INDICE PRESENTAZIONE 4. Farmaci Farmaci immunosoppressori modalità di assunzione

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4 UN BENE PREZIOSO DA TUTELARE UN BENE UN BENE PREZIOSO PREZIOSO DA TUTELARE DA INDICE INDICE INDICE PRESENTAZIONE 4 PRESENTAZIONE INTRODUZIONE INFORMAZIONI GENERALI INFORMAZIONI Anatomia GENERALI del GENERALI rene 5 5 Anatomia Funzioni Anatomia del rene del rene Funzioni Perché Funzioni del rene il del trapianto rene rene? Perché Perché il trapianto il trapianto rene? rene? IL TRAPIANTO DI RENE IL TRAPIANTO IL TRAPIANTO Aspetti DI chirurgici RENE DI RENE 8 8 Aspetti Il Aspetti chirurgici post-operatorio chirurgici Il post-operatorio Il post-operatorio TERAPIA DEL TRAPIANTO TERAPIA TERAPIA DEL Farmaci TRAPIANTO FARMACOLOGICA DEL immunosoppressori TRAPIANTO Farmaci Farmaci immunosoppressori modalità assunzione modalità modalità dosi non assunzione assunte assunzione dosi non effetti dosi assunte non collaterali assunte effetti interazioni effetti collaterali collaterali farmacologiche interazioni sponibilità interazioni farmacologiche farmacologiche sponibilità importanza sponibilità un attenta somministrazione importanza importanza uso farmaci un attenta un attenta come somministrazione profilassi uso uso farmaci farmaci come profilassi come profilassi COMPLICANZE DEL TRAPIANTO DI RENE COMPLICANZE COMPLICANZE infezioni DEL TRAPIANTO DEL TRAPIANTO DI RENE DI RENE 15 infezioni rigetto infezioni 15 rigetto rigetto complicanze chirurgiche complicanze complicanze abete chirurgiche mellito chirurgiche post-trapianto abete abete ripresa mellito ritardata mellito post-trapianto post-trapianto della funzionalità ripresa ripresa ritardata ritardata della funzionalità della funzionalità CAMBIAMENTI PSICOLOGICI CAMBIAMENTI Cambiamenti PSICOLOGICI PSICOLOGICI Psicologici Cambiamenti depressione Cambiamenti Psicologici Psicologici CAMBIAMENTI ricerca aiuto DELLO STILE DI VITA 19 CAMBIAMENTI alcool DELLO e fumo DELLO STILE STILE DI VITA DI VITA 19 alcool CAMBIAMENTI esposizione alcool e fumo e fumo DELLO a sostanze STILE chimiche DI VITA tossiche esposizione alcool esposizione l acqua a sostanze da bere a sostanze chimiche chimiche tossiche tossiche l acqua esposizione l acqua riduzione da bere da del bere a rischio sostanze chimiche infezione tossiche riduzione vaccinazioni l acqua riduzione del rischio da del bere rischio infezione infezione vaccinazioni riduzione vaccinazioni del rischio infezione vaccinazioni 2 2 2

5 animali domestici 22 animali gravidanze domestici 22 gravidanze viaggi 23 viaggi alimenti sicuri 24 alimenti sicuri 25 RIPRESA DELLE ATTIVITA DOPO IL TRAPIANTO 26 RIPRESA sonno DELLE ATTIVITA DOPO IL TRAPIANTO 26 sonno ripresa del lavoro 27 ripresa recupero del della lavoro forza fisica recupero esercizio della forza fisica esercizio esposizioni al sole 29 esposizioni nuoto al sole 29 nuoto guidare 30 guidare fumo 30 fumo attività sessuale 31 attività controllo sessuale delle nascite 31 controllo delle nascite MEDICI E TEST DI LABORATORIO A CASA MEDICI gestione E TEST della DI terapia LABORATORIO A CASA visita gestione controllo della terapia 33 oculista visita 34 controllo ginecologo 35 oculista dentista 35 ginecologo dentista INFORMAZIONI UTILI DEL CETRO TRAPIANTI RENALI DI VERONA INFORMAZIONI UTILI DEL CETRO TRAPIANTI RENALI DI VERONA E L ASSOCIAZIONE E TRAPIANTATI RENALI ITALIANI (A.R.T.I.) L ASSOCIAZIONE TRAPIANTATI RENALI ITALIANI (A.R.T.I.) 3 3

