I COMITATI ETICI. Aldo Isidori Presidente Comitato Etico Azienda Policlinico Umberto I Roma

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1 I COMITATI ETICI Aldo Isidori Presidente Comitato Etico Azienda Policlinico Umberto I Roma

2 LA RICERCA Presupposto e fondamento di ogni progresso in campo biomedico, così come in ogni altro settore dello scibile umano, è la RICERCA. La ricerca scientifica nel campo della Biologia e della Medicina può essere esercitata liberamente nel rispetto delle disposizioni delle Convenzioni Internazionali e delle altre disposizioni giuridiche che garantiscono la tutela dell essere umano (Cons. Europ. 1996) L interesse e il bene dell essere umano devono prevalere sull interesse della Società e della Scienza (ibid.). Base e presupposto della ricerca è la Sperimentazione, che, sull uomo, deve rispettare i principi di Rispetto, Beneficialità e Giustizia.

3 LE PRINCIPALI DICHIARAZIONI Codice di Norimberga (1947) Dichiarazione Universale dei Diritti dell Uomo (ONU, 1948) Dichiarazione di Helsinki (XVIII WMA, 1964) Tokyo (1975) Venezia (1983) Honk Hong ( ) Somerset West Ott Raccomandazioni di base per lo svolgimento di prove cliniche nella CEE (1989) Direttiva Commissioni Com. Europee ( CEE) recepita in Italia con DM Normativa O.M.S. (1993) e segg. Convenzione per la tutela dei diritti dell uomo e della dignità dell essere umano nei confronti della Biologia e della Medicina (Cons. Europa, 1996) Linee guida della Intern. Conf. On Harmonization, recepite in Italia con D.M : sulle norme di Buona Pratica Clinica (GCP) (G.U. 162 e suppl. G.U ) Protocollo Europeo sulla Ricerca Biomedica dello Steering Commitee on Bioethics (CDBI)

4 DICHIARAZIONE DI HELSINKI (1996) - PRINCIPI DI BASE Sperimentazione conforme ai principi scientifici (preclinica, letteratura) Disegno ed esecuzione descritti in un protocollo da sottoporre a C.E. Ricercatore (medico) qualificato) Obiettivo proporzionato a rischi per i soggetti; salvaguardia integrità Pubblicazione di dati accurati, da sperimentazioni rispettose della Dichiarazione Informazione dei soggetti e consenso Soggetti incapaci di consenso e minori Considerazioni etiche nel protocollo

5 LA SPERIMENTAZIONE APPLICATA NORME DI VALUTAZIONE: rispetto beneficenza giustizia efficacia: assoluta relativa uso del placebo volontari sani ELEMENTI DI SALVAGUARDIA: Good Clinical Practices Comitati Etici

6 Comitato Etico Definizioni e compiti Il Comitato Etico è un organismo indipendente, costituito nell ambito di una struttura sanitaria o di ricerca scientifica e composto secondo criteri di interdisciplinarietà... Si esprime per secondo parere non vincolante, non ha responsabilità legali.. Un Comitato Etico deve tutelare i diritti, la sicurezza ed il benessere di tutti i soggetti che partecipano allo studio. Deve essere prestata particolare attenzione agli studi che coinvolgono soggetti vulnerabili (D.M )

