. Results of deep lamellar keratoplasty using the Big-bubble technique in patients with keratoconus. Am J Ophthalmol 2006;141: Watson SL, Ramsay A, Dart JK, Bunce C, Craig E. Comparison of deep lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty in patients with keratoconus. Ophthalmology 2004;111: Funnell CL, Ball J, Noble BA. Comparative cohort study of the outcomes of deep lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty for keratoconus. Eye 2005;20: Al-Torbak AA, Al-Motowa S, Al-Assiri A, Al-Kharashi S, Al-Shahwan S, Al-Mezaine H, et al. Deep anterior lamellar keratoplasty for keratoconus. Cornea 2006;25: Mosca L, Fasciani R, Tamburrelli C, et al. Cornea 2008; 27:

32 SOI Subspecialty days Retina chirurgica. Cosa ci porterà il futuro Dott. Guido Lesnoni Dott. Livio Colecchia Policlinico città di Pomezia - Roma Introduzione L evoluzione della vitrectomia 25G e 23G, l utilizzo di nuovi mezzi tamponanti e di nuovi coloranti, i nuovi sistemi di illuminazione, rendono, già oggi, la vitrectomia una tecnica più sicura e con indicazioni più ampie, pur con limiti tecnici non ancora completamente superati. Nel prossimo futuro i problemi propri della strumentazione mini gauge, saranno superati, come già dimostra il 23G e sarà possibile avvalersi di metodiche endoscopiche con risoluzione pari a quella oftalmoscopica, con maggior tasso di successi chirurgici, minore invasività e riduzione delle complicanze proprie della chirurgia con microincisione (endoftalmite, ipotonia, distacco di retina). Anche la cromovitrectomia sarà sempre più diffusa, grazie a nuovi coloranti, meno tossici per la retina e più efficaci nello staining, mentre nuovi farmaci, alcuni già disponibili, altri in sperimentazione, consentiranno di combinare efficacemente la chirurgia con i trattamenti farmacologici, anche attraverso nuove metodiche di somministrazione come, ad esempio le nanoparticelle in aerosol. Guardando più lontano, è possibile già vedere le prime applicazioni della terapia genica, degli impianti artificiali e della chirurgia retinica endovascolare, pur con grandi problemi ancora irrisolti, mentre è affascinante la sfida della robotica, come il sistema da VINCI, applicata alla chirurgia vitreoretinica Vitrectomia La strumentazione per la chirurgia vitreoretinica ha conosciuto, negli ultimi anni, un notevole sviluppo grazie all utilizzo delle tecniche di vitrectomia transcongiuntivale sutureless. Fino dal Il gold standard è stato rappresentato dalla vitrectomia 20 Gauge (20G) a 3 vie, ma l introduzione, nel 2002, di un sistema per vitrectomia transcongiuntivale 25G da parte di Fujii et al. 2, che consentiva di eseguire una vitrectomia a 3 vie senza la necessità di eseguire la peritomia congiuntivale ha, di fatto, ampliato le scelte a disposizione del chirurgo. L assenza di suture e la minore invasività legata al minor calibro garantivano, sul piano teorico,la riduzione dei tempi chirurgici ed un minore trauma chirurgico, con migliore tollerabilità per il paese, minore infiammazione postoperatoria e più rapido recupero funzionale 3-4. In base a tali presupposti, la chirurgia a piccolo calibro ha avuto nei primi anni del nuovo millennio una notevole espansione, tanto che una survey condotta nel 2005 dall American Society of Retinal Surgery evidenziava che il 31% dei chirurghi vitreoretinici preferiva tale tecnica alla vitrectomia tradizionale 20G 5. Tuttavia, fin dai primi momenti, sono emerse diverse problematiche legate sia all uso di questi strumenti sia alle complicanze legate alla tecnica. L eccessiva flessibilità delle prime strumentazioni 25G (Figura 1) ne rendeva difficoltoso l utilizzo e necessitava di una lunga curva di apprendimento6, mentre il piccolo calibro, la non elevata frequenza di taglio e il basso flow rate dei vitrectomi determinavano un notevole allungamento dei tempi di vitrectomia vanificando, di fatto, il vantaggio temporale dell assenza dei tempi di preparazione e sutura sclerocongiuntivale. Questi problemi sono stati parzialmente superati con gli strumenti 25G di nuova generazione e, soprattutto, con l introduzione della strumentazione 23G 7. La maggiore incidenza di complicanze rispetto alla vitrectomia 20G, in particolare l ipotonia postoperatoria, la scarsa tenuta delle sclerotomie, l incidenza di endoftalmite e di distacco di retina, presente anche con le nuove strumentazioni 23G 8-9 rimane un importante limitazione all utilizzo di queste strumentazioni, senza sottovalutare, inoltre, i maggiori costi legati all utilizzo di queste tecniche, fatti che hanno portato un esperto chirurgo come Hilel Lewis ad esprimere fori perplessità sui reali benefici di utilizzo di queste strumentazioni con il dubbio da questi espresso che, in assenza di reali evidenze scientifiche basate su studi rigorosi e con grandi numeri che dimostrino i maggiori benefici per il paziente, i migliori risultati chirurgici e le minori complicanze rispetto alla vitrectomia 20G, si debba temere che il notevole sviluppo di queste tecniche sia legato al marketing e all assenza di grandi novità nel campo della vitrectomia 5. Comunque, è innegabile che il sistema di protezione del tramite sclerocoriodeale costituito dal trocar rappresenti un importante fattore di sicurezza (Figura 2), in grado di ridurre l incidenza di alcune complicanze proprie della vitrectomia, grazie al minor traumatismo per la sclera e la corioretina indotto dal ripetuto passaggio degli strumenti attraverso la sclerectomia. In questa ottica, risultano molto promettenti le recenti innovazioni tecnologiche rappresentate oltre che dalla strumentazione 23G, dai nuovi vitrectomi 25G ad elevata frequenza di taglio ( /min) e ad elevato flow-rate, dai nuovi sistemi di illuminazione in grado di superare gli importanti limiti delle fibre ottiche 32

33 Figura 1. Differente flessibilità fra 25-G e 23-G. 25G, dai nuovi sistemi per vitrectomia transcongiuntivale 20G che uniscono i vantaggi della chirurgia sutureless e quelli della vitrectomia standard 20G. Particolare interesse destano, in questo ambito, i nuovi trocar drop free ideati dal Dr. S. Rizzo che, grazie ad un meccanismo a valvola, riducono la fuoriuscita e la perdita di fluido vitreale, con diminuzione delle turbolenze in camera vitrea e consentono, grazie ad un completo controllo su vacuum e flow rate, una notevole stabilizzazione della IOP, oltre ad eliminare il rischio di incarceramento retinico e vitreale. Nuovi coloranti e cromovitrectomia L uso dei coloranti ha facilitato la chirurgia vitreoretinica rendendo visibili strutture difficilmente individuabili come la membrana limitante interna (MLI) e le membrane epiretiniche (MER). Il primo colorante individuato è stato il verde indocianina (ICG) nella Figura 2. Trocar di diverso calibro. chirurgia del foro maculare 10 per la colorazione della MLI. Tuttavia, si sono evidenziati effetti tossici a carico della retina e delle fibre nervose anche gravi 11, con induzione di apoptosi delle cellule gliali retiniche, e prolungati, data la dimostrata persistenza del colorante nell occhio fino a 36 mesi dall intervento Sono stati, quindi, introdotti nuovi coloranti come il verde infracianina (IfCG) e, soprattutto, il Trypan Blue (TB) che fornisce una ottima colorazione delle MER e un minore staining della MLI e appare, ad oggi, meno tossico di ICG per le cellule retiniche e non tossico per le fibre nervose e l EPR 14, anche se è documentata l induzione di apoptosi di cellule di EPR in coltura 14. Attualmente sono in fase di studio nuovi coloranti come il Brilliant Blue G (BBG), non tossico per EPR e fibre nervose, che non induce apoptosi delle cellule gliali retiniche e sembra avere un profilo di sicurezza migliore di ICG e TB, con una maggiore efficacia nello staining della MLI rispetto alle MER La riconosciuta importanza del ruolo del vitreo come impalcatura per la proliferazione fibrovascolare 17 e delle interazioni a livello dell interfaccia vitreoretinica nelle patologie da trazione è alla base del crescente interesse dei chirurghi vitreoretinici per la cromovitrectomia 18, che ha lo scopo, mediante l uso di coloranti, di ottenere la rimozione più completa ed accurata possibile del vitreo, rendendo la procedura chirurgica più sicura ed efficace, oltre che più semplice per i chirurghi meno esperti consentendo, ad esempio, di distinguere, nella fase di induzione del distacco posteriore di vitreo (DPV), una vitreoschisi, caratterizzata dal dislocamento in avanti della parte anteriore della cortex vitreale posteriore con persistente adesione alla retina della parte posteriore della stessa e che può essere, se non riconosciuta, causa di insuccesso chirurgico, da un DPV completo. Oltre al Triamcinolone acetonide (TAA) di cui è stata recentemente resa disponibile una preparazione specifica per la cromovitrectomia, di cui sono dimostrati gli effetti tossici per la retina esterna e l EPR 19, oltre che le ben note complicanze a carico del cristallino e della pressione intraoculare (IOP), è di grande interesse il Bromophenol Blue (BPB) che unisce una ottima visualizzazione delle strutture vitreali (base del vitreo, ialoide posteriore) ad un alido staining di MLI e MER e sembra presentare un ottimo profilo di sicurezza, grazie all assenza di effetti tossici per EPR e fibre nervose, oltre che per le cellule retiniche 14,20, mentre sono in fase di sperimentazione come coloranti il fluorometolone acetato 16,21 e la fluoresceina sodica per via orale (12-16 ore prima della chirurgia) che consente una ottima visualizzazione del vitreo chiaro e rende visibili eventuali residui vitreali durante la endofotocoagulazione 16,22. In un futuro più lontano potrebbero rendersi disponibili come coloranti i quantum dots semiconduttori e le nanoparticelle, particelle microscopiche con proprietà fluorescenti utilizzate, in particolare, in radiodiagnostica ed in oncologia che sembrano offrire una ottima visualizzazione delle strutture vitreali oltre che poter essere utilizzata come carriers farmacologici a livello retinico e coroideale, in forma di aerosol durante la fase di scambio con i gas della vitrectomia