6 PRESENTAZIONE PRESENTAZIONE PRESENTAZIONE La La moderna moderna mecina mecina consente consente attraverso attraverso il il trapianto trapianto rene rene guarire guarire in in maniera maniera La definitiva definitiva moderna dall insufficienza dall insufficienza mecina consente renale renale attraverso cronica. cronica. il Il Il trapianto miglioramento miglioramento rene della della guarire qualità qualità in della della maniera vita vita definitiva che che ne ne deriva deriva dall insufficienza ridona ridona al paziente paziente renale ciò ciò cronica. cui cui la la Il miglioramento alisi alisi lo lo aveva aveva della in in gran gran qualità parte parte della privato: privato: vita che uno uno ne stato stato deriva salute salute ridona e al benessere benessere paziente fisico/psichico, fisico/psichico, ciò cui la alisi la la volontà volontà aveva essere essere in gran attivo, attivo, parte il il privato: lavoro, lavoro, uno un tempo tempo stato libero libero salute per per se se benessere stesso stesso o con con fisico/psichico, i propri propri familiari familiari la volontà o amici, amici, essere l inpendenza l inpendenza attivo, il lavoro, da da una una un macchina macchina tempo libero alisi. alisi. per se stesso con propri familiari amici, l inpendenza da una macchina Per Per la la maggior maggior alisi. parte parte dei dei pazienti pazienti la la alisi alisi e le le sue sue complicanze complicanze vengono vengono con con il il Per tempo tempo la solo solo maggior un un lontano lontano parte ricordo ricordo dei pazienti mentre mentre la si alisi rafforza rafforza le la la sue sensazione sensazione complicanze una una vengono rinascita. rinascita. con il tempo La La consapevolezza consapevolezza solo un lontano che che ricordo questa questa mentre preziosa preziosa si rafforza risorsa risorsa la del del sensazione trapianto trapianto una vada vada rinascita. utilizzata utilizzata al al La meglio, meglio, consapevolezza anche anche da da parte parte che del del questa paziente, paziente, preziosa ci ci ha ha spinto spinto risorsa a preparare preparare del trapianto questa questa vada piccola piccola utilizzata guida. guida. al meglio, anche da parte del paziente, ci ha spinto preparare questa piccola guida. Dr. Dr. L. L. Boschiero Boschiero Responsabile Responsabile Dr. L. Boschiero USD USD Trapianti Trapianti Rene Rene Responsabile AOUI-Verona AOUI-Verona USD Trapianti Rene AOUI-Verona 4 4

7 INFORMAZIONI PRELIMINARI GENERALI ANATOMIA DEL RENE I reni sono organi pari, forma simile a due grossi fagioli, preposti a fondamentali funzioni, come la regolazione del volume e della concentrazione dei liqui corporei, alla rimozione molte scorie del nostro metabolismo, alla sintesi alcuni ormoni ed al riassorbimento dal sangue sostanze utili al nostro organismo, come alcuni sali. Si trovano nella parte posteriore dell addome, etro l intestino, in parte protetti dalle ultime coste. Sono sposti simmetricamente rispetto alla colonna vertebrale. Ciascun rene pesa circa 1,5-2 hg ed ha un piccolo condotto, l uretere, che fuoriesce dal sua parte centrale. L uretere, che nell adulto è lungo circa 25 cm, porta l urina dal rene alla vescica, la quale funge da serbatoio raccolta. Un altro dotto, l uretra, porterà fuori l urina dalla vescica attraverso il meccanismo della minzione. Il sangue ossigenato arriva ai reni attraverso una o più arterie che si partono dall aorta e ritorna al circolo sistemico attraverso le vene renali. L unità funzionale del rene è il nefrone, come lo sono i mattoni una casa. Se ne contano all incirca un milione per ciascun rene, e giornalmente filtrano e riassorbono tra 130/160 lt pre urina. Un quarto circa del sangue pompato dal nostro cuore al minuto finisce nel circolo renale, e per unità peso, il rene consuma più ossigeno qualsiasi altro organo, proprio per assolvere le molteplici funzioni a cui è preposto. 5 5

8 FUNZIONI DEI RENI La funzione principale dei reni è preservare la normale composizione e volume dei liqui corporei e quin anche del nostro sangue. Tale fondamentale funzione comprende: la regolazione del volume e della concentrazione dei liqui corporei per mantenere un corretto bilancio idrico e salino la filtrazione e il riassorbimento sostanze (zuccheri, aminoaci, soo e potassio) utili all organismo la filtrazione e l eliminazione, per mezzo dell urina, quelle sostanze che sono dannose per il corpo (urea, acido urico, creatinina...) la produzione ormoni quali eritropoietina, renina e vitamina D3 la produzione ed eliminazione d ammoniaca, per aiutare a mantenere l equilibrio acido - base dell organismo, riassorbendo anche una quota circolante bicarbonati. Si tratta un insieme funzioni vitali, cui non possiamo fare a meno per la nostra sopravvivenza, e che se perse a causa una malattia, ci pongono a rischio vita in pochi giorni, in assenza una terapia supporto. 6

