Il sottoscritto...nato a...

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1 Al Servizio 12 Ispettorato Ripartimentale delle Foreste di Messina Via Tommaso Cannizzaro n MESSINA P.E.C.: Tel OGGETTO: DOMANDA D'ISCRIZIONE ALL'ELENCO DEGLI OPERATORI ECONOMICI E DICHIARAZIONE UNICA. Schema domanda d iscrizione e dichiarazione unica necessaria per poter essere inserito negli elenchi degli operatori economici che potranno essere invitati a presentare offerta/preventivo per affidamenti di lavori, servizi e forniture ai sensi dell art. 36 del D.Lgs. 50/2016 per l anno Il sottoscritto nato a.... il.. e residente a... in via legale rappresentante per l'impresa..... con sede in..... via con codice fiscale n..... e con partita IVA n......, tel.., fax, ...., PEC. ; VISTO l avviso esplorativo di codesto Servizio manifesta il proprio interesse all affidamento delle tipologie di lavori, servizi e forniture di seguito contrassegnate con la lettera x: LAVORI Manutenzione di immobili mediante opere edili, da falegname, fabbro, vetraio, tappezzerie e arredatore, coloritura per edilizia e opere di rivestimenti murali Lavori di movimento terra e ripristino sovrastrutture stradali Adeguamento impianti elettrici, idrico-sanitari, riscaldamento e condizionamento, telefonici e citofonici, radio ricetrasmittenti, parafulmine, antincendio Realizzazione di impianti fotovoltaici e video-sorveglianza Realizzazione strutture in legno lamellare SERVIZI Servizio di manutenzione, riparazione e fornitura di pezzi di ricambio per autobotti e furgoni in dotazione. Servizio di manutenzione, riparazione e fornitura di pezzi di ricambio per autovetture e fuoristrada in dotazione. Servizio di manutenzione, riparazione e fornitura di parti elettriche per gli automezzi in dotazione. Servizio di manutenzione, riparazione e fornitura di pneumatici per gli automezzi in dotazione. Servizio di manutenzione, riparazione e fornitura di pezzi di ricambio per la carrozzeria degli automezzi in dotazione. Servizio pre-revisione e revisione automezzi in dotazione. Servizio pre-revisione e revisione autobotti e mezzi pesanti oltre 35 q.li in dotazione.

2 Servizio lavaggio per gli automezzi in dotazione. Servizio di disinfestazione, disinfezione e derattizzazione. Servizi per la pulizia e l igiene dei locali. Servizio di sanificazione ambienti ed acque. Servizio di manutenzione e riparazione fotocopiatrici, fax, calcolatrici, telefoni, citofoni, computer e stampanti. Servizio per la manutenzione macchine ed attrezzature per l informatica. Servizio di manutenzione impianti video-sorveglianza. Servizi per la realizzazione di software specifici per il funzionamento dell ufficio. Servizi di smaltimento rifiuti speciali e pericolosi. Servizio per la realizzazione di manifestazioni ed eventi ivi compreso l allestimento di tendoni, palchi e tribune. Servizi per la stampa di libri, opuscoli, biglietti, depliant e locandine. Servizi di stampa immagini per foto e pannelli. Servizi di riparazione sartoriale, riparazione calzature e ricondizionamento tute. Servizi di lavanderia e stireria. Servizi per la elaborazione dati per lo sviluppo delle paghe operai. Servizi di prestazione sanitaria di cui al D.Lgs. 81/08 e s.m.i.. Servizi connessi alla formazione e informazione del personale. Corsi di aggiornamento. Servizi di soccorso stradale. Servizio per la manutenzione dei gruppi di pompaggio modulo antincendio con fornitura ricambi. Servizio per la manutenzione e riparazione di attrezzature agricole. Servizio di noleggio attrezzature tecniche e macchinari. Servizio fotocopie con fornitura di fotocopiatrici in comodato d uso. Servizio controllo estintori in dotazione. Servizi di manutenzione impianti di climatizzazione e termo-idraulica. Servizi di manutenzione impianti elettrici. Servizi di manutenzione impianti idraulici. FORNITURE Mobili ed arredi per ufficio, depositi, archivi, garage ed officine. Apparecchi elettronici ed hi-fi. Articoli ottici e scientifici. Articoli ed accessori per l informatica compresi software. Articoli di condizionamento e riscaldamento. Materiale per l igiene e la pulizia generale. Cancelleria e cartoleria. Materiali di consumo per macchine ed attrezzature ufficio. Materiale elettrico e telefonico. Materiale idraulico. Materiale antincendio. Materiali di cava, inerti e misti granulometrici.