7 I COMITATI ETICI IN ITALIA Decreti Istitutivi: D.M. 15 Luglio 1997: Recepimento delle linee-guida dell Unione Europea di buona pratica clinica per la esecuzione delle prove cliniche dei medicinali D.M. 18 Marzo 1998: Linee-guida di riferimento per l istituzione ed il Funzionamento dei Comitati Etici D.M : uso terapeutico di medicinale sottoposto a sperimentazione clinica D.L. 24 Giugno 2003 nr 211: Attuazione della direttiva 2001/20/CE relativa all applicazione della buona pratica clinica nell esecuzione delle sperimentazioni cliniche di medicinali per uso clinico D.M. 12 Maggio 2006: Requisiti minimi per l istituzione, l organizzazione e il funzionamento dei Comitati Etici per le sperimentazioni cliniche dei medicinali D.L nr 200: Attuazione della direttiva 2005/28/CE recante principi e linee guida dettagliate per la buona pratica relativa ai medicinali in fase di sperimentazione a uso umano, nonché requisiti per l autorizzazione alla fabbricazione o importazione di tali medicinali D.M : Modalità di inoltro della richiesta di autorizzazione all Autorità Competente, per la comunicazione di emendamenti sostanziali e la dichiarazione di conclusione della sperimentazione clinica e per la richiesta di parere al Comitato Etico D.M : Linee guida per la classificazione e conduzione degli studi osservazionali sui farmaci D.M : Requisiti minimi per le polizze assicurative a tutela dei soggetti partecipanti alle sperimentazioni cliniche dei medicinali Decreto Legge nr 158 (Balduzzi)

8 I COMITATI ETICI IN ITALIA In Italia operano circa 200 Comitati Etici, costituitisi esponenzialmente a partire dalla metà degli anni 80. Il Decreto Balduzzi pone in essere un importante riforma circa la numerosità dei C.E. ovvero da Giugno dovranno ridursi ad un numero pari a 50 a livello nazionale. Si mira ad imitare gli altri paesi europei, che dispongono di un solo Comitato Etico nazionale.

9 ISTITUZIONE E COMPOSIZIONE I Componenti del Comitato Etico sono nominati dall Organo di amministrazione delle strutture sanitarie o di ricerca che intendono eseguire sperimentazioni. Ai sensi del D.M restano in carica 3 anni; tale mandato può essere rinnovato per un ulteriore mandato di 3 anni. Sono tenuti alla segretezza degli atti connessi alla loro attività. - La composizione dei Comitati Etici deve globalmente garantire le qualifiche e la esperienza necessarie a valutare gli aspetti etici e scientifico/metodologico proposti. Secondo il Decreto Balduzzi, Il nucleo di esperti dovrebbe comprendere: - 3 clinici, un biostatistico, un farmacologo, un farmacista del SSR, direttore sanitario, un esperto in materia giuridica o medico legale, medico generale territoriale, pediatra di libera scelta, rappresentante del personale infermieristico, esperto in dispositivi medici, esperto di area medico chirurgica (ingegnere clinico), esperto di genetica, esperto del settore di nuove procedure tecniche diagnostiche e terapeutiche, rappresentante del volontariato per l assistenza e per la tutela dei pazienti

10 ISTITUZIONE E COMPOSIZIONE - L imparzialità deve essere garantita dalla significativa presenza di componenti non dipendenti dalla Istituzione. - L indipendenza è garantita dalla mancanza di subordinazione e di rapporti gerarchici nei confronti della struttura, dalla estraneità di conflitti di interesse e dalla mancanza di cointeressenza, oltre che dalla già citata presenza di membri esterni

11 COMITATO ETICO: FUNZIONI E PROCEDURE Emissione del Parere Unico (favorevole o non favorevole) Parere di accettazione o meno del parere unico del Centro Coordinatore Esame del protocollo: aderenza norme G.C.P. razionale fattibilità impostazione scientifica curriculum sperimentatore consenso informato uso del placebo piano finanziario Rapporti sull avanzamento e riesame periodico Controllo delle comunicazioni presso il Dip. per la valutazione dei medicinali e la farmacovigilanza (AIFA- OSsC (Osservatorio delle sperimentazioni con medicinali); RSO (Registro Studi Osservazionali) registro dei Comitati Etici registro Pareri unici registro Sperimentazioni Archiviazione della documentazione Rapporti con gli Sponsors e gli altri Comitati Etici

