xxx. Oggetto: Approvazione del Protocollo per l appropriata prescrizione dell Ecocolordoppler (ECD)

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1 Atto adottato dall'azienda DELIBERAZIONE DEL COMMISSARIO STRAORDINARIO 139/CS 18 Mar Numero data Oggetto: Approvazione del Protocollo per l appropriata prescrizione dell Ecocolordoppler (ECD) Esercizio Conto Centro di Costo Sottoconto n Budget: - Assegnato Utilizzato Presente Atto Residuo DIREZIONE SANITARIA F.to Estensore: Patrizia Zorzetto Il Responsabile del procedimento Data Firma Il Direttore Ovvero schema allegato Scostamento Budget NO SI Data Firma F.to Il Direttore del Bilancio Proposta n 1403 del Data.. PARERE DEL DIRETTORE SANITARIO Data IL DIRETTORE SANITARIO F.to Dott. Antonio Fortino xxx PARERE DEL DIRETTORE AMMINISTRATIVO Data IL DIRETTORE AMMINISTRATIVO F.to Dott. Cristiano Camponi La presente deliberazione si compone di n. di cui n. di pagine di allegati e di una pagina attestante la pubblicazione e l esecutività, che ne formano parte integrante e sostanziale. - - Azienda Ospedaliera Complesso Ospedaliero San Giovanni Addolorata Via dell'amba Aradam 9, Roma - Tel. (06)77051 Fax C.F. e P.IVA Cod.Attività L.R. Lazio , n.18 D.G.R. lazio , n.5163

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5 PRESCRIZIONE DELL ECOCOLORDOPPLER Redatto (Referente del Gruppo di Lavoro) Dirigente medico Responsabile Day Hospital Angiologico Dr.ssa Anita Carlizza F.TO Direttore Dr. Camillo Riccioni F.TO Verificato Direttore del Dipartimento di Medicina f.to Dr. Cesare Greco F.TO Verificato Risk Manager Dr. Franco D Ignazio F.TO Validato Direttore Sanitario Direttore Medico P.O. Direttore Poliambulatori e Libera professione Dr. Antonio Fortino Dr.ssa Paola Masala Dr.ssa Maria Domenica Comerci F.TO F.TO F.TO Gruppo di Lavoro Nome e Cognome CARLIZZA Anita ANCONA Carlo BATTISTI Paola CIAMMAICHELLA Maurizio M. GIUDICE Rocco SALERNO Antonio VAGNARELLI Simone Qualifica Responsabile Day Hospital- Responsabile UOS Pronto Soccorso-UOC P.S. e Breve Osserv. osservazo Responsabile UOSD Medicina ad indirizzo metabolico Dirigente medico-uoc Medicina d Urgenza Dirigente medico-uoc Chirurgia vascolare Dirigente medico-uoc Neurologia Dirigente medico-uosd Radiologia interventistica

6 INDICE Introduzione.... pag Obiettivi.. 2. Metodo Campo di applicazione 4. Destinatari. 5. Abbreviazioni e definizioni.. 6. EcocolorDoppler dei Tronchi Sovraortici. 7. EcocolorDoppler Arterioso degli Arti Superiori 8. EcocolorDoppler Arterioso degli Arti Inferiori. 9. EcocolorDoppler dell Aorta Addominale. 10. EcocolorDoppler Venoso degli Arti Superiori EcocolorDoppler Venoso degli Arti Inferiori Matrice delle responsabilità.. Indicatori e standard. Flow Chart. Bibliografia Allegato. pag. 4 pag. 4 pag. 4 pag. 4 pag. 4 pag. 5 pag. 7 pag. 8 pag. 9 pag. 10 pag. 11 pag. 12 pag. 13 pag. 14 pag. 15 pag. 16 2