9 PERCHE IL TRAPIANTO DI RENE? Si parla insufficienza renale quando i reni non riescono più a svolgere la proprie funzioni sopra ricordate. Sono molte le conzioni cliniche che portano all insufficienza renale. Alcune possono essere congenite o eretarie, altre, le più frequenti acquisite. L insufficienza renale può manifestarsi improvvisamente, forma acuta, o lentamente, forma cronica, gran lunga più frequente. Le malattie che più comunemente sono alla base questa patologia e che richiedono il trapianto sono: a. malattie acquisite: glomerulonefrite e pielonefriti croniche abete insulino-pendente ipertensione arteriosa grave sturbi urologici come quelli che provocano infezioni, reflusso (flusso urina che tende a ritornare verso il rene) ed ostacolo urinario nefro-angiosclerosi b. malattie e sorni congeniti: malattia renale policistica sindrome Alport malattia Wegner c. altri sorni: tumore Wilms o altri tumori che richiedono l asportazione dei reni trombosi ossia chiusura delle arterie o vene renali malattie del sangue come il mieloma multiplo LUPUS (malattia del sistema immunitario) Sebbene il trapianto renale venga ritenuto un intervento non salva-vita, tuttavia è oggi ampiamente mostrato da numerosissimi stu che esso non solo migliora in maniera drastica la qualità vita dei pazienti, ma anche la loro aspettativa vita, rispetto alla alisi. Quin è a tutti gli effetti un intervento che offre al paziente indubbi vantaggi sia qualitativi (vita migliore) che quantitativi (vita più lunga). Pertanto solo con il trapianto si può guarire definitivamente dall insufficienza renale, e solo questa è l unica terapia che può consentire una guarigione definitiva e reale. 7

10 IL TRAPIANTO DI RENE ASPETTI CHIRURGICI L organo viene trapiantato in una sede anatomica versa da quella usuale (trapianto eterotopico). Viene posto in sede extra-peritoneale, (fossa iliaca destra o sinistra), quin etro e posteriormente all intestino, abbastanza vicino alla vescica con la possibilità impiantare l uretere prelevato dal donatore. L incisione è comunque anteriore e laterale, dall ombelico al pube. Per prima cosa vengono isolati i grossi vasi arteriosi e venosi che decorrono nel bacino, posteriormente all intestino. Su questi vasi si collegano (anastomosi) le arterie e le vene del rene da trapiantare. In tal modo il sangue riprende a circolare regolarmente all interno del rene. L intervento procede quin con la ricostruzione della via urinaria, meante tecniche del reimpianto dell uretere del donatore nella vescica del ricevente, oppure con l impiego dell uretere del ricevente se idoneo ed incato. Normalmente viene trapiantato un solo rene (trapianto singolo), essendo in genere questo sufficiente a svolgere le funzioni richieste. Da alcuni anni, presso alcuni centri come il nostro, è pratica comune trapiantare, se incato, tutti e due i reni su un unico ricevente, con ottimi risultati (trapianto doppio). Questa tecnica viene applicata, previo consenso del paziente, quando i donatori sono anziani o la loro funzione renale sia leggermente alterata, e solo dopo aver eseguito una valutazione istologica del tessuto renale durante il prelievo. 8

11 IL POST OPERATORIO Normalmente dopo l intervento il paziente ritorna in reparto e quasi mai necessità supporto rianimatorio. Per 1-2 giorni rimarrà collegato ad un monitor caraco ed ad alcuni sensori, che aiuteranno il personale meco e infermieristico nel controllo dei parametri vitali. Al risveglio ci sarà un catetere venoso centrale e periferico, utili per la somministrazione della terapia endovenosa, per l idratazione ed il rilievo valori importanti. In sala operatoria verrà posizionato un drenaggio allo scopo svuotare eventuali raccolte liquido, ed inoltre il catetere vescicale, che sarà tolto il prima possibile. I primi giorni dopo il trapianto sono i più intensi ed importanti: verranno rilevati spesso i parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza caraca, ossigenazione) e la uresi, così come saranno eseguiti più prelievi ematochimici sangue nell arco della giornata. Il paziente inizierà quanto prima a mobilizzarsi e ad alimentarsi su incazione meca e infermieristica, in genere in 2-3 giorni. Qualora vi sia una ritardata ripresa funzionale del rene (il rene produce poca urina) potrebbero essere necessarie alcune sedute alitiche post operatorie. Comunemente ciò interessa il 15-20% dei casi e dopo 7-15 giorni normalmente la uresi venta normale senza più bisogno alisi. 9