12 CRITERI DI VALUTAZIONE ETICA DI UN PROTOCOLLO FINALITA (salvaguardia del bene del paziente) (migliore terapia, minore disagio) UTILITA (personale / pubblica) SCIENTIFICITA (correttezza ipotesi, disegno sperimentale, tecnica metodologica, trasparenza) (GCP) SALVAGUARDIA DELLA COLLETTIVITA (p.es. vaccini, radio farmaci, terapia genica, ecc.) ALLOCAZIONE RISORSE

13 REVISIONE SCIENTIFICA ED ETICA DEI PROTOCOLLI DI SPERIMENTAZIONE La revisione scientifica e la revisione etica non possono essere nettamente separate: uno studio su soggetti umani scientificamente carente è ipsofacto non etico in quanto può disporre inutilmente i soggetti a rischi o inconvenienti. Di norma, dunque, i Comitati Etici considerano entrambi gli aspetti scientifici ed etici dello studio proposto (CIOMS, 1995)

14 G.C.P. DEFINIZIONE La Buona Pratica Clinica (Good Clinical Pratice: GCP) è uno standard internazionale di etica e qualità scientifica per progettare, condurre, registrare e relazionare gli studi clinici che coinvolgono soggetti umani. L aderenza a questi standard di GCP garantisce pubblicamente non solo la tutela dei diritti, della sicurezza e del benessere dei soggetti che partecipano allo studio, in conformità con i principi stabiliti dalla dichiarazione di Helsinki, ma anche l attendibilità dei dati relativi allo studio clinico. (G.U. suppl. Ord., s.g.n. 191, )

15 PLACEBO I ( Placebo Domino in regione vivorum.. salmo IV) In ogni studio clinico, a ciascun paziente compresi quelli eventualmente assegnati al gruppo di controllo deve essere assicurato il miglior metodo diagnostico e terapeutico tra quelli di comprovata efficacia. (Helsinki, 1964) ciò non esclude l impiego di placebo inerte in studi dove non esista un metodo diagnostico o terapeutico di comprovata efficacia (agg. Somerset West, 1996) Si può ammettere l uso del placebo se non è disponibile per il gruppo di controllo una terapia di consolidata efficacia, o come complemento a un trattamento di provata efficacia nel gruppo di controllo, per consentire il doppio cieco rispetto ai soggetti del gruppo sperimentale, associati al trattamento in valutazione associato a quello di provata efficacia D.M G.U. n. 122 del

16 L uso del placebo è consentito: PLACEBO II a) quando il trattamento nuovo si aggiunga a un trattamento consolidato. In questo caso, infatti, non vi è alcun problema etico nel somministrare il placebo, che viene aggiunto alla miglior terapia disponibile al solo scopo di allontanare le componenti distorcenti (bias) del paziente, del medico e della loro interazione; b) quando non esista un trattamento consolidato per la forma morbosa in studio. Dal punto di vista tecnico, il placebo fornisce il criterio di comparazione più efficiente e che richiede il minor numero di casi. E più etico dare un placebo che un trattamento non provato; quest ultimo infatti, può offuscare i risultati ed indebolire il dato statistico; c) quando il trattamento disponibile sia un agente sintomatico per condizioni morbose minori o nelle quali la sospensione temporanea di un trattamento attivo non abbia alcuna conseguenza clinica temibile. (Comitato Nazionale per la Bioetica, 1992)

17 IL CONSENSO INFORMATO (norme G.C.P.: D.M all. 1) PRESUPPOSTI: primato di Beneficialità a favore del paziente ispirato a scienza e coscienza volontà non delegabile del paziente CONDIZIONI QUALIFICANTI: qualità della comunicazione e dell informazione ( onestà ) comprensione libertà decisionale capacità decisionale PROFILI GIURIDICI consenso reale: consenso presumibile: personale del legale rappresentante incapacità fisica necessità e urgenza

18 SPERIMENTAZIONI NO PROFIT Studi non sponsorizzati, svolti ai fini del miglioramento della pratica clinica, quale parte integrante della assistenza sanitaria (D.L ). Occorre sempre il parere del C.E. I costi derivanti da questi studi non possono essere a carico dell Azienda o della Struttura di appartenenza