7 INTRODUZIONE L appropriatezza costituisce una delle aree prioritarie di intervento da parte delle Aziende sanitarie per il governo dei tempi di attesa. L incremento della domanda di salute di una cittadinanza sempre più anziana, sempre più attenta al valore salute, ai progressi scientifico-tecnologici, rende necessari interventi efficaci sul versante dell offerta di assistenza sanitaria pubblica. Inoltre si osserva, negli ultimi anni, sulla scorta sia dei notevoli progressi delle tecnologie che della dibattuta medicina difensiva, una tendenza talora da parte dei medici a delegare la diagnosi clinica alla diagnosi strumentale. Tutti i test diagnostici dovrebbero essere richiesti solo quando il loro risultato può modificare le decisioni cliniche e/o la qualità della vita del paziente. A tale proposito nel Decreto Legislativo n. 229/99, art.1, comma 7/b, si legge che vengono esclusi dai livelli di assistenza erogati dal Sistema Sanitario Nazionale le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che non soddisfano il principio dell efficacia e dell appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzate per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate. La diagnostica ultrasonografica, in particolare l ecocolordoppler, è un indagine facilmente a rischio di inappropriatezza in quanto esame non invasivo, non disagevole per il paziente, ripetibile, meno costoso di altre indagini vascolari (angiormn, angiotc). L appropriatezza indica la capacità di rispondere in modo idoneo al reale bisogno di salute del paziente e permette di ottimizzare l impiego delle risorse, in altre parole definisce l intervento giusto, al paziente giusto, al momento e per il tempo giusto. L appropriatezza prescrittiva rimanda all appropriatezza clinica ovvero alla coerenza tra sospetto diagnostico, prescrizione dell esame e definizione della priorità di accesso. L appropriatezza prescrittiva consente di ridurre i tempi di attesa per i pazienti che hanno reale necessità dell esame e migliorare i risultati clinici attraverso una maggiore capacità dell esame, effettuato in tempi congrui, di influenzare le decisioni terapeutiche. Va anche considerato che il tempo di attesa per una prestazione specialistica di diagnostica strumentale, può influire fortemente sulla qualità del SSN percepita dai pazienti. L appropriatezza prescrittiva contribuisce alla riduzione dei costi dell assistenza attraverso la riduzione dei tempi di attesa dell esame e conseguentemente della durata della degenza ospedaliera, nonché attraverso un miglior impiego delle risorse. E stato pertanto costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare, all interno della nostra Azienda Ospedaliera, per definire i criteri di appropriatezza prescrittiva dell ecocolordoppler per i pazienti ospedalizzati. Per quanto concerne l ecocolordoppler erogato in regime ambulatoriale, l appropriatezza prescrittiva con la definizione delle classi di priorità per l accesso è stata definita nelle Linee guida per l attribuzione della classe di priorità nelle prescrizioni di specialistica ambulatoriale contenute nel DCA della Regione Lazio del 10 giugno 2016, n. U00211 (v. allegato 1). 3