12 TERAPIA DEL TRAPIANTO Il successo nel recupero e nel mantenimento delle funzioni del nuovo rene pende da un attento equilibrio mecinali, che comprendono farmaci immunosoppressori (per prevenire il rigetto), antibiotici e altri trattamenti profilattici (per prevenire le infezioni), come anche farmaci anti-ulcera e altre mecine che contrastano gli effetti collaterali legati ai farmaci anti-rigetto. I pazienti iniziano la terapia durante il ricovero ospedaliero e continuano ad assumere la maggior parte questi farmaci anche dopo la missione e per il resto della loro vita. Le dosi saranno progressivamente ridotte per adeguare la posologia ad ogni paziente e ridurre gli eventuali effetti collaterali I FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI (ANTI-RIGETTO) I farmaci immunosoppressori più comunemente utilizzati nel trapianto rene sono i seguenti: TACROLIMUS (PROGRAF o ADVAGRAF). Talvolta abbreviato come FK506. Può essere assunto per bocca o raramente anche in infusione venosa. Il farmaco per via orale è sponibile in capsule da 0,5 mg (colore giallo), 1 mg (colore bianco) e da 5 mg (colore rosa). Il Prograf richiede generalmente due somministrazioni al giorno (ore 8-20), l'advagraf una sola somministrazione alle ore 8 CICLOSPORINA (SANDIMMUN NEORAL), a volte incata con i termini abbreviati CYA o CSA. Può essere assunta per via orale o raramente per via endovenosa. La somministrazione orale è sponibile come sciroppo o in capsule, da 100, 50 o 25 mg, generalmente in due dosi giornaliere. RAPAMICINA (RAPAMUNE). Viene assunta per via orale ed è sponibile in confetti da 0,5 e 1 mg, colore bianco, generalmente in monosomministrazione. EVEROLIMUS (CERTICAN). Viene assunto per via orale ed è sponibile nella formulazione in compresse da 0,75 e 0,25 mg. MICOFENOLATO MOFETILE (CELL-CEPT) a volte incato con le sigle MMF o RS Viene assunto per via orale ed è sponibile in compresse da 250 mg (arancione-azzurro) e da 500 mg (colore grigio) MICOFENOLATO SODICO (MYFORTIC) a volte incato con la sigla MPA. Viene assunto per via orale ed è sponibile in compresse da 180 (colore verde) e 360 mg (colore rosa), in due somministrazioni al giorno. PREDNISOLONE (MEDROL, URBASON). E sponibile in compresse da 4 e 16 mg frazionabili, e come preparazione iniettabile. ANTICORPI MONOCLONALI (SIMULECT) o POLICLONALI (ATG), utilizzati solo nella prima fase del trapianto. 10