34 Farmacoterapia e chirurgia L importanza della trazione a livello dell interfaccia vitreoretinica nella patogenesi di molte patologie retiniche come la retinopatia diabetica proliferante, l edema maculare diabetico trazionale, il pucker maculare ecc., rende la separazione dell interfaccia vitreoretinica un tempo fondamentale della vitrectomia. Attualmente, la chirurgia vitreoretinica presenta dei limiti relativamente alla separazione meccanica del vitreo, in quanto non è infrequente una incompleta rimozione della cortex vitreale o la persistenza delle fibrille corticali vitreali in stretto rapporto con la MLI 19. Lo stesso peeling meccanico della MLI, sebbene in genere sicuro, può determinare potenzialmente un trauma retinico 25. Spesso, inoltre, i piani di clivaggio delle MER e della MLI sono incerti e mal definiti e possono essere difficilmente individuati dal chirurgo, rendendo complessa la chirurgia dei quadri patologici avanzati. Grande interesse ha suscitato, negli ultimi anni, la manipolazione enzimatica del vitreo (vitrectomia chimica, VC) che ha lo scopo di ottenere la liquefazione vitreale e le completa separazione dell interfaccia vitreoretinica (DPV). La plasmina e, più recentemente, la microplasmina, proteasi in grado di idrolizzare le glicoproteine vitreali che costituiscono le fibre vitreali che legano a ponte la cortex vitreale posteriore e la MLI 26,27, sembrano mostrare risultati estremamente promettenti. L induzione di un DPV completo, oltre a consentire una chirurgia più precoce e meno traumatica, è in grado di garantire il miglioramento della ossigenazione retinica e degli scambi di ossigeno 28, pur con le riserve emerse da alcuni studi sulle possibili complicanze associate a questa supplementazione(cataratta, glaucoma tardivo) 29. Nel 2007 Il Microplasmin in Surgical Vitrectomy trial di fase 2 (MIVI-II T) 30, studio randomizzato in doppio cieco contro placebo su 30 pazienti (24 trattati vs 6 con placebo), promosso in Belgio dal Prof. P. Stalmans, ha evidenziato l efficacia del trattamento con microplasmina (2 dosi, 75 µg e 125 µg), con 9 pazienti sui 24 trattati che erano andati incontro a risoluzione della trazione vitreomaculare senza necessità di vitrectomia e con la chiusura di 2 dei 4 fori maculari trattati, senza intervento chirurgico. L iniezione intravitreale di microplasmina risultava ben tollerata e non si sono manifestati eventi avversi importanti (distacco di retina, endoftalmite, rotture retiniche). I migliori risultati ottenuti con il dosaggio più elevato hanno stimolato un ampliamento dello studio, con il reclutamento di 15 pazienti trattati con 175 µg. Sulla base di questi interessanti risultati, è stato avviato negli Stati Uniti il MIVI-III trial 31, in cui 120 pazienti da sottoporre a vitrectomia sono stati randomizzati in uno studio in doppio cieco contro placebo, diviso in 4 bracci di trattamento (placebo, 25 µg, 75 µg e 125 µg) e sottoposti a vitrectomia dopo 7 giorni dall iniezione di microplasmina, tranne nei casi in cui il DPV indotto non abbia ottenuto l obiettivo anatomico senza chirurgia. In attesa dei risultati definitivi di questi studi, è ragionevole pensare che, in un futuro non lontano, la vitreolisi farmacologia renderà più semplice e meno traumatica la vitrectomia, con la possibilità, in alcuni casi, di ottenere la risoluzione anatomica delle trazioni vitreoretiniche senza chirurgia (Figura 3), oltre a rendere più efficace, grazie all induzione del DPV e al più facile contatto con la superficie retinica interna, l uso di farmaci intravitreali (neuroprotettivi, antiproliferativi, antiangiogenetici) anche mediante l uso di nuovi sistemi di rilascio in cavità vitreale (impianti, nanoparticelle, idrogel, liposomi). Chirurgia robotica ed endovascolare Come già oggi altre branche chirurgiche, la vitrectomia potrà avvalersi, in futuro, di sistemi robotica in grado di eseguire interventi chirurgici anche a distanza. Attualmente è in uso per alcune specialità in molti centri in tutto il mondo il davinci Surgical System (Intuitive Surgical Sunnyvale, CA), costituito da una consolle dalla quale il chirurgo pilota due bracci con i quali possono essere pilotati i vari strumenti chirurgici e da un sistema di visualizzazione del campo operatorio (Figura 4). La chirurgia robotica presenta diversi vantaggi legati alla grande precisione di manovrabilità degli strumenti, alla notevole riduzione del tremore proprio della mano del chirurgo, all utilizzo di strumenti appositamente disegnati che consentono di superare le limitazioni imposte dalla mobilità del polso umano e di eseguire manovre difficoltose (rilascio intravascolare di farmaci, incannulazione di vasi retinici, chirurgia submaculare e del corpo ciliare), alla visione tridimensionale ed ingrandita del campo chirurgico 32 e, partendo da questi presupposti, alcuni ricercatori hanno utilizzato in via sperimentale il davinci System in interventi sul segmento anteriore e posteriore di occhio di maiale 33, mettendo in evidenza come, pur essendo reali alcuni dei vantaggi sopraelencati, vi siano attualmente alcuni svantaggi di notevole peso. In particolare, il punto di rotazione fisso del braccio chirurgico rende le manovre intraoculari meno controllabili, con possibili shift della parete bulbare nel punto di ingresso mentre la mancanza di feedback tattile determina uno scarso controllo della Figura 3. Risoluzione della trazione vitreoretinica (da Quiram Pa et al, 2008, modificato) 34