8 1. OBIETTIVI Obiettivi del presente Protocollo sono: 1) fornire criteri di appropriatezza prescrittiva: - condivisi tra prescrittori ed erogatori dell esame - basati sulle evidenze - applicabili nella realtà della nostra Azienda Ospedaliera 2) migliorare l appropriatezza prescrittiva al fine di ridurre i tempi di attesa per gli esami clinicamente appropriati; 3) migliorare i risultati clinici attraverso una maggiore capacità dell esame, effettuato in tempi congrui, di influenzare le decisioni terapeutiche; 4) ottimizzare l impiego delle risorse e ridurre i costi. 2. METODO Il Protocollo è frutto di un percorso condiviso tra i vari attori coinvolti nel processo di prescrizione ed esecuzione dell esame. Le fasi dell elaborazione del presente documento sono state: 1) individuazione delle Linee Guida sulla clinica e diagnostica vascolare, nazionali ed internazionali, più recenti e più seguite in Italia; 2) individuazione di documenti regionali sul tema; 3) identificazione, discussione e condivisione, sulla base delle evidenze scientifiche e della esperienza professionale dei costituenti il gruppo di lavoro, dei criteri di appropriatezza ed inappropriatezza prescrittiva dell ecocolordoppler; 4) la definizione dell appropriatezza è stata riferita ai pazienti ospedalizzati, è stata poi definita anche l appropriatezza in regime ambulatoriale per pazienti precedentemente ricoverati (dimissione protetta oppure altra forma di follow-up ambulatoriale post-ricovero). 3. CAMPO DI APPLICAZIONE Pazienti in regime di ricovero ordinario o DH. Pazienti precedentemente ricoverati, in dimissione protetta o altre forme di follow-up ambulatoriale post-ricovero. 4. DESTINATARI Tutte le Unità Operative dell Azienda Ospedaliera. 5. ABBREVIAZIONI E DEFINIZIONI ABBREVIAZIONE ABI ECD ESC PET RAO RMN SICVE SPREAD SSN TC TIA TSA TVP DEFINIZIONE Ankle/Brachial Index EcoColorDoppler European Society of Cardiology Positron Emission Tomography Raggruppamenti di Attesa Omogenei Risonanza Magnetica Nucleare Società Italiana di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion Servizio Sanitario Nazionale Tomografia Computerizzata Transient Ischemic Attack Tronchi Sovraortici Trombosi Venosa Profonda PAROLE CHIAVE EcocolorDoppler, prescrizione, appropriatezza, dimissione protetta, regime ambulatoriale, angiotc, angiormn. 4

9 6. ECOCOLORDOPPLER dei TRONCHI SOVRAORTICI (ECD TSA) CRITERI DI APPROPRIATEZZA Lo studio ECD dei tronchi sovraortici è raccomandato nei pazienti con TIA o ictus recente per un miglior inquadramento etiopatogenetico (racc. 5.3.a Forte a favore, Linee Guida SPREAD 2016). Deve essere eseguito precocemente dopo l esordio della sintomatologia al fine di pianificare una corretta terapia. E raccomandato nella valutazione della stenosi carotidea ai fini della scelta terapeutica in senso chirurgico, quale indagine conclusiva e quindi sostitutiva dell angiografia, dopo averne verificato l accuratezza, eventualmente completata con i dati di altre tecniche non invasive di neuroimmagine (angio-rm; angio-tc). (racc. 5.3.b Forte a favore, Linee Guida SPREAD 2016). L ECD come imaging di primo livello, angiotc e/o angiormn sono raccomandati per valutare l estensione e la severità della stenosi carotidee extracraniche (racc IB, Linee Guida ESC). TIA con score ABCD2 0-3 ECD entro 10 gg TIA con score ABCD2 4-5 ECD o imaging di 2 livello entro ore TIA con score ABCD2 6-7 ECD o imaging di 2 livello entro ore STROKE non trattato con trombolisi STROKE in evolution ECD entro 7 giorni ECD o imaging di 2 livello in urgenza E suggerito l utilizzo dell ABCD2 score che è un punteggio validato, predittivo del rischio precoce di ictus in pazienti con TIA, ed è costituito dalla somma di punti assegnati a 5 fattori clinici, indipendentemente associati al rischio di ictus (Linee Guida SPREAD): A (age): età 60 anni. 1 B (blood pressure): pressione arteriosa sistolica 140 e/o diastolica 90 mmhg. 1 C (clinical features): caratteristiche cliniche debolezza monolaterale 2 disturbi della parola senza debolezza.. 1 altro.. 0 D (duration): durata dei sintomi in minuti <10 0 D2 (diabetes): storia di diabete. 1 Nei pazienti con TIA, l ABCD2 score classifica il rischio di ictus a 2 giorni come segue: basso rischio = score <4; medio rischio = score 4-5; alto rischio = score