13 Tutti Tutti i farmaci farmaci immusoppressori immusoppressori hanno hanno la la funzione funzione prevenire prevenire e controllare controllare dell eventuale dell eventuale rigetto, rigetto, inibendo inibendo l azione l azione cellule cellule specifiche specifiche del del sistema sistema immunitario immunitario che che riconoscono riconoscono l organo l organo come come estraneo estraneo e tendono tendono ad ad aggrerlo. aggrerlo. MODALITA MODALITA DI DI ASSUNZIONE ASSUNZIONE Gli Gli immunosoppressori immunosoppressori possono possono essere essere assunti assunti a stomaco stomaco pieno pieno o vuoto, vuoto, tranne tranne il il prednisolone prednisolone che che prevede prevede l assunzione l assunzione a stomaco stomaco pieno. pieno. In In genere genere l assunzione l assunzione è dopo dopo la la colazione colazione del del mattino mattino e durante durante o subito subito dopo dopo la la cena. cena. Per Per alcuni alcuni farmaci farmaci bastano bastano una una o due due somministrazioni somministrazioni al al giorno, giorno, altri altri possono possono richiedere richiedere più più dosi dosi durante durante il il giorno. giorno. Durante Durante la la degenza degenza e prima prima della della missione missione il il personale personale infermieristico infermieristico e meco meco forniranno forniranno tutte tutte le le informazioni informazioni in in proposito. proposito. Ricordarsi Ricordarsi assumere assumere i farmaci farmaci tutti tutti i giorni giorni sempre sempre allo allo stesso stesso orario. orario. Qualsiasi Qualsiasi variazione variazione dell orario dell orario o della della dose dose deve deve essere essere preventivamente preventivamente concordata concordata con con il il personale personale meco. meco. N.B.: N.B.: non non rompere, rompere, frantumare frantumare o aprire aprire le le capsule capsule micofenolato micofenolato mofetile; mofetile; se se dovessero dovessero accidentalmente accidentalmente aprirsi aprirsi fare fare attenzione attenzione a non non inalare inalare la la polvere polvere e ad ad evitare evitare il il contatto contatto con con la la pelle! pelle! DOSI DOSI NON NON ASSUNTE ASSUNTE Se Se si si mentica mentica assumere assumere una una dose dose del del farmaco farmaco prescritto prescritto regolarsi regolarsi nel nel modo modo seguente: seguente: assumere assumere la la dose dose se se sono sono trascorse trascorse meno meno tre tre ore ore dall orario dall orario mancato, mancato, non non assumerla assumerla se se ne ne sono sono trascorse trascorse più. più. L assunzione L assunzione dosaggi dosaggi troppo troppo ravvicinati ravvicinati può può provocare provocare effetti effetti indesiderati. indesiderati. Nell impossibilità Nell impossibilità assumere assumere il il farmaco farmaco a causa causa vomito, vomito, interventi interventi chirurgici, chirurgici, ecc., ecc., avvisare avvisare il il meco meco riferimento riferimento che che prescriverà prescriverà una una terapia terapia sostitutiva sostitutiva ed ed i sintomatici sintomatici necessari. necessari

14 EFFETTI COLLATERALI EFFETTI COLLATERALI Aumentato rischio infezioni a causa della depressione del sistema Aumentato immunitario. rischio Riferire eventuali infezioni segni, a quali: causa rossore, della calore, depressione febbre del e dolore sistema immunitario. Ipertensione: Riferire è necessario eventuali procurarsi segni, quali: un apparecchio rossore, calore, per la febbre misurazione e dolore della Ipertensione: pressione arteriosa è necessario procurarsi un apparecchio per la misurazione della pressione Iperglicemia: arteriosa riferire eventuali sintomi quali: aumento della sete, uresi Iperglicemia: eccessiva e stanchezza riferire eventuali sintomi quali: aumento della sete, uresi eccessiva Aumentato e stanchezza rischio insorgenza tumori: riferire la presenza macchie Aumentato cutanee anomale rischio o ghiandole insorgenza ingrossate, tumori: dolori riferire persistenti la presenza macchie cutanee Dipendenza anomale (prednisone/prednisolone): o ghiandole ingrossate, l organismo dolori persistenti produce un ormone molto Dipendenza simile ai questi (prednisone/prednisolone): due steroi. Per mantenere l organismo un equilibrio produce il un corpo ormone cessa molto simile produrre ai questo questi due ormone steroi. fintanto Per mantenere che viene un assunto equilibrio farmaco. il corpo È cessa quin produrre necessario questo ridurne ormone l assunzione fintanto gradualmente, che viene assunto sempre il e solo farmaco. su incazione È quin necessario meca. ridurne l assunzione gradualmente, sempre e solo su incazione meca. Sudorazione e vampate calore: si manifestano poche ore dopo l assunzione Sudorazione del farmaco e e tendono vampate a minuire calore: riducendo si manifestano il dosaggio. poche ore dopo l assunzione del Gonfiore farmaco e ritenzione e tendono idrica: a minuire riferire riducendo al meco il dosaggio. se si riscontra un aumento del Gonfiore peso maggiore e ritenzione un chilogrammo idrica: riferire al giorno al meco con se riduzione si riscontra della un uresi. aumento del peso Insonnia: maggiore la fficoltà un chilogrammo a dormire minuirà al giorno con con la riduzione della dei farmaci. uresi. Insonnia: Variazione la d umore: fficoltà a si dormire possono minuirà avere situazioni con la riduzione transitorie dei farmaci. depressione o Variazione euforia. d umore: si possono avere situazioni transitorie depressione o euforia. Nausea e vomito: riferire al meco se si manifestano questi sintomi senza Nausea motivo e persistono vomito: riferire per più al meco 24 ore. se si manifestano questi sintomi senza motivo e persistono per più 24 ore. Tutti questi effetti collaterali non sono da intendersi come conseguenza Tutti all assunzione questi effetti una terapia collaterali anti-rigetto non sono e spesso da non intendersi esiste un come rapporto conseguenza causale tra all assunzione sintomo e farmaco, una ma terapia come anti-rigetto maggior e presposizione spesso non esiste del un proprio rapporto organismo causale tra a sintomo presentare e sintomi farmaco, cui ma sopra. come maggior presposizione del proprio organismo a presentare sintomi cui sopra. INTERAZIONI FARMACOLOGICHE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE Molti sono i farmaci che possono interferire tra loro, per questo motivo è necessario Molti comunicare sono i al farmaci meco che qualsiasi possono variazione interferire della tra loro, terapia. per Porre questo particolare motivo è necessario attenzione comunicare agli antiaci al ed meco ai contraccettivi qualsiasi variazione orali, che della sono terapia. i responsabili Porre particolare della maggior attenzione parte agli degli antiaci effetti tossici ed ai contraccettivi da interazione orali, con che gli sono immunosoppressori. i responsabili della Discutere maggior con parte il degli meco effetti l assunzione tossici da dei interazione farmaci omeopatici con gli immunosoppressori. o erboristeria. Riferire Discutere sempre con il meco prescrizioni l assunzione aggiuntive dei per farmaci antibiotici omeopatici o antidolorifici o erboristeria. che possono Riferire interferire sempre con gli prescrizioni immunosoppressori. aggiuntive per antibiotici o antidolorifici che possono interferire con gli immunosoppressori