35 forza applicata agli strumenti, variabile fondamentale della chirurgia vitreoretinica. Inoltre, la visione endoscopica risulta ancora inferiore a quella ottenibile con il microscopio operatorio, senza trascurare il problema dei costi, molto elevati, e dell allungamento dei tempi operatori. I continui progressi tecnologici consentono di immaginare che, con il superamento degli attuali limiti, la chirurgia robotica potrà rappresentare una importante opzione per il futuro, soprattutto nell ottica della telechirurgia, con la possibilità di effettuare interventi complessi di chirurgia oculare in situazioni disagiate e scenari complessi (bellici, catastrofi naturali, aree disagiate, ecc.) e della chirurgia endovascolare. Gli attuali risultati di questo tipo di approccio alle patologie occlusive vascolari (endoarteriectomia, lisi endovascolare di trombi con agenti fibrinolitici), promettenti secondo alcuni 34, sono stati giudicati deludenti, nonché gravati da importanti complicanze 35, e fortemente criticati 36, ma si può ipotizzare che una tecnica chirurgica più raffinata e precoce, unita all utilizzo di farmaci più efficaci, potrà offrire i risultati funzionali e la bassa incidenza di complicanze non ottenibili attualmente. Retina artificiale La ricerca sulla retina artificiale parte dal presupposto che nelle degenerazioni tapeto-retiniche e maculari il danno è limitato, almeno inizialmente, ai soli fotorecettori, con degenerazione della retina esterna e solo secondariamente si produce un danno della retina interna, con un significativo numero di cellule bipolari e ganglionari che rimangono intatte per molti anni. Pertanto, in teoria, lo stimolo elettrico della retina, ottenuto attraverso microelettrodi impiantati sopra o sotto la superficie retinica (Figura 5), è in grado di produrre percezioni visive e vi è la possibilità di produrre una visione utile alla deambulazione e al riconoscimento dei caratteri nella lettura 37. Sono stati sviluppati diversi dispositivi38 di acquisizione dell immagine ed è in atto un continuo sviluppo dei chip da applicare sulla retina, ma il basso numero di elettrodi ancora oggi utilizzabili (60 contro i 1000 necessari per ottenere un segnale utile alla lettura) e le complicanze legate alla biocompatibilità e alla biodisponibilità degli impianti (decubito, fibrosi retinica, distacco di retina) rendono questi dispositivi una promettente opzione per il futuro, non una realtà attuale. Terapia genica La ricerca genetica offre prospettive incoraggianti per quelle patologie (degenerazioni tappeto-retiniche e maculari, Amaurosi di Leber, retinoblastoma) per le quali è stata individuata una eziopatogenesi genetica. A livello sperimentale, sono stati testati diversi vettori e, attualmente, i più efficaci sembrano essere gli Adeno Associated virus ricombinanti (raav)39, dei quali sono stati recentemente identificati numerosi sierotipi 40 che sembrano avere ognuno diverso tropismo cellulare 41, consentendo, in prospettiva futura, di utilizzare il vettore più appropriato per la patologia da trattare. I dati sperimentali mostrano risultati incoraggianti sull efficacia del trattamento ed evidenziano la natura non patologica e a bassa immunogenicità dei vettori 42. Inoltre, la facile somministrazione e la lunga persistenza intraoculare dei vettori, rendono la terapia genica una opzione che, grazie ai primi trials sull uomo recentemente avviati sui pazienti con Amaurosi di Leber, potrà rendersi disponibile in un futuro non lontano. Conclusioni La chirurgia vitreoretinica, che già oggi ha raggiunto standard qualitativi e risultati chirurgici di grande livello, si muoverà sempre più verso la ricerca della bassa invasività e del maggior comfort per il paziente. In questa ottica, l approccio transcongiuntivale, grazie ai progressi tecnologici delle strumentazioni, diverrà la via di elezione alla camera vitrea ed alla superficie retinica, mentre i nuovi coloranti e la farmacochirurgia consentiranno di superare molti dei limiti attualmente esistenti, fino a rendere, in alcuni casi, l intervento chirurgico non necessario. In un futuro più lontano si collocano le tecnologie robotiche ed elettroniche, mentre molto promettente appare la terapia genetica che consentirà di trattare patologie oggi incurabili. Figura 4. Da Vinci Surgical System Figura 5. Microchip sottoretinico. 35

36 Bibliografia 1. O Malley C, Heintz RM Sr. Vitrectomy with an alternative instrument system. Ann Ophthalmol 1975;7: , Fujii GY, de Juan E Jr, Humayun MS et al. A new 25-gauge instrument system for transconjunctival sutureless vitrectomy surgery. Ophthalmology 2002;109: ; Erratum: Ophthalmology 2003;110:9 3. Hubschman JP, Anurag G, Bourla DH et al. 20-, 23-, and 25-gauge vitreous cutters: performance and charateristics evaluation. Retina 2008;28: Rizzo S, Genovesi-Ebert F, Murri S et al. 25-gauge sutureless vitrectomy and standard 20-gauge pare plana vitrectomy in idiopathic epiretinam membrane surgery: a comparative pilot study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2006;19: Lewis H Sutureless microincision vitrectomy surgery: unclear benefit, uncertain safety Am J Ophthalmol 2007;144: Byeon SH et al Problems associated with the 25-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy system during and after surgery. Ophthalmologica 2006;220(4): Eckardt C Transconjunctival sutureless 23-gauge vitrectomy. Retina 2005; 25 : Taylor SRJ, Aylward GW Endophthalmitis following 25-gauge vitrectomy. Eye 2005;19: Okuda T, Nishimura A, Kobayashy A et al. Postoperative retinal break after 25-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy: report of four cases. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007;245: Kadonosono K, Itoh N, Uchio E, et al. Staining of internal limitino membrane in macular hole surgery. Arch Ophthalmol 2000; 118: Tognetto D, Grandin R, Sanguinetti G, et al. Macular Hole Surgery Study Group. Internal limiting membrane removal during macular hole surgery: results of a multicenter retrospective study. Ophthalmology 2006; 113: Kawahara S et al Intracellular events in retinal glial cells exposed to ICG and BBG. Invest Ophthalmol Vis Sci Oct;48 (10): Sekyryu T et al Long-term observation of fundus infrared fluorescence after indocyanine green-assisted vitrectomy Retina Feb;27(2): Brazitikos PD New Dyes for the vitreoretinal interface AAO 2007 Subspecialty Day Acts Kawahara S et al Intracellular events in retinal glial cells exposed to ICG and BBG. Invest Ophthalmol Vis Sci Oct;48 (10): Rodrigues EB et al Vital dyes for chromovitrectomy. Curr Opin Ophthalmol May;18(3): Nishimura M et al Changes in vitreous concentration of human hepatocyte growth factor (hhgf) in proliferative diabetic retinopathy: implications for intraocular hhgf production. Clin Sci (Lond) 2000;98: Rodrigues EB, Meyer CH, Kroll P Chromovitrectomy: a new field in vitreoretinal surgery. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005; 243: Kozak I et al. Evaluation of the toxicity of subretinal Triamcinolone acetonide in the rabbit. Retina 2006;26: Haritoglu C et al Delineation of the vitreous and posterior hyaloid using bromophenol blue Retina 2008;28(2): Hata Y et al Preclinical investigation of fluorometholone acetate as a potential new adjuvant during vitreous surgery. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol Jul;245(7): Yao Y et al Oral sodium fluorescein to improve visualization of clear vitreous during vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy. Clin Experiment Ophthalmol Dec;35(9): Yamamoto S et al Visualizing vitreous using quantum dots as imaging agents. IEEE Trans Nanobioscience Mar;6(1): Rhyner MN et al Quantum dots and multifunctional nanoparticles: new contrast agents for tumor imaging. Nanomed Aug;1 (2): Russell SR, Hageman GS Optic disc, foveal and extrafoveal damage due to surgical separation of the vitreous. Arch Ophthalmol 2001;119: Uemura A et al. Effect of plasmin on laminina and fibronectina during plasmin-assisted vitrectomy Arch Ophthalmol 2005; 123: Kohno T et al Immunofluorescent studies of fibronectin and laminina in the human eye. Invest Ophthalmol Vis Sci 1987;28: Quiram PA et al Microplasmin-induced posterior vitreous detachment affects vitreous oxygen levels. Retina 2007;27: Chang S LXII Edward Jackson lecture: Open angle glaucoma after vitrectomy. Am J ophthalmol 2006; Stalmans P, van Calster J, de Smet MD, et al. MIVI-2T Trial: A randomized, double-masked clinical trial of microplasmin intravitreal injection for nonsurgical treatment of vitreomacular traction. Presented at the American Society of Retina Specialists 25th Annual Meeting. Dec 1-5, Indian Wells, California. 31. Brown D. MIVI III trial. Presented at the Retina Society Annual Meeting. Sept , Boston. 32. Tsirbas A et al Robotic ocular surgery. Br J Ophthalmol Jan;91(1): Bourla DH Feasibility study of intraocular robotic surgery with the da VINCI surgical system Retina Jan 2008; 28(1) : García Arumí J et al Surgical embolus removal in retinal artery occlusion. Br J Ophthalmol Oct;90(10): Feltgen N et al Retinal endovascular lysis in ischemic central retinal vein occlusion: one-year results of a pilot study. Ophthalmology Apr;114(4): Hayreh SS Comment on: Br J Ophthalmol Oct;90(10): Surgical embolus removal in retinal artery occlusion. Br J Ophthalmol Aug;91(8): Alteheld N et al Towards the bionic eye--the retina implant: surgical, opthalmological and histopathological perspectives. Acta Neurochir Suppl. 2007;97(Pt 2): Thanos S et al Implantable visual prostheses Acta Neurochir Suppl. 2007;97(Pt 2): Le Meur G et al Restoration of vision in RPE65-deficient Briard dogs using an AAV serotype 4 vector that specifically targets the retinal pigmented epithelium. Gene Ther Feb;14(4): Surace EM et al Versatility of AAV vectors for retinal gene transfer Vision Res Feb;48(3): Zhang SH et al. Distinctive gene transduction efficiences of commonly used viral vectors in the retina. Curr Eye Res 2008;33(1): Alexander JJ et al Adeno-associated viral vectors and the retina. Adv Exp Med Biol. 2008;613:

37 SOI Subspecialty days Come la genetica molecolare cambierà il glaucoma Dott.ssa Maria Cristina Patrosso Responsabile del Laboratorio di Genetica Medica Biochimica Clinica e Patologia Clinica Dipartimento di Medicina di Laboratorio Ospedale Niguarda Ca Granda - Milano La genetica del glaucoma Il glaucoma è una delle cause principali di cecità nel mondo con una prevalenza superiore al 2% in individui con età superiore ai 40 anni1. Diversi studi hanno stabilito un eziologia genetica di alcune forme di glaucoma. Alcune di queste si presentano come forme familiari, trasmesse con modalità autosomica dominante (AD), nelle quali è sufficiente la presenza di un solo cromosoma portatore del difetto genetico perché si manifesti il fenotipo malato. In altre forme, definite autosomiche recessive (AR), come ad esempio il Glaucoma Primario Congenito, la patologia si manifesta solo se il paziente ha ereditato da entrambi i genitori una mutazione patologica. Attualmente solo 4 sono i geni associati in percentuale diversa a distinte forme isolate di glaucoma, mentre più numerosi sono i loci individuati anche associati alle forme sindromiche. In Tabella 1 sono elencati differenti tipi di glaucoma isolati o associati a sindromi, con le rispettive denominazioni genomiche, la loro localizzazione cromosomica, il gene individuato in parentesi ed il tipo di trasmissione. In figura 1 è raffigurata la complessità genetica del glaucoma: vengono indicate le forme di glaucoma (cerchi vuoti) alle quali è stato associata una localizzazione genomica con i relativi geni identificati (cerchi pieni), la forma di trasmissione familiare e la percentuale di casi per singolo gene in cui sono state individuate alterazioni patologiche a livello del DNA 2. Studi recenti di linkage e di genomewide di grosse famiglie affette 3,4 hanno permesso di identificare nuovi Loci genomici (Figura 2) associati alla patologia che permetteranno in futuro di individuare nuovi geni mediante l approccio del gene candidato 3. Suscettibilità al glaucoma La perdita della funzionalità delle Cellule Gangliari della Retina (RGC), determinante il danno a livello del nervo Tabella 1. Estratto da Wiggs, J.L. Arch Ophtalmol 2007; 125:

38 Figura 1. Schema dell interazione fenotipo (cerchi vuoti) - genotipo (cerchi pieni) delle varie forme di glaucoma: JOAG Glaucoma Giovanile ad angolo aperto; CPG Glaucoma Primario Congenito; POAG Glaucoma dell adulto ad angolo aperto; NTG Glaucoma a pressione normale; PAX6, PITX2, FOXC1 geni homeobox e regolatori della trascrizione espressi durante lo sviluppo fetale dell occhio; CYP1B1- gene che codifica la subunità 1B1 del citocromo P450; MYOC Miocillina, proteina attivata nel trabecolato in risposta alla somministrazione ai glucocorticoidi; OPTN Optineurina, proteina che media fenomeni di apoptosi, infiammazione e vasocostrizione; WDR36 gene codificante una proteina coinvolta in diversi processi cellulari tra cui l apoptosi; AD Trasmissione autosomica Dominante; AR Trasmissione Autosomica Recessiva. Le percentuali si riferiscono ai pazienti affetti, portatori di mutazioni nei relativi geni. Nei riquadri le sigle relative alla classificazione fenotipica secondo OMIM. ottico e la successiva insorgenza della patologia, non sempre è determinata dall aumento della pressione oculare. Esistono altri fattori noti che causano l apoptosi delle RGC: problemi di microcircolazione, fenomeni di ipossia o ischemie, variazioni nel sistema di difesa antiossidante, elevate risposte delle citochine infiammatorie, reattività immunitaria, alterazioni del citoscheletro, ecc. Sicuramente la presenza contemporanea di alcuni di questi fattori di rischio possono sinergicamente influire anche sulla regolazione pressoria. Analizzando ognuno di questi fattori dal punto di vista della funzionalità cellulare sono già state pubblicati diversi lavori soprattutto utilizzando i topi trasgenici, in cui si dimostra come il fenotipo alterato sia associato a variazioni nucleotidiche a livello di DNA in diversi geni 5. Ad esempio il gene Gpnmb, che controlla la risposta immunitaria, espresso nelle cellule dendritiche dell iride del topo, è sicuramente coinvolto nell aumento della pressione oculare (IOP) (Figura 3). Così pure i geni SLC4A4 (Cotrasportatore del NaHCO3) e LMX1B (Homeobox) 6, il primo coinvolto nell omeostasi del flusso di drenaggio dell umore acqueo ed il secondo nel corretto sviluppo fetale delle strutture che permettono il suo corretto defluso, se non funzionanti compromettono pesantemente i valori di IOP. Recentemente si è dimostrato il ruolo determinante dello stress ossidativo in molte patologie in cui l invecchiamento cellulare è molto importante. Il gene GSTM1 (glutathione S-transferase M1) uno dei geni più importanti di queste vie aumenta il danno ossidativo a livello di cellule del trabecolato 7 inducendo precocemente la loro morte; anche altri geni coinvolti nella suscettibilità neuronale delle RGC sono stati studiati e proposti come fattori che influenzano un precoce deterioramento delle medesime. Tra questi ricordiamo i principali: APOE, IGF2, TNFalfa, OPA1 8,9,10,11. Proteine morfogenetiche e fattori di crescita quali la famiglia delle IGF o quella delle BMP sono ampiamente espresse nelle cellule del trabecolato, le prime incrementano la produzione di matrice cellulare mentre le seconde interagiscono direttamente con le IGFbeta controbilanciandone gli effetti 12. Nuovi approcci molecolari Studi sull uomo sono essenziali per l dentificazione di nuovi geni responsabili dell insorgenza del glaucoma. Abbiamo visto che l approccio del Genome-wide dimostra l esistenza di nuovi loci associati 13 e quindi la ricerca dei nuovi geni continua. Tuttavia, è importante sottolineare che anche in quei casi dove viene identificata l alterazione genica non sempre è semplice associare il genotipo con il fenotipo. La maggior parte delle forme di POAG ad insorgenza tardiva non mostrano una chiara trasmissione ereditaria di tipo mendeliano, ma possono essere inquadrate in quella catego- 38