10 Preferibilmente in dimissione protetta o in regime ambulatoriale (v. RAO, allegato1 ): 1) Lo studio ECD dei TSA è indicato come accertamento integrativo (racc.5.3.f Forte a favore, Linee Guida SPREAD) nei pazienti con: - soffio laterocervicale - arteriopatia periferica - aneurisma aortico - coronaropatia - età superiore a 65 anni con fattori multipli di rischio cardiovascolare - patologia vascolare retinica. - nei pazienti candidati ad un intervento di chirurgia cardiovascolare maggiore, per la valutazione del rischio di eventi ischemici cerebrali in rapporto alla presenza di stenosi carotidee (racc.5.3.d Forte a favore, LG SPREAD). 2) Lo studio ECD dei TSA è indicato nella valutazione della progressione della placca: - nei pazienti con diagnosi di stenosi carotidea per la quale non è al momento indicato un trattamento chirurgico o endovascolare TIMING PER IL FOLLOW-UP DELLA STENOSI CAROTIDEA (Linee Guida SIDV 2016) Grado di stenosi Stenosi asintomatica Stenosi sintomatica < 50% Controllo a 1 anno Controllo ogni 6 mesi 50-70% Controllo a 6 mesi poi ogni anno > 70% oppure placche Trattamento chirurgico ecoprive o ulcerate Controllo a 3-6 mesi poi ogni anno Controllo ogni 3 mesi Trattamento chirurgico - nel follow-up dei pazienti trattati (entro i primi 3 mesi dall intervento, a 9 mesi ed in seguito annualmente, per la valutazione della recidiva di stenosi. In caso di restenosi superiore al 50% ovvero di stenosi carotidea controlaterale superiore al 50% e indicata una frequenza di controlli maggiore. Racc.debole a favore, Linee Guida SPREAD). CRITERI DI NON APPROPRIATEZZA - Presenza esclusiva di vertigini - Sincope vera non complicata, o in soggetto senza polivasculopatia. OSSERVAZIONI Secondo le definizioni adottate nei maggiori trial, la stenosi carotidea è sintomatica se associata con sintomi nei precedenti 6 mesi ed asintomatica se nessun precedente sintomo può essere identificato o quando i sintomi si sono manifestati più di 6 mesi prima. L ictus cerebrale costituisce la seconda causa di morte e la terza causa di disabilità a livello mondiale. L ictus ischemico è il principale sottotipo di ictus (80% dei casi). L ictus su base aterotrombotica costituisce tra l 11% ed il 15% degli ictus ischemici, l ictus cardioembolico circa il 35% e l ictus lacunare il 15% circa del totale degli ictus ischemici. L ECD è generalmente la metodica di imaging di primo livello per valutare le stenosi della carotide interna extracranica. Include le misurazioni velocimetriche Doppler oltre alla valutazione morfologica del grado di stenosi. L esame delle caratteristiche morfologiche della placca ateromasica (ecolucentezza, emorragia intraplacca, irregolarità della superficie) può identificare pazienti con stenosi asintomatiche a più alto rischio di stroke ischemico ipsilaterale. I Il principale vantaggio dell angiotc e dell angiormn rispetto all ECD è dato dalla possibilità di imaging contemporaneo dall arco aortico al circolo intracranico e lo studio del parenchima cerebrale. 6

11 7. ECOCOLORDOPPLER ARTERIOSO degli ARTI SUPERIORI CRITERI DI APPROPRIATEZZA - Assenza del polso radiale, specie dopo cateterismo; - segni di ischemia della mano, ulcere digitali, gangrena; - tumefazione pulsante in un arto. In dimissione protetta o in regime ambulatoriale: - Polsi iposfigmici o assenti e astenia dell arto; - sindrome del furto della succlavia: - sindrome dello stretto toracico superiore. CRITERI DI NON APPROPRIATEZZA - Parestesie, dolori muscolari/articolari, astenia, in presenza dei polsi arteriosi. OSSERVAZIONI L arteriopatia degli arti superiori su base aterosclerotica è per lo più localizzata a livello del tronco brachiocefalico, delle succlavie o delle ascellari. Per definire lesioni molto prossimali, non essendo direttamente valutabili con l ECD, sono necessarie l angiotc o l angiormn. Queste ultime, oltre all ECD, consentono anche la diagnosi differenziale con le arteriti. La PET è utile solo per la diagnosi di arterite (Takayasu, arterite a cellule giganti). 7