3 Materiale per l edilizia falegnameria ferro infissi in legno e metallici legno lamellare. Materiale da ferramenta vernici e colori. Utensileria. Macchine ed attrezzature per officina. Ricambi ed accessori per macchine ed attrezzature agricole. Carburanti e lubrificanti. Dispositivi di protezione individuale di cui al D. Lgs 81/08 e s.m.i.. Presidi sanitari e farmaceutici. Articoli per la gestione del Reparto Ippomontato. Articoli di protezione civile. Uniforme, divise, medaglie, coppe, crest, gadget. C H I E D E di essere invitato a presentare offerta/preventivo per le tipologie di affidamento incarichi contrassegnati. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 dello stesso decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, D I C H I A R A 1) che lo stesso (essendo di nazionalità italiana): a) ai sensi dell art.83 del D.lgs. n. 50/2016, è iscritto, per l'attività inerente all'appalto da eseguire, nel Registro della Camera di commercio, industria, agricoltura e artigianato o Registro delle commissioni provinciali per l'artigianato, con i seguenti estremi identificativi sede. e n. iscrizione.., a decorrere dal.. fino al, b) [solo per le società]: indica i seguenti amministratori muniti del potere di rappresentanza: nome.. cognome. nato a..il... nome.. cognome. nato a..il..... nome.. cognome. nato a..il... nome.. cognome. nato a..il... c) in quanto costituente cooperativa, è iscritto nell'apposito Registro prefettizio, con i seguenti estremi identificativi.., a decorrere dal.. fino al ; d) in quanto costituente consorzio fra cooperative, è iscritto nello Schedario generale della cooperazione presso il Ministero del Lavoro, con i seguenti estremi identificativi.., a decorrere dal..fino al ;

4 2) indica quale legale rappresentante della ditta autorizzato a stipulare contratti e darequietanza il sig.:.... e quale direttore tecnico il sig.:.. 3) non si trova in alcuna delle cause di esclusione di cui all art.80 del D. Lgs. n. 50/2016. La dichiarazione di inesistenza delle cause di esclusione di cui all art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016 dovrà essere resa, secondo lo schema di cui al presente modello di dichia-razione, a pena di esclusione, sempre dal sottoscrittore dello schema di cui alle prime pagine ed inoltre dal titolare e dal direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale, dal socio e direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, dai soci accomandatari e dal direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, dagli ammini-stratori muniti di potere di rappresentanza e dal direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società. 4) nella propria ditta ha contratto rapporto di lavoro con n. dipendenti ai quali è applicato il C.C.N.L sede competente INAIL di.. codice ditta n... sede competente INPS di. numero di matricola azienda. sede competente Cassa Edile di..... codice impresa... 5) ricopre una corretta posizione contributiva e previdenziale riguardo al DURC online (Documento Unico di regolarità Contributiva); 6) non ha inadempienze in atto e rettifiche notificate, non contestate e non pagate; 7) nell esercizio dell impresa viene applicato integralmente il Contratto C.C.N.L. in vigore,sia nella parte salariale che in quella normativa, che vengono applicate le norme di sicurezza secondo quanto previsto dal D.lgs 81/08, e che nel redigere l offerta si è tenuto conto degli obblighi connessi alle suddette disposizioni in materia di sicurezza e condizioni di lavoro; 8) di essere in grado di emettere e trasmetterefatture elettronichenei confronti delle amministrazioni pubbliche ai sensi dell'articolo 1, commi da 209 a 213, della legge 24 dicembre 2007, n. 244 e che le stesse saranno sottoposte alla normativa ai fini IVA (split payment) e dovranno riportare l annotazione scissione dei pagamenti ai sensi dell art. 17 ter del DPR n. 633/72 ; 9) (segnare con una crocetta la voce che interessa) non ha l obbligo di assunzione al lavoro di disabili ai sensi della L. 68/99; oppure ha adempiuto agli obblighi di assunzione al lavoro di disabili ai sensi della L. 68/99; 10) (segnare con una crocetta la voce che interessa) non si è avvalso di piani individuali di emersione (lavoro nero) di cui alla legge n. 383 del ; oppure