39 A B Figura 2 A-B. Analisi di linkage mediante markers poliformici di DNA. Figura 3. Complessità del Glaucoma Pigmentario. Freccie nere: processi nel topo, frecce grigie: pathway ipotetici. Figura estratta dalla review di Libby et al. 5 ria di patologie che noi genetisti definiamo multifattoriale in cui, esistendo una familiarità, è chiaramente evidente la coesistenza di fattori di rischio ambientale e genetico che si presentano complessi sia dal punto di vista di indagine molecolare che di interpretazione clinica (cause eterogenee, geni di effetto modesto, variazioni polimorfiche in diversi geni, ecc). In questi casi l approccio di studio di linkage non è esaustivo, mentre è più efficace un approccio molto più vasto in cui ci possa essere una visione d insieme il più completa possibile. Il full array dell approccio genetico mediante la combinazione di studi di linkage, di analis di geni candidato, e di studi di associazioni di varianti nucleotidiche in numerosi geni contemporaneamente mediante la tecnica dei microarrays 15, permette oggi assieme a sofisticati sistemi statistici di analisi 14 una identificazione più efficace e precisa delle componenti genetiche determinanti la patologia e delle interazioni fra i vari geni. Alla tecnica dei microarray è applicabile anche nel capitolo della genomica, lo studio di espressione dei geni indagati che ci permette di ricercare i cosidetti geni modificatori (Figura 4) 16. Dobbiamo tener presente che il ruolo di geni modificatori è molto importante per la variabilità fenotipica della patologia (maggior gravità, differente età d insorgenza, diversa risposta ai farmaci ed agli interventi chirurgici, ecc) e che studi multipli sui vari individui affetti e non, all interno delle famiglie che hanno familiarità per la patologia, sono determinanti per poter scoprire proprio le interazioni di alcune varianti geniche in un contesto genetico individuale. L analisi di popolazioni numerose mediante le attuali tecniche molecolari sia a livello di DNA che di proteine (Figura 5) dà senza dubbio a questi studi un potere statistico maggiore. 39

40 Figura 4. Esempio di Microarray di espressione a livello di mrna estratto dall articolo di Shiri Diskin Figura 5. Esempio di analisi di espressione proteica in cellule del trabecolato trattate con TGFβ1 e TGFβ2 (dall articolo di Xiujun Zhao 2004) mediante la tecnica MALDITOF-MS. Conclusioni Nonostante i dati sui geni e le vie metaboliche continuino ad aumentare, gli studi complessi sulla suscettibilità al glaucoma sono ancora ampiamente sconosciuti. Molte componenti sono ancora in fase di studio e soprattutto poco si sa ancora sull interazione tra geni. L approccio di studio genetico deve essere ancora molto incrementato in questa patologia e soprattutto dovranno essere sviluppati nuovi modelli animali che permettano di formulare ipotesi più precise sulle basi genetiche dell eziologia del glaucoma. Solo un rapporto molto stretto tra la clinica e la genetica potrà dunque porre i presupposti per un approfondimento delle cause d insorgenza di una patologia così eterogenea ed essere di supporto al clinico per le adeguate terapie. Bibliografia 1. Gencik A, Gencikova A, Ferak V. Hum Genet 1982; 61: Park B et al,genes to Cells 2007; 12, Suriyapperuma, S. P. et al. Arch Ophthalmol 2007;125: Duggal, P. et al. Arch Ophthalmol 2007;125: Libby R et al, Annu. Rev. Genomics Hum. Genet. 2005; 6: Pressman CL, Chen H, Johnson RL. Genesis 2000;26: Izzotti A, Sacca SC. Exp. Eye Res. 2004; 79:141 42; 8. Copin B, et al Am. J. Hum. Genet. 2002; 70: Aung T et al Hum. Genet ; 110: Tsai FJ et al J. Clin. Lab. Anal ;17: Lin HJ et al Eye 2003 ; 17: Wordinger et al. IOVS 2007; 48 (3): Nemesure B et al Hum. Genet. 2003;112: Penco S, Buscema M, Patrosso MC BMC Bioinformatics. 2008; May 30;9: Manikandan Jayapal and Alirio J Melendez Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology 2006; 33, Shiri Diskin et al IOVS 2006;47: Xiujun Zhao et al. IOVS 2004 ; 45:

41

42 7 Congresso Internazionale SOI R o m a - 20/ 2 3 M aggio 2009 PROGRAMMA RETINA DAY Presidenti: Coordinatori: R. Brancato, V. De Molfetta, M. Stirpe Marco Borgioli, Fabrizio Camesasca, Alfredo Pece, Marco Andrea Pileri Introduzione R. Brancato, V. De Molfetta, M. Stirpe Retina Medica Diagnostica per Immagini: I Nuovi OCT Moderatori: G. De Crecchio, L. Pierro 1. I Nuovi OCT L. Pierro 2. Quando farli e come interpretarli A.Gelso 3. Fidarsi ciecamente? C. Scassa 4. L'OCT nel miope elevato G. de Crecchio Tavola Rotonda. Sempre più OCT: cosa ci attende? Coordinatrice: L. Pierro Panel: F. Faraldi, G. Querques, G. Amato, M. Scrivanti, G. Fasolino Discussione 15 minuti AMD - terapia antiangiogenica: quale, come, per quanto tempo? Moderatori: A. Pece, F. Camesasca 1. Stato dell'arte. A. Pece 2. Effetti collaterali e complicazioni F. Camesasca 3. Quando ritrattare U. Introini 4. Casi limite e casi particolari F. Boscia Tavola Rotonda. E questo paziente come lo tratto? Casi clinici complessi Coordinatore: A. Pece Panel: A. Giovannini, G. Panozzo, M. Vadalà, M. Varano Discussione 15 minuti Retinopatia Diabetica e Vasculopatie: sta davvero cambiando tutto? Moderatori: R. Lattanzio, F. Cardillo Piccolino 1. La retinopatia diabetica: terapia fotocoagulativa: destinata a svanire? R. Lattanzio 2. La retinopatia diabetica: strategie terapeutiche avanzate S. Saviano 3. Occlusione vena centrale retinica: che fare? F. Cardillo Piccolino Tavola Rotonda. E questo paziente come lo tratto? Casi clinici complessi Coordinatore: S. Piermarocchi Panel: G. Manzi, F. Boscia, R. Di Lauro, F. Ricci, A. Ciardella Discussione 15 minuti Aggiornamento in genetica retinica Moderatori: F. Simonelli 1. Update sulla genetica nelle patologie retiniche eredo-familiari F. Simonelli 2. Genetica della degenerazione maculare senile M.P. Manitto 42

43 7 Congresso Internazionale SOI Roma 20/23 Maggio 2009 Retina Chirurgica Chirurgia Vitreoretinica: attualità terapeutiche Moderatori: N. De Casa, S. Zenoni 1. Utilizzo degli anti VEGF nella terapia chirurgica della RDP S. Rizzo 2. Vitrectomia nell edema maculare diabetico M. Borgioli 3. Il foro maculare idiopatico: quale tamponamento? C. Mariotti 4. Chirurgia vitreale minimale nel distacco retinico regmatogeno: indicazioni e tecnica T. Rossi 5. La chirurgia del foro maculare nel miope elevato M. Codenotti 6. Asportazione della M.L.I nella chirurgia maculare: razionale ed indicazioni N. De Casa 7. Ruolo della chirurgia vitreoretinica nella retinopatia del prematuro C. Forlini Tavola Rotonda. E questo paziente come lo tratto? Casi clinici complessi Coordinatore: T. Avitabile Panel: L. Cappuccini, G. Lesnoni, G. Carlevaro, P.M. Fantaguzzi Discussione 15 minuti Chirurgia Vitreoretinica: Cellophane, Pucker, Fori Maculari ed Edema Maculare Moderatori: M. Borgioli, M.A. Pileri 1. Indicazioni e risultati clinici: una chirurgia in ascesa G. Tassinari vs. 25 Gauge M.A. Pileri 3. Fachia o Pseudofachia... Guardare lontano P. Vinciguerra 4. Gestione ragionata delle complicazioni P. Arpa 5. Vitrectomia nel glaucoma neovascolare S. Zuccarini 6. La chirurgia combinata minimamente invasiva L. Zeppa Tavola Rotonda. E questo paziente come lo tratto? Casi clinici complessi Coordinatore: G. Tassinari Panel: A. Morocutti, R. Di Lauro, G. Beltrame, F. Carraro Discussione 15 minuti Comunicazioni e poster su retina 43