12 8. ECOCOLORDOPPLER ARTERIOSO degli ARTI INFERIORI CRITERI DI APPROPRIATEZZA - Ischemia acuta dell arto - Polsi periferici iposfigmici o assenti e: Riduzione improvvisa e/o significativa dell autonomia di marcia Dolore ischemico a riposo Ulcere e gangrena Piede diabetico - Sindrome del dito blu - Tumefazione pulsante in un arto In regime ambulatoriale (v.rao allegato1): - Arteriopatia periferica clinicamente stabile - Valutazione morfologica ed emodinamica propedeutica ad intervento di rivascolarizzazione - Follow-up di pazienti sottoposti ad intervento di rivascolarizzazione CRITERI DI NON APPROPRIATEZZA - Parestesie e/o dolori agli arti inferiori in presenza dei polsi arteriosi periferici OSSERVAZIONI La misurazione dell indice pressorio caviglia/braccio (ABI=Ankle/Brachial Index) è il primo test non invasivo per lo screening e la diagnosi dell arteriopatia degli arti inferiori (racc. I C, Linee Guida ESC). L ECD è indicato come esame di primo livello per confermare le lesioni dell arteriopatia periferica. L ECD e/o l angiotc e/o l angiormn sono indicati per la caratterizzazione anatomica delle lesioni e per guidare una strategia ottimale di rivascolarizzazione (racc. IC, LG ESC). L'ecocolor-Doppler è dunque spesso un esame complementare ad altre metodiche radiologiche (angiotc, angiormn) nei pazienti con riduzione dell autonomia di marcia e nei pazienti con ischemia critica che necessitano di intervento di rivascolarizzazione (chirurgica o endovascolare). Le informazioni di carattere anatomico dovrebbero essere sempre analizzate insieme ai dati clinici ed emodinamici prima di decidere il trattamento (racc IC, LG ESC). Nell ischemia acuta l imaging non deve ritardare l intervento. L ECD e/o TC e l arteriografia sono le metodiche diagnostiche più usate, l arteriografia consente contemporaneamente la definizione della diagnosi e procedure di rivascolarizzazione. 8

13 9. ECOCOLORDOPPLER dell AORTA ADDOMINALE CRITERI DI APPROPRIATEZZA - Sospetto aneurisma - Ricerca fonti di embolia periferica In regime ambulatoriale (v.rao, allegato 1): - screening per la diagnosi precoce di aneurisma dell aorta addominale nei soggetti a rischio (uomini sopra i 65 anni, donne fumatrici sopra i 65 anni; indipendentemente dall età in pazienti ad alto rischio (fumatori, familiarità per aneurisma dell aorta addominale) (racc.iib B, SICVE 2016); - follow-up dell aneurisma: almeno ogni 2 anni se calibro inferiore a 4 cm; ogni 6-12 mesi se calibro tra 4 e 5,4 cm, N.B. intervallo non superiore a 6 mesi se calibro 5 cm (racc. IIa B, SICVE 2016) OSSERVAZIONI L aneurisma dell aorta addominale colpisce oltre persone in Europa ( in Italia) con circa nuovi casi diagnosticati ogni anno ( in Italia). Ogni anno in Italia persone muoiono per rottura di aneurisma dell aorta addominale. Pertanto è raccomandato lo screening nei soggetti a rischio. La gestione dei pazienti con aneurisma dipende principalmente dal diametro di quest ultimo. Per un diametro compreso tra 3.0 e 5.5 cm la maggior parte degli autori in letteratura indica programmi di sorveglianza mediante ecocolordoppler, la TC nei casi dubbi o difficilmente esplorabili. Esiste un generale consenso su un intervallo di screening tanto minore quanto maggiori sono le dimensioni dell aneurisma. Secondo le Linee Guida della Società Europea di Chirurgia vascolare, al fine di prevenire la rottura dell aneurisma dell aorta addominale, il chirurgo vascolare dovrebbe vedere il paziente entro due settimane dal raggiungimento delle dimensioni di 5,5 cm. 9