19 STUDI OSSERVAZIONALI (1) Sperimentazioni non interventistiche che non prevedano formalmente un processo di valutazione sperimentale, con un disegno controllato, della efficacia di procedure diagnostiche, terapeutiche o riabilitative (eccetto gli studi prospettici ) Ai sensi del D.lgs 211/03 per poter essere considerati osservazionali gli studi devono soddisfare le seguenti condizioni: il farmaco deve essere prescritto nelle indicazioni d uso autorizzate all immissione in commercio in Italia; La prescrizione del farmaco in esame deve essere parte della normale pratica clinica; La decisione di prescrivere il farmaco al singolo soggetto deve essere del tutto indipendente da quella di includere il soggetto stesso nello studio (ove applicabile); Le procedure diagnostiche e valutative devono corrispondere alla pratica clinica corrente. Lo studio deve basarsi su un protocollo con obiettivi e disegno ben definiti in modo chiaro e coerente; deve essere dunque valutabile l ipotesi della ricerca, i risultati attesi, il tipo di studio osservazione, la scelta della dimensione campionaria, le informazioni che saranno raccolte, le risorse richieste, il coinvolgimento della struttura ed operatori sanitari, modalità di partecipazione e di informazione rivolte al soggetto. Data la natura osservazionale degli studi non è necessaria una polizza assicurativa aggiungiva rispetto a quella prevista per la normale pratica clinica. E stato istituito dall AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) il Registro Nazionale degli Studi Osservazionali (RSO) al quale dovranno essere inviati i dati relativi agli studi in modo esclusivamente automatico.

20 RUOLO DEI C.E. NEGLI STUDI OSSERVAZIONALI Epidemiologici : solo notifica Di farmacoepidemiologia : solo notifica Di farmacovigilanza : solo notifica Di valutazione : solo notifica Retrospettivi: presa d atto (anche se la tendenza del nostro CE è quello di valutarli per verificare che non siano studi presentati ex post) Prospettici : valutazione

21 Azienda Policlinico Umberto I Roma Università di Roma La Sapienza La richiesta di parere del Comitato Etico da parte dello sponsor / sperimentatore deve essere corredata dalla seguente documentazione (al momento attuale il nuovo elenco della documentazione necessaria è in studio presso la Direzione Sanitaria): 1. Lettera contenente la proposta di affidamento della sperimentazione da parte della Ditta committente con indicazione del finanziamento messo a disposizione. 2. Dichiarazione con cui la Ditta committente si impegna a far conoscere tempestivamente l eventuale emanazione di provvedimenti ministeriali di revoca, sospensione o modifica della autorizzazione o comunque ogni altra circostanza che possa influire sulla stessa. 3. Motivo della sperimentazione (effetti di un farmaco nuovo, conferma o nuove applicazioni di un farmaco in commercio). 4. Notizie esaurienti ed aggiornate sul farmaco (se si tratta di un farmaco nuovo vanno acquisiti i dati di farmacocinetica con indicazione dei lavori farmacologici già eseguiti; se si tratta di farmaci già in uso, va allegata l indicazione di pubblicazioni); va allegata la documentazione concernente le due fasi precedenti la sperimentazione (fase pre-clinica e farmacologia clinica prima e seconda). 5. Se trattasi di un farmaco nuovo va allegata l autorizzazione dell AIFA in quanto Autorità Competente; se di farmaco già in commercio, va allegata la documentazione utile ai fini dell espressione del parere unico da parte del Comitato o di accettazione/rifiuto del parere unico del CE Coordiantore. 6. Indicazione dei possibili vantaggi per i soggetti da trattare e gli eventuali effetti negativi e, in riferimento a questi ultimi, se permanenti o transitori.