5 si è avvalso di piani individuali di emersione (lavoro nero) di cui alla legge n. 383 del 2001, ma che il periodo di emersione si è concluso; 11) non si trova in una delle situazioni di controllo diretto o come controllante o come controllato ai sensi dell art C.C. con altra impresa partecipante alla gara; 12) ai sensi dell art. 27 e 28 della L.R. 5/2007 negli ultimi tre esercizi finanziari antecedenti la data di pubblicazione del bando ha prodotto un fatturato globale dell'impresa pari a. = ( ); 13) è a conoscenza di quanto previsto dal combinato disposto dell art. 53, comma 16 ter del D.Lgs. 165/2001 e dell art. 21 del d.lgs 39/2013; (disposizioni in materia di inconferibilità ed incompatibilità di incarichi); (l incaricato firmando la presente dichiarazione attesta di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti dell amministrazione nel triennio successivo alla cessazione del rapporto di pubblico impiego e che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa nei propri confronti); 14) in merito ai possibili rapporti con l Amministrazione cui tale dichiarazione è indirizzata (segnare con una crocetta la voce che interessa) non ha rapporti di coniugio, parentela o affinità entro il secondo grado, per sé e per i propri dipendenti, con i dirigenti e i dipendenti dell Amministrazione che potrebbero essere deputati nel caso di procedimento di erogazione di vantaggi economici; ha rapporti di coniugio, parentela o affinità entro il secondo grado, tra dirigenti e dipendenti dell Amministrazione che potrebbero essere deputati alla trattazione nel caso di procedimento di erogazione di vantaggi economici come appresso specificato: Soggetto dichiarante Cognome Nome Luogo e data di nascita Rapporto di coniugio, parentela o affinità Dipendente dell'amministrazione Cognome Nome Luogo e data di nascita N.B. i funzionari che potrebbero essere addetti alla trattazione del procedimento sono: dr. Antonino Lo Dico arch. Santo Campolo - funz.dir. tec. Gustavo Lampi isp. Sup. Antonino Mento Sanzioni penali richiamo Art. 76 del D.P.R. 445/00 (comma 1) Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. (luogo) (data) (sottoscrizione)

6 SI ALLEGA COPIA FOTOSTATICA NON AUTENTICATA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTO, IN CORSO DI VALIDITÀ E COPIA FOTOSTATICA DEL CODICE FISCALE Ai sensi dell art. 13 del D.lgs 30/06/2003 n. 196 s i informa che i dati forniti sono raccolti e trattati come previsto dalle norme in materia di appalti pubblici e potranno essere comunicati ad altre pubbliche amministrazioni ai fini della verifica delle dichiarazioni effettuate. Al Servizio 12 Ispettorato Ripartimentale delle Foreste di Messina Via Tommaso Cannizzaro n MESSINA DICHIARAZIONE INSUSSISTENZA CAUSE ESCLUSIONE La sottostante dichiarazione deve essere resa a pena di esclusione, SEMPRE DAL SOTTO- SCRITTORE DELLA RICHIESTA D INVITO ED INOLTRE DAL TITOLARE E DAL DIRETTORE TECNICO, se si tratta di impresa individuale, dal socio e direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, dai soci accomandatari e dal direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, dagli amministratori muniti di potere di rappresentanza e dal direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società e dai medesimi soggetti di ciascuna impresa eventualmente associata. Il sottoscritto. nato il....a.. codice fiscale. residente in. via in qualità di... dell impresa. con sede in. via... con codice fiscale n con partita IVA n... ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso Decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione degli appalti di cui all art. 80 del D.lgs. n. 50 /2016, ossia: 1. che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 2. (segnare con una crocetta la voce che interessa) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; ovvero condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18. oppure

7 che nei propri confronti è stata pronunciata la seguente sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure la seguente sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; ovvero condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 (indicare anche le pene per le quali è accordato il beneficio della non menzione) Dichiara inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Si allega copia fotostatica non autenticata del documento di identità del sottoscritto, in corso di validità e copia fotostatica del codice fiscale (qualora soggetto diverso dal sottoscrittore della richiesta d invito e dichiarazione unica). FIRMA