15 che riconoscono l organo come estraneo e tendono ad aggrerlo. DISPONIBILITA Non Non tutti tutti i i farmacisti spongono immunosoppressori, fatta fatta eccezione del del prednisolone che che è presente è in in tutte tutte le le farmacie del del territorio nazionale. Avvisare il il proprio farmacista con con un un anticipo almeno cinque giorni lavorativi, per per essere certi certi che che sponga del del farmaco prima andare a a ritirarlo. Nel Nel caso caso del del micofenolato mofetile è necessario è rivolgersi alla alla farmacia dell ospedale riferimento perché non non presente nelle nelle normali farmacie. L IMPORTANZA MODALITA DI DI UNA ATTENTA DI ASSUNZIONE SOMMINISTRAZIONE Gli Gli immunosoppressori Gli immunosoppressori sono sono farmaci molto possono potenti essere con con assunti vari vari effetti a stomaco collaterali pieno e o e vuoto, tr devono essere assunti prednisolone in in modo che esatto prevede rispetto l assunzione alla alla prescrizione, a stomaco per per pieno. mantenere In genere un un l assun corretto livello ematico. dopo la colazione del mattino e durante o subito dopo la cena. Per alcuni L assunzione dosi bastano dosi insufficienti una o due queste somministrazioni sostanze permette al giorno, al al sistema altri immunitario possono richiedere p del del paziente attaccare durante il nuovo il giorno. organo Durante (rigetto) la degenza e prima della missione il pe L assunzione eccessiva, infermieristico invece, e altera meco la forniranno la capacità tutte combattere le informazioni le le infezioni proposito. ed ed Ricor aumenta le le probabilità assumere che che si i si manifestino farmaci tutti gli i gli effetti giorni collaterali sempre allo dei dei stesso farmaci. orario. In In alcuni Qualsiasi var casi casi ci ci può può essere dell orario un un peggioramento o della della dose della funzione deve essere renale preventivamente per per dose dose o livello o concordata ematico con il pe troppo alti. alti. meco. L assunzione troppo N.B.: ravvicinata non rompere, delle delle frantumare dosi, dosi, non non o correttamente aprire le capsule stanziata, micofenolato può può mofe causare la la comparsa dovessero degli degli effetti accidentalmente tossici dei dei mecinali. aprirsi fare attenzione a non inalare la polvere e ad il contatto con la pelle! DOSI NON ASSUNTE Se si mentica assumere una dose del farmaco prescritto regolarsi ne seguente: assumere la dose se sono trascorse meno tre ore dall orario manca assumerla se ne sono trascorse più. L assunzione dosaggi troppo ravvicin provocare effetti indesiderati. Nell impossibilità assumere il farmaco a causa vomito, interventi chi ecc., avvisare il meco riferimento che prescriverà una terapia sostituti sintomatici necessari