22 Azienda Policlinico Umberto I Roma Università di Roma La Sapienza 7. Disegno sperimentale : impegno a seguire le norme internazionali di good clinical practice, tipo di sperimentazione (chiaro, cieco, doppio cieco; intra-pazienti o tra pazienti), eventuali soggetti di controllo (normali o meno), casistica clinica (numero e tipo di pazienti, età, sesso; degenti o ambulatoriali), dose dei farmaci, uso eventuale placebo, prove da eseguire nei soggetti trattati, modello scheda raccolti dati, metodi di rilevamento e valutazione (elaborazione statistica), garanzie di legge sulla conservazione dei protocolli sperimentali, per i preparati di uso oncologico una valutazione globale rischi/benefici ed un rigoroso controllo dell evoluzione clinica del caso. 8. Dichiarazione della Ditta Committente di provvedere ad un adeguato risarcimento dei soggetti nel caso di danni correlati allo studio e di garantire allo sperimentatore adeguata copertura sotto il profilo legale e finanziario. Aderenza al DM sulle polizze assicurative.

23 Azienda Policlinico Umberto I Roma Università di Roma La Sapienza 9. Consenso informato per iscritto e foglio informativo per il paziente. Il paziente deve essere informato sugli scopi ed eventuali inconvenienti della sperimentazione, richiedendo il suo consenso consapevole (o del legale rappresentante in caso di minori o incapaci). Deve essere inoltre informato che sarà coperto da assicurazione. 10. Estratto del Verbale del Consiglio di Dipartimento o d Istituto che garantisca la disponibilità del materiale e delle strutture, l approvazione del programma finanziario e l elenco degli sperimentatori e collaboratori, indicando le singole competenze. Ogni altro documento che il proponente ritenga utile aggiungere (esperienze personali, precedenti, ecc.). 11. Dichiarazione contenente l obbligo di aggiornare periodicamente il Comitato sull avanzamento della sperimentazione nonché di comunicare i risultati finali della sperimentazione. 12. Copia dei prospetti per la determinazione e per la gestione del finanziamento. 13. Dichiarazione del personale che dovrà partecipare alla sperimentazione concernente l assenza di rapporti anche di sola consulenza con la Ditta committente la sperimentazione. 14. Curriculum dello Sperimentatore. 15. Lettera di accompagno da parte dello Sperimentatore per un breve riassunto del protocollo scientifico specificando la data di scadenza. 16. Lo Sperimentatore dovrà inoltre accertarsi che nel foglio di informazioni per il paziente sia contenuta la seguente frase: In accordo con le leggi dello Stato Italiano è stata stipulata una polizza assicurativa per coprire gli eventuali danni causati a Lei dalla presente ricerca. Il foglio deve essere firmato dal paziente e dallo sperimentatore con firma ed in stampatello

24 COMITATO ETICO: ASPETTI FINANZIARI - Fornitura, da parte dello sponsor o del titolare dei fondi di ricerca di: - attrezzature o altro materiale inventariabile non in possesso della struttura; - fondi per: - tutte le spese aggiuntive - oneri di funzionamento del Comitato Etico - compensi al personale sanitario o amministrativo coinvolto nella sperimentazione, valutazione da parte del C.E. della congruità e della ripartizione dei fondi (piano finanziario) - copertura assicurativa (danni diretti e indiretti ai soggetti coinvolti; agli sperimentatori, ai membri del C.E. (?). Il Giudizio di idoneità di tale copertura è compito del C.E.

25 NOVITA INTRODOTTE Portale unico per la domanda di autorizzazione; Interazione di tutte le AC Europee coinvolte; Interazione dei CE (se coinvolti nel processo dalle legislazioni nazionali); Diminuzione dei tempi di autorizzazione; Introduzione del concetto di SC a basso livello di intervento ; Obbligo per gli SM di istituire un meccanismo di indennizzo nazionale che operi senza scopo di lucro.

26 STATO DELL ARTE Al momento il decreto di definizione dei CE è alla Corte dei Conti per la registrazione. Pubblicazione in Gazzetta Ufficiale Incontri con le Regioni per la presentazione del sistema di registrazione web-based e per dare avvio alla riorganizzazione (deadline luglio 2013)