44 7 Congresso Internazionale SOI R o m a - 20/ 2 3 M aggio 2009 PROGRAMMA GLAUCOMA DAY Coordinatori: C. Bianchi, R. Carassa, S. Miglior, F. Paolercio Presidenti: F. Grignolo, A. Rapisarda Coordinatori in sala: C. Bianchi, S. Miglior PARTE Presentazione del Corso R. Carassa 9.00 Diversi principi misurazione tono M. Vetrugno 9.10 Morfologia papillare M. Iester 9.20 Strategie perimetriche individualizzate A. Perdicchi 9.30 La progressione del danno perimetrico P. Brusini 9.40 FDT P. Capris 9.50 Elettrofisiologia V. Parisi Gdx A. Clemente OCT F. Bertuzzi HRT F. Oddone Imaging angolare G. Marchini È importante la diagnosi precoce? C.E. Traverso Immunologia S. Gandolfi Flusso ematico oculare F. Galassi Genetica P. Frezzotti Timing del follow up B. Brogliatti Tavola Rotonda Moderatore: C. Sborgia Il glaucoma a tensione normale L. Mastropasqua, M. Uva, M. Vetrugno Ruolo attuale dei betabloccanti M. Centofanti Ruolo attuale delle prostaglandine G. Manni CAI e alfadrenergici R. Altafini Parasimpaticomimetici: desaparecidos? C. Costagliola Fine prima parte 44

45 7 Congresso Internazionale SOI Roma 20/23 Maggio 2009 Presidenti: A. Rapisarda, F. Grignolo???????? PARTE 2 Coordinatori in sala: R. Carassa, F. Paolercio Tavola Rotonda Moderatore: A. Caporossi I glaucomi secondari G. Tassinari, A. Mocellin, A. Reibaldi Le combinazioni fisse E. Martini Neuroprotezione oggi M. Lograno Compliance T. Rolle Laserterapia alt e slt L. Quaranta Tavola Rotonda Moderatore: E. Balestrazzi Progressione in pazienti con IOP controllata T. Salgarello, G. Laffi, G. Milano Ruolo attuale della chirurgia non perforante G. Caramello Ruolo attuale della chirurgia perforante A. Rapisarda Come rendere la trabeculectomia più sicura S. Miglior La gestione della cataratta nel paziente glaucomatoso A. Marino Impianti microvalvolari M. Nardi Impianti drenanti L. Zeppa La gestione post op del glaucoma R. Carassa Ruolo degli anti VEGF F. Montrone Epidemiologia del glaucoma oggi L. Rossetti Tavola Rotonda Moderatore: C. Bianchi Il glaucoma come problema sociale L. Cerulli, P. Troiano, M. Marraffa Conclusioni S. Miglior Fine dell'evento 45

46 7 Congresso Internazionale SOI R o m a - 20/ 2 3 M aggio 2009 PROGRAMMA CORNEA DAY Coordinatori: M. Busin, L. Conti, L. Fontana, M. Nubile 09:00-10:10 Occhio secco approccio pratico Keynote lecture Dislacrimie: che cosa occorre sapere per un corretto inquadramento clinico Attualità nella diagnosi e terapia delle blefariti marginali Occhio secco: terapia topica e nutrizionale Le cheratiti neurotrofiche: cosa fare? In quali casi sospettare una malattia congiuntivale cicatriziale M. Rolando G. Parente S. Barabino G. Marchini P. Rama 10:15-11:15 Chirurgia della superficie oculare Keynote lecture Trapianto di limbus e cellule staminali: dove siamo arrivati Neoplasie benigne e maligne della superficie oculare: diagnosi e trattamento Ricostruzione della superficie oculare: serve davvero la membrana amniotica Ricoprimento congiuntivale: è ancora attuale? Lo pterigio: attualità chirurgica P. Rama E. Midena M. Nubile V. Scorcia L. Conti 11:20-12:30 Ulcere corneali Keynote lecture Ulcere corneali erpetiche Ulcere corneali microbiche: che cosa è sempre necessario fare? Ulcere corneali microbiche: monoterapia vs. terapie combinate Trattamento delle ulcere microbiche: cosa fare quando si perde la battaglia Infezioni da lenti a contatto: incidenza in diminuzione o aumento? Il ruolo del cortisone nel trattamento delle ulcere infettive Ulcere corneali periferiche: cosa fare? M. Busin A. Franch R. Mencucci L. Fontana P. Troiano A. Montericcio P. Neri 46

47 7 Congresso Internazionale SOI Roma 20/23 Maggio :00-14:45 Innovazioni nell imaging della cornea???????? Keynote lecture Il ruolo dell imaging corneale nella diagnosi e trattamento delle patologie corneali Esame OCT della cornea: quando è veramente utile? Scheimpflug imaging esame tridimensionale della cornea La biomicroscopia confocale: la ricerca applicata alla clinica Topografia corneale: un esame imprescindibile? P. Vinciguerra L. Pierro M. Camellin M. Lanzini M. Camellin 14:45-16:00 Cheratocono e altre ectasie Il ruolo della genetica e delle patologie associate Cheratocono iniziale: siamo sicuri della diagnosi? L. Bisceglia S. Baiocchi Keynote lecture Ho fatto diagnosi di cheratocono, che cosa faccio ora? Il crosslinking della corna: quali certezze? ICR nel cheratocono: in quali casi sono indicati e in quali no Cheratoplastica e cheratocono A. Rapizzi A. Caporossi A. Mularoni G. Caramello Trapianto di cornea Keynote lecture Trapianti di cornea selettivi: quali vantaggi? Cheratoplastica lamellare endoteliale: un nuovo gold standard? Cheratoplastica lamellare endoteliale in casi difficili: non avrei mai creduto che... La PK è dura a morire: vi racconto le mie ultime PK Nuove tecnologie applicate al trapianto di cornea: il laser femtosecondi V. Sarnicola C. Macaluso M. Busin A. Pocobelli L. Mastropasqua Keynote lecture Errori comuni nella gestione postoperatoria del paziente trapiantato Astigmatismo post trapianto: le lenti a contatto Astigmatismo post trapianto: chirurgia incisionale o ablativa? E. Bohm U. Merlin P. Bonci 47

48

49 CONSENSO INFORMATOCONSENSO INFORMATO SCHEDA INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DI PNEUMOTRABECULOPLASTICA (PNT) Approvato dalla Società Oftalmologica Italiana - Ottobre 2007 Gentile Sig./Sig.ra Lei è affetto in OD/OS/OO da... Questa scheda contiene le informazioni sul trattamento che Le viene proposto, sui risultati e sui rischi. Il Glaucoma Può presentarsi in numerose forme cliniche ed è difficile fornire una spiegazione precisa e completa su questa malattia. In generale, questa malattia è caratterizzata da una pressione intraoculare (la pressione esercitata dall umore acqueo prodotto all interno dell occhio) in grado di danneggiare il nervo ottico (il nervo che porta le immagini al cervello). Il danno del nervo ottico induce una progressiva compromissione del campo visivo che può anche condurre alla cecità. La attuale terapia del glaucoma ha come obiettivo primario la riduzione della pressione intraoculare. La riduzione della pressione intraoculare (PIO) si ottiene o riducendo la produzione di umore acqueo all interno dell occhio o favorendo la sua uscita dall occhio. La pneumotrabeculoplastica La pneumotrabeculoplastica è in grado di ridurre la PIO favorendo la fuoriuscita dell umore acqueo dall occhio. L intervento non è invasivo e non richiede l apertura dell occhio per questo può essere effettuato in anestesia topica mediante l instillazione di un collirio anestetico, può essere eseguito in ambulatorio con il paziente sdraiato su un lettino in posizione supina. È consigliabile eseguire un trattamento con farmaci antinfiammatori non steroidei nei due/tre giorni precedenti l esecuzione della PNT. Sull occhio viene applicato un anello in plastica monouso sterile con 3 punti di aspirazione, collegato ad una apparecchiatura denominata Controller che esercita una aspirazione controllata per circa 60 secondi. Se fosse necessario trattare entrambi gli occhi è consigliabile far intercorrere 5 minuti di pausa prima di eseguire il trattamento nell altro occhio. Non esistono in questo momento apparecchiature alternative. Dopo il trattamento viene consigliata una terapia di una settimana sempre con farmaci antinfiammatori non steroidei eventual- 49