14 10. ECOCOLORDOPPLER VENOSO degli ARTI SUPERIORI CRITERI DI APPROPRIATEZZA - Sospetta trombosi venosa profonda (TVP) - Sospetta trombosi venosa superficiale (specie in paziente portatore di catetere venoso) In dimissione protetta: - Controllo di TVP già diagnosticata, in casi selezionati dallo specialista In regime ambulatoriale: - Follow-up della TVP dopo la dimissione, secondo indicazioni dello specialista - Diagnosi e follow-up di TVP trattata a domicilio - Sindrome dello stretto toracico superiore CRITERI DI NON APPROPRIATEZZA Presenza esclusiva di: - Edema bilaterale - Dolore articolare, muscolare - Parestesie, astenia 10

15 11. ECOCOLORDOPPLER VENOSO degli ARTI INFERIORI CRITERI DI APPROPRIATEZZA - Sospetta trombosi venosa profonda (TVP) (v. score di Wells) - Trombosi venosa superficiale, per valutarne l estensione - Sospetta trombosi recidiva in sindrome post-trombotica - Controllo trombo flottante - Evoluzione in phlegmasia In dimissione protetta: - controllo di TVP già diagnosticata, in casi selezionati dallo specialista In regime ambulatoriale: - follow-up della TVP dopo la dimissione, secondo indicazioni dello specialista - diagnosi e follow-up di TVP trattata a domicilio - varici degli arti inferiori CRITERI DI NON APPROPRIATEZZA - Edema bilaterale simmetrico degli arti inferiori, eccetto sospetta trombosi cavale - Dolore articolare con edema - Monitoraggio della malattia venosa cronica SCORE di WELLS Parametro clinico Punteggio Cancro in atto (terapia in corso o negli ultimi 6 mesi o palliativa) 1 Pregressa TVP documentata 1 Recente allettamento per più di 3 giorni o chirurgia maggiore nelle ultime 12 settimane 1 Paralisi, paresi o recente immobilizzazione di un arto inferiore 1 Tensione dolorosa lungo la distribuzione del sistema venoso profondo 1 Gonfiore a tutta la gamba 1 Edema del polpaccio > 3 cm in confronto alla gamba asintomatica (misurato 10 cm sotto la tuberosità tibiale); in pazienti con sintomi bilaterali misurare la gamba peggiore 1 Edema con fovea (maggiore nella gamba sintomatica) 1 Vene superficiali collaterali (non varicose) 1 Diagnosi alternativa più verosimile o più probabile -2 Punteggio totale: 2 punti <2punti Interpretazione TVP probabile TVP improbabile N.B. Nel caso non si utilizzasse questo strumento ritenuto di prima scelta per i pazienti ambulatoriali, non validato per i pazienti ospedalizzati, il medico potrà esprimere un proprio giudizio clinico motivato, definendo in ogni caso la probabilità pre-test di TPV come PROBABILE oppure IMPROBABILE 11

16 MATRICE DI RESPONSABILITA DELLE ATTIVITA PROFESSIONISTI ATTIVITA SGL GL Dir. Med. Dir.UU.OO./ Resp.UOSD CPSE/CPSI DS DMPO DP RM Prescrizione ECD R R/I I Valutazione richieste R Esecuzione ECD R C Controllo appropriatezza R R I I I I I MATRICE DI RESPONSABILITA DEL DOCUMENTO FIGURE PROFESSIONALI ATTIVITA RGL GL Dir. Med. Direttori UU.OO, Resp. UOSD Direttore UOC Angiologia Direttore Dipartimento RM DS DMPO DP ELABORAZIONE R R VERIFICA R R R VALIDAZIONE R R R APPLICAZIONE R R/I I I I I I I MONITORAGGIO INDICATORI R R I I I I I I I REVISIONE R R DIFFUSIONE DOCUMENTO ARCHIVIAZIONE PUBBLICAZIONE SU INTRANET R R R R R Ruoli: SGL = Specialisti del Gruppo di Lavoro (Angiologo, Radiologo,Chirurgo vascolare) GL = Gruppo di Lavoro RGL = Referente Gruppo di Lavoro Dir.Med. = Dirigenti medici dell A.O.S.Giovanni-Addolorata Dir. UU.OO = Direttori UU.OO. Resp.UOSD = Responsabili UOSD CPSE = Coordinatore Infermieristico CPSI = Infermiere DS = Direttore Sanitario DMPO = Direttore Medico Presidio Ospedaliero DP=Direttore Poliambulatori RM = Risk Manager Legenda: R = Responsabile C = Collaboratore I = Informato 12