16 FARMACI COME PROFILASSI (NON ANTI-RIGETTO) La polmonite da pneumocisti carinii o altre polmoniti, sono possibili complicanze della terapia immunosoppressiva. E possibile prevenire questa infezione con alcuni farmaci quali il Trimetoprin-Sulfametoxazolo (Bactrim) o Diaphenylsulfoni (Dapsone). Il vaccino antinfluenzale che alcuni pazienti possono aver ricevuto, prima sottoporsi al trapianto, può essere utile per prevenire alcune forme polmonite virale, ma non quelle da pneumocisti. L aciclovir (Zovirax) è un farmaco antivirale che può essere prescritto per il trattamento preventivo dell Herpes Zoster. La durata della cura può variare a seconda delle esigenze del singolo paziente. L infezione da Citomegalovirus (CMV) viene trattata con il Ganciclovir per via endovenosa (Cymevene), e/o per via orale meante Valganciclovir (Valcyte o Darylin). Anche alcuni antibiotici contro i funghi possono essere prescritti come profilassi (es. Diflucan o altri). Questi farmaci sono prescritti per brevi perio, a fferenza degli anti-rigetto, tuttavia è fondamentale assumerli nelle dosi e nei tempi incati. 14

17 POSSIBILI COMPLICANZE DEL TRAPIANTO DI RENE POSSIBILI COMPLICANZE DEL TRAPIANTO DI RENE Le complicanze più comuni successive al trapianto rene comprendono: infezioni, Le complicanze più comuni successive al trapianto rene comprendono: infezioni, reazioni rigetto, emorragie, problemi ferita, trombosi (chiusura un vaso reazioni rigetto, emorragie, problemi ferita, trombosi (chiusura un vaso sanguigno). I trapiantati renali possono essere soggetti alla comparsa abete sanguigno). trapiantati renali possono essere soggetti alla comparsa abete mellito soprattutto se presposti o incorrere in un ritardo nella ripresa funzionale mellito soprattutto se presposti incorrere in un ritardo nella ripresa funzionale dell organo. dell organo. INFEZIONI INFEZIONI Il rischio infezione è più alto subito dopo l intervento. Dopo i primi mesi questo Il rischio infezione più alto subito dopo l intervento. Dopo primi mesi questo rischio si riduce sensibilmente ma non è mai pari a quello chi non assume rischio si riduce sensibilmente ma non mai pari quello chi non assume immunosoppressori. È importante lavare sempre con accuratezza le mani e immunosoppressori. importante lavare sempre con accuratezza le mani sinfettare ogni ferita superficiale con adeguati sinfettanti. (Amukina, Clorexina) sinfettare ogni ferita superficiale con adeguati sinfettanti. (Amukina, Clorexina) La febbre è un segno molto significativo, da non sottovalutare, nelle persone che La febbre un segno molto significativo, da non sottovalutare, nelle persone che fanno uso immusoppressori. Essa può essere espressione infezione (spesso) o fanno uso immusoppressori. Essa può essere espressione infezione (spesso) rigetto (più raro). La scomparsa della febbre inoltre non è sempre incativa della rigetto (più raro). La scomparsa della febbre inoltre non sempre incativa della risoluzione del problema che ne ha determinato l insorgenza (solitamente risoluzione del problema che ne ha determinato l insorgenza (solitamente un infezione). un infezione). I trapiantati devono prontamente riferire al meco del centro la comparsa febbre o trapiantati devono prontamente riferire al meco del centro la comparsa febbre altri segni infezione. altri segni infezione. I principali sintomi, oltre alla febbre, cui prestare attenzione sono: principali sintomi, oltre alla febbre, cui prestare attenzione sono: Brivi Brivi Sudorazione Sudorazione Confusione Confusione Tosse/Mal gola Tosse/Mal gola Diarrea Diarrea Fuoriuscita liquido, rossore, calore, dolore, gonfiore, sulla sede della ferita Fuoriuscita liquido, rossore, calore, dolore, gonfiore, sulla sede della ferita chirurgica (primi giorni dopo l intervento) chirurgica (primi giorni dopo l intervento) Affaticamento Affaticamento Cefalea Cefalea Dolore alle articolazioni o dolore muscolare Dolore alle articolazioni dolore muscolare Nausea e vomito Nausea vomito Comparsa dolore causa ignota Comparsa dolore causa ignota Eritema (arrossamento cutaneo) Eritema (arrossamento cutaneo) Respiro corto o affaticamento respiratorio Respiro corto affaticamento respiratorio Ingrossamento ghiandole agli inguini o alle ascelle Ingrossamento ghiandole agli inguini alle ascelle Bruciore urinario Bruciore urinario Mofiche nella frequenza della minzione (minzione frequente o fficile) Mofiche nella frequenza della minzione (minzione frequente fficile) Perte vaginali Perte vaginali Alterazioni della vista Alterazioni della vista Debolezza Debolezza 15 15