50 mente associati a vasocostrittori. Questo tipo di trattamento è indicato nel glaucoma primario ad angolo aperto, nel glaucoma pigmentario, nel glaucoma da exfoliatio. Spesso possono essere necessari più trattamenti a distanza di settimane o mesi in relazione ai risultati clinici ottenuti. Decorso post-trattamento di PNT Nelle prime ore l occhio può apparire più o meno rosso e moderatamente dolente con un certo fastidio alla luce. La visione può non essere limpida; occorre attendere qualche ora perché ritorni come era prima del trattamento. Dopo il trattamento può essere necessario proseguire la terapia ipotonizzante che era in atto prima del trattamento. L efficacia del trattamento di PNT si valuta dopo qualche settimana. Nella maggioranza dei casi la PIO si riduce ma, come per qualunque trattamento ipotonizzante, la durata dell azione della PNT è imprevedibile ed è necessario sottoporsi a tutti le visite di controllo programmate dal suo oculista. Dopo il trattamento è possibile notare un certo grado di infiammazione oculare, la percezione di mosche volanti, ed una sensibilità accresciuta alla luce. Il trattamento non può in alcun modo migliorare lo stato della sua capacità visiva. Trattamenti alternativi Oltre alla pneumotrabeculoplastica la pressione intraoculare si può ridurre con farmaci locali (colliri), con farmaci generali (compresse), con trattamenti laser (argon laser trabeculoplastica, trabeculoplastica selettiva) o con interventi chirurgici (trabeculectomia). Il suo oculista Le propone quello che stima il più adatto a conservare il più a lungo possibile la sua capacità visiva Mancato trattamento Il mancato trattamento del glaucoma può portare alla cecità. Complicanze Come per tutte le procedure anche la PNT non sfugge al rischio di complicanze sia durante che dopo il trattamento. Complicanze che si possono verificare durante il trattamento: leggera sintomatologia dolorosa aumento transitorio della pressione dell occhio. Complicanze che si possono verificare dopo il trattamento: emorragie congiuntivali permanenza di dolore aumento della pressione oculare infiammazione alterazioni transitorie della qualità visiva edema maculare alterazioni della funzionalità del nervo ottico occlusione arteriosa o venosa Controindicazioni alla pneumotrabeculoplastica glaucoma ad angolo chiuso pregressi interventi chirurgici fistolizzanti pregressi interventi chirurgici sulla cornea storia di cheratite storia di occlusione vascolare retinopatia diabetica rubeosi iridea maculopatia occhio secco miopia superiore a 6 diottrie Altre informazioni Questi e altri Consensi Informati sono presenti sul sito: 50

51

52 Un trattamento ben eseguito può non essere da solo sufficiente a controllare la PIO, in alcuni casi sarà necessario continuare la terapia medica locale ipotonizzante. Anche quando con il trattamento si ottiene la normalizzazione della PIO, non si può garantire in modo assoluto l arresto della progressione della malattia glaucomatosa. La progressione è più probabile nei glaucomi avanzati e nelle persone anziane e comporta una diminuzione progressiva del campo visivo. L oculista è disposto a rispondere a qualsiasi altro quesito che Lei vorrà porgli. TEST DI ACQUISIZIONE DELLE INFOR- MAZIONI CONTENUTE IN QUESTA SCHEDA Il paziente scrive di suo pugno la risposta accanto ad ogni domanda obbiettivo di questo trattamento è la riduzione della pressione dell occhio? 2) Ha chiaramente compreso che anche dopo il trattamento può essere necessario continuare la terapia con i colliri? 3) Ha chiaramente compreso che dopo questo trattamento è necessario fare controlli oculistici ravvicinati e che può essere necessario ripetere il trattamento? 4) Ha chiaramente compreso che una rara complicanza di questo trattamento è la occlusione di un vaso sanguigno della retina e che in questo caso la vista dopo il trattamento peggiorerà e potrà essere necessario fare altri esami ed altre terapie? Firma del paziente... 1) Ha chiaramente compreso che l unico Questi e altri Consensi Informati sono presenti sul sito: 52

53

54 Il sito è sempre più utile! Il sito della SOI era nato ormai diversi anni fa come mezzo veloce di comunicazione con i soci. Nel tempo, l Associazione si è evoluta e parallelamente sono cresciute le richieste di soluzioni tecnologiche avanzate per una comunicazione elettronica sempre più intensa e ricca di contenuti. Per rispondere a tali esigenze, si è dunque deciso di aggiornare la piattaforma tecnologica del sito e di migliorarne la navigabilità, a vantaggio non solo degli associati ma anche di un pubblico esterno di navigatori che manifesta crescente desiderio di informazioni rapide, puntuali ed affidabili. Tutti i contenuti del vecchio sito sono stati riorganizzati in modo da garantire una più facile reperibilità delle informazioni. La presenza sempre fissa del menù di navigazione sulla parte sinistra, suddiviso in aree e sottoaree, permette una navigazione più semplice e veloce. Linee guida e consensi informati.

55

56 12 MARZO GIORNATA MONDIALE DEL GLAUCOMA PARTE LA CAMPAGNA CONTRO LA NOTA 78 - AIFA Dopo il boom di quasi accessi al sito della onlus ( registrati solo nello scorso mese di Novembre, sono proseguite le attività e l offerta di servizi ai pazienti con DMS e glaucoma. Sempre di più la nostra onlus è considerata un punto di riferimento affidabile, autorevole ed esperto nei temi relativi alle due patologie non solo dai malati o dai familiari, ma anche dai media e da chi si occupa di salute e benessere. Sostenuti da questi risultati davvero incoraggianti per una onlus che opera da meno di un anno, si guarda con sempre maggior impegno alle campagne di sensibilizzazione, avviate nello scorso mese di ottobre con la diffusione della Carta Italiana dei Diritti dei pazienti con DMS e glaucoma. Grazie alle segnalazioni giunte dagli stessi pazienti, con i quali si sta instaurando una solida partnership, abbiamo deciso di intervenire nella spinosa questione della Nota 78, lanciando una pressante Campagna di advocacy in occasione del 12 marzo, Giornata Mondiale del Glaucoma. Abbiamo messo a punto una campagna di protesta e di mobilitazione in cui pazienti, medici di base e oculisti chiedono a gran voce, ad Aifa e al Ministero della Salute, l abolizione della famigerata Nota. Sul sito della onlus è a disposizione un messaggio di protesta che si invita a spedire, tramite fax o ai numeri ed indirizzi indicati, per manifestare contro la Nota 78. Moltissimi pazienti hanno già dato la loro ampia disponibilità a partecipare alla campagna e a diffonderla, i medici di base hanno promesso il sostegno, così come lo hanno offerto decine di oculisti, soprattutto quelli che si sono registrati al sito della onlus e che quindi ne seguono da vicino le attività. Per chi volesse maggiori dettagli sulla campagna può inviare una mail a info@pervederefattivedere.it o contattare Tiziana Fattori tel: , cell:

57 Euro180,00 La presbiopia è un fenomeno che coinvolge principalmente la visione per vicino e si associa alla senescenza di molteplici strutture oculari (dal greco «πρεσβυς» vecchio e «ωψ» occhio). La manifestazione clinica consiste nel progressivo allontanamento del punto prossimo e viene comunemente corretta con l addizione di lenti sferiche positive alla refrazione per lontano. Se definiamo il meccanismo accomodativo come un aggiustamento dinamico del potere diottrico oculare necessario a mettere a fuoco oggetti vicini, possiamo dedurre, in generale, che attraverso il graduale indebolimento di tale capacità si evidenziano negli anni i fastidiosi disturbi della presbiopia (Donders, 1864; Duane, 1912). Va considerato, inoltre, che mentre la maggior parte delle attività biologiche umane sembrerebbe esaurirsi, secondo alcuni calcoli, tra i 120 e i 130 anni (Weale, 1982), l unica funzione completamente abolita molto prima di questo termine nonché delle aspettative attuali di vita è proprio l accomodazione. Le ripercussioni pratiche e psicologiche sono non solo evidenti ma investono gli aspetti più comuni della vita quotidiana di un ampia fascia di popolazione. Fabiano Group srl - Reg. S. Giovanni, Canelli (AT) - Tel Fax editore@fabianogroup.com -