17 INDICATORI E STANDARD Verrà effettuata un indagine a campione delle richieste per valutarne l appropriatezza. La misura adottata è Numero di Richieste Inappropriate/ Numero di Richieste effettuate, che verrà applicata su un campione di almeno 50 richieste del periodo osservato (6 mesi). La misura verrà ripetuta a distanza di 6 mesi, dopo aver fatto sensibilizzazione nei confronti dei Reparti richiedenti affinchè osservino le regole del presente Protocollo. Nel primo anno di applicazione è attesa una riduzione del 30% delle richieste inappropriate. 13

18 FLOW CHART Prescrizione ECD - Direttore/Resp UU.OO. - Dirigente medico Valutazione richieste Specialisti del Gruppo di Lavoro (Angiologo, Radiologo, Ch. Vascolare) Esecuzione ECD Specialisti del Gruppo di Lavoro (Angiologo, Radiologo, Ch. Vascolare) Controllo appropriatezza Specialisti del Gruppo di Lavoro (Angiologo, Radiologo, Ch. Vascolare) 14

19 BIBLIOGRAFIA ESC-ESVS (European Society of Cardiology - European Society of Vascular Surgery) Guidelines on the diagnosis and treatment of PAD (Peripheral Arterial Disease), 2017 ANMCO (Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri) Position Paper: long-term follow-up of patients with pulmonary thromboembolism. European Heart Journal Supplements (2017) 19 (Supplement D), D309 D332 Linee Guida SPREAD (Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion)-VIII ed. Ictus cerebrale: LG italiane di prevenzione e trattamento, 2016 Linee Guida SICVE (Società Italiana di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare). Patologia aneurismatica, 2016 Chest Update Guidelines Venous Thromboembolism ACCP (American College of Chest Physicians) 9th ed.,2016 Chest Guidelines Venous Thromboembolism ACCP 9th ed.,2012 Linee Guida SICVE-SIF (Società Italiana di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare - Società Italiana di Flebologia), 2016 SIDV (Società Italiana di Diagnostica Vascolare). Procedure operative per indagini diagnostiche vascolari- Aggiornamento L appropriatezza prescrittiva in diagnostica vascolare: l ecocolordoppler. Direzione Strategica ASL RMA e Azienda Policlinico Umberto I, Linee guida per l attribuzione della classe di priorità nelle prescrizioni di specialistica ambulatoriale. DCA della Regione Lazio del 10 giugno 2016, n. U

20 ALLEGATO 1 16

21 DELIBERAZIONE N. 139/CS DEL 18 Mar Si attesta che la deliberazione: è stata pubblicata sull Albo Pretorio on-line in data 18 Mar Mar è stata inviata al Collegio Sindacale in data: - data di esecutività: 18 Mar Deliberazione originale Composta di n. 22 fogli Esecutiva il, 18 Mar Il Dirigente ad interim della U.O.S.D. Affari Generali (Dr.ssa Angela Antonietta Giuzio) F.to Azienda Ospedaliera Complesso Ospedaliero San Giovanni Addolorata Via dell'amba Aradam 9, Roma - Tel. (06)77051 Fax C.F. e P.IVA Cod.Attività L.R. Lazio , n.18 D.G.R. lazio , n.5163