18 Placche bianche in bocca Placche bianche in bocca Riferite inoltre: Riferite Placche inoltre: bianche in bocca Riferite Esposizioni malattie veneree Esposizioni inoltre: a malattie veneree Tagli ferite sporche Esposizioni Tagli o ferite sporche malattie veneree Morsi animali Tagli Morsi ferite animali sporche Esposizioni Morsi animali con persone affette da malattie infettive Esposizioni con persone affette da malattie infettive Esposizioni con persone affette da malattie infettive RIGETTO RIGETTO RIGETTO Il sistema immunitario del ricevente cerca rigettare combattere il nuovo organo. Il sistema immunitario del ricevente cerca rigettare e combattere il nuovo organo. Il Sebbene si cerchi la miglior compatibilità possibile tra donatore ricevente, tranne Sebbene sistema si immunitario cerchi la miglior del ricevente compatibilità cerca possibile rigettare tra e combattere donatore e ricevente, il nuovo organo. tranne Sebbene rarissimi casi, c è sempre una parte versità, che viene riconosciuta talvolta rarissimi si casi, cerchi c è la sempre miglior una compatibilità parte versità, possibile che tra viene donatore riconosciuta e ricevente, e talvolta tranne rarissimi rifiutata dal sistema immunitario del ricevente, attraverso una reazione rigetto. Per rifiutata dal casi, sistema c è sempre immunitario una parte del ricevente, versità, attraverso che viene una reazione riconosciuta rigetto. e talvolta Per rifiutata questo motivo pazienti iniziano una terapia immunosoppressiva partire dal giorno questo motivo dal sistema i pazienti immunitario iniziano del una ricevente, terapia immunosoppressiva attraverso una reazione a partire rigetto. dal giorno Per questo dell intervento chirurgico che continueranno ad assumere indefinitamente. dell intervento motivo i chirurgico pazienti iniziano che continueranno una terapia ad immunosoppressiva assumere indefinitamente. a partire dal giorno dell intervento Se il rigetto precocemente agnosticato trattato, risulta genere reversibile. Se il rigetto è chirurgico precocemente che continueranno agnosticato e ad trattato, assumere risulta indefinitamente. in genere reversibile. Se Circa il % dei pazienti presenta fenomeni rigetto acuto, ma solo 1-2% Circa il rigetto il è 0% precocemente dei pazienti agnosticato presenta fenomeni e trattato, rigetto risulta acuto, in genere ma solo reversibile. 1-2% Circa essi perde il trapianto, essendo questa complicanza immunologica curabile, oggi, nel essi perde il il trapianto, 0% dei essendo pazienti questa presenta complicanza fenomeni immunologica rigetto acuto, curabile, ma solo oggi, 1-2% nel essi 95-98% dei casi. Più insioso fficile da trattare invece il rigetto cronico, che 95-98% perde dei il casi. trapianto, Più insioso essendo questa e fficile complicanza da trattare immunologica è invece il rigetto curabile, cronico, oggi, che nel 95-98% compare tarvamente. compare dei tarvamente. casi. Più insioso e fficile da trattare è invece il rigetto cronico, che compare Il rigetto dell organo si può manifestare con uno più dei seguenti segni: Il rigetto tarvamente. dell organo si può manifestare con uno o più dei seguenti segni: Il rigetto Aumento creatinemia azotemia nel sangue Aumento dell organo creatinemia si può manifestare e azotemia con nel uno sangue o più dei seguenti segni: Sensazione rene ingrossato duro Aumento Sensazione creatinemia rene ingrossato e azotemia e duro nel sangue Sensazione Dolore tensione rene addominale ingrossato e duro Dolore o tensione addominale Febbre Dolore Febbre o tensione addominale Contrazione della uresi Febbre Contrazione della uresi Aumento peso Contrazione Aumento peso della uresi Aumento Proteinuria peso Proteinuria Ipertensione Proteinuria Ipertensione L alterazione dei dati laboratorio può essere un ince sensibile un possibile L alterazione Ipertensione dei dati laboratorio può essere un ince sensibile un possibile L alterazione rigetto, ma talvolta solo biopsia renale in grado agnosticarlo. Altri fattori rigetto, ma talvolta dei dati solo la laboratorio biopsia renale può essere è in grado un ince agnosticarlo. sensibile un Altri possibile fattori rigetto, infatti possono determinare un aumento dei test laboratorio (es. sidratazione, infatti possono ma talvolta determinare solo la biopsia un aumento renale dei in test grado laboratorio agnosticarlo. (es. sidratazione, Altri fattori infatti febbre, farmaci nefrotossici). Per questo motivo solo il meco del centro trapianti febbre, possono farmaci nefrotossici