58 Questa rubrica è fatta per ospitare gratuitamente tutte le vostre inserzioni. Saranno ospitate inserzioni relative ad offerte/richieste di apparecchiature e/o strumentazioni usate, libri di testo, ma anche offerte di case vacanze in affitto, auto, moto usate, etc. & OFFRO COMPRO Per ottenere la pubblicazione è sufficiente compilare il form sottostante e inviarlo via fax, mail o posta alla redazione al seguente indirizzo: Fabiano Group srl Reg. S. Giovanni, Canelli (AT) - Tel Fax p.eraldi@fabianogroup.com Vi invitiamo quindi ad inviare le vostre inserzioni, corredate della documentazione che vorrete esibire (foto etc.). Inoltre vi preghiamo di comunicarci via fax quando vorrete cancellare l annuncio. 58 Per rinnovo apparecchiature intendo vendere a prezzi scontati la seguente strumentazione di allego foto: Oftalmometro CSO Riunito comprensivo di lampada a fessura ed oftalmometro Perimetro manuale di Goldmann marca BOBES Berardi Rocco Alberto Corso Alcide De Gasperi, 529/A Bari - Mob. 347/ roccoalberto.berardi@fastwebnet.it Studio oculistico completo per cessata attività: Riunito con poltrona reclinabile ad alzo elettrico completo di cassettiera laterale, corredato di lampada a fessura a colonna, oftalmometro, ottotipo a proiezione Topcon. Cassetta lenti con due occhialini portalenti Frontifocometro a lettura esterna Tonometro ad indentazione Oftalmoscopio Heine Oftalmoscopio indiretto a valigetta Topcon Retinoscopio Heine Ottotipo a cassetta Lampada per schiascopia con stecche Materiale vario (sgorbie, pinze, stereo test, lenti per fundus, lampadine di ricambio) Eventuali mobili (scrivania, sgabelli, tavolini) Gli strumenti sono ubicati, per eventuale visione, in provincia di Verona. Tutto euro Per informazioni: Dott. Piero Piccinini - Cell. 347/ Per mancato utilizzo Mobilvetta Top Driver 61 del 2001 Meccanica Fiat Ducato 2.8 JTD Full Optional. Praticamente nuovo (solo Km percorsi). Vero affare. Bonacina Marina - Via Buozzi, Dolo (VE) Cell. 349/ fulviomarina@libero.it VENDO Studio oculistico completo per cessata attività: lampada a fessura oftalmometro fronti focometro tonometro a indentazione 3 oftalmoscopi oftalmoscopio indiretto a valigetta 2 retinoscopi 3 cassette lenti + 1 cassetta con ribaltina stecche di prismi cilindri crociati gonioscopio, luci di Worth fundus camera per fotografia fundus oculare tavolini, sgabelli scrivanie e materiale vario Euro 8500 Angelini Luciana - Via Michelangelo, Colleferro (RM) Tel seergioandreassi@libero.it Campimetro Oculus Centerfield II in perfette condizioni Lovo Roberto - Via Zanellato, m 1/G Vicenza roberto.lovo@libero.it

59 calendario congressi SOI e periodi di sospensione congressuale Gli aggiornamenti sono disponibili sul sito SOI CONGRESSI Congresso Internazionale SOI Maggio - ROMA sospensione dal 1 Maggio al 31 Maggio 89 Congresso Nazionale SOI Novembre MILANO sospensione dal 1 Novembre al 31 Dicembre CONGRESSI Congresso Internazionale SOI Maggio - ROMA sospensione dal 1 Maggio al 31 Maggio 90 Congresso Nazionale SOI Novembre - MILANO sospensione dal 1 Novembre al 31 Dicembre PERIODO DI SOSPENSIONE CONGRESSUALE I congressi Internazionali organizzati in Italia durante il periodo di fermo congressuale (1 maggio/31 maggio e 1 novembre/31 dicembre) devono contare solo su sponsorizzazioni internazionali (non richiedere supporto finanziario ad aziende italiane). Il Ministero della Salute qualifica i congressi come internazionali solo se almeno il 20% dei partecipanti (esclusi i relatori) è straniero. 59

60 perché conviene essere socio SOI Perché con una quota ragionevole si ottengono tutti i seguenti vantaggi: Un'estensione sul massimale di euro della propria polizza di responsabilità professionale. Polizza di tutela legale Sistema di tutela professionale del medico oftalmologo Il volume annuale della Relazione ufficiale e i Quaderni di Oftalmologia annuali L'abbonamento annuale all'european Journal of Ophthalmology Il "Notiziario SOI" - sei numeri annuali L'ingresso gratuito ai Congressi SOI La possibilità di aderire alla convenzione assicurativa di RC professionale 1 rischio SOI La possibilità di garantirsi con una copertura postuma La possibilità di aderire al Fondo Sanitario Integrativo SOI La possibilità di ottenere la CERTIFICAZIONE DI QUALITÀ "CERSOI"- norma ISO 9001:2000 La possibilità di aderire ASOC - Autocertificazione Studi Oculistici in Community Sconti Convenzioni 60

61 come iscriversi a SOI ISCRIZIONE 2009 SOCIO Benemerito Sostenitore Euro 700,00 SOCIO Ordinario (entro il 31 gennaio dell anno in corso)* Euro 500,00 SPECIALIZZANDI/MEDICI FREQUENTATORI Euro 200,00 OFTALMOLOGI STRANIERI (con residenza e attività professionale all estero) Euro 200,00 * Dopo il 31 gennaio è usufruibile solo la quota di Socio Benemerito Sostenitore a 700 euro. I nuovi iscritti e chi non ha rinnovato la quota SOI da 2 anni pagheranno 500 euro. Nella quota di Socio Benemerito Sostenitore sono comprese le seguenti agevolazioni: la polizza infortuni (limitata alla partecipazione ai due congressi annuali) la polizza che in materia di circolazione stradale offre un contributo per i corsi di aggiornamento per il riacquisto dei punti patente l apposita tutela legale per i casi di incidente della circolazione stradale A tutti i Congressi SOI il ritiro del badge e della borsa potrà essere effettuato al desk dedicato ai Soci Benemeriti Sostenitori. 61

62 opportunità per i soci SOI CONVENZIONI SOI INTESA???????? SANPAOLO Intesa SanPaolo offre ai soci SOI condizioni davvero vantaggiose su: apertura di conto corrente; apertura di credito in conto corrente; apertura di credito per elasticità di cassa; mutui casa linea Domus / Assidomus; Yes finanziamento a medio termine; operazioni di leasing e altro ancora. Il dettaglio delle condizioni può essere scaricato dal nostro sito Beneficiare della convenzione è semplice e immediato: basta recarsi in una qualsiasi filiale INTESA SANPAOLO in Italia e qualificarsi al direttore della filiale o al gestore small business come socio SOI. Le condizioni negoziate saranno immediatamente accessibili. Lʼelenco completo delle filiali INTESA SANPAOLO è reperibile nel sito GRUPPO BANCA CARIGE Il GRUPPO BANCA CARIGE mette a disposizione dei soci SOI importanti agevolazioni su contratti di: apertura di conto corrente, apertura di credito in conto corrente, leasing, prestiti finalizzati allʼacquisto di attrezzature o investimenti ad utilizzo pluriennale, prodotti di investimento. Le agevolazioni riguardanti i mutui ipotecari, i prestiti personali e i prestiti personali con trattenuta diretta sullo stipendio possono essere estese ai dipendenti dei vostri studi medici. Il dettaglio completo delle condizioni riservate agli associati può essere scaricato dal nostro sito Le agevolazioni bancarie sono valide e immediatamente operative presso tutti gli sportelli del GRUPPO CARIGE, qualificandosi come socio SOI. Invece, per quanto riguarda i prodotti assicurativi, è necessario rivolgersi alla Segreteria SOI. Per informazioni sul Gruppo Carige potete consultare il sito BEST WESTERN WORLD Tariffe scontate su tutti gli hotel della catena valide tutto lʼanno. Codice di prenotazione: IC Numero verde: Air One Benefici per gli associati SOI e familiari che necessitano di flessibilità durante il viaggio Sconto del 30% sul network nazionale ed internazionale sulla classe piena con la possibilità di modificare in qualsiasi momento la data e lʼorario di partenza senza pagare alcuna penale. Sono esclusi i voli operati in regime di continuità territoriale (Sardegna) ed i voli con sola operatività stagionale. Questa tariffa permette di accedere alle salette Vip Aeroportuali! Benefici per gli associati SOI e familiari con tariffe chiuse Sconto del 5% su tutte le classi disponibili al momento della prenotazione applicabile sullʼintero network nazionale ed internazionale ad esclusione dei voli operati in regime di continuità territoriale e dei voli con sola operatività stagionale. Il seguente beneficio è esteso anche ai familiari (coniuge e figli) se viaggiano con socio SOI. Per informazioni consultare il sito o la segreteria SOI tel MACCHINE CON AUTISTA Tariffe vantaggiose a Roma per la tratta aereoporto/centro città e viceversa presentandosi come socio SOI. Autoelite: tel FABIANO EDITORE Sconto del 10% sui volumi scientifici editi dalla Fabiano Editore. 62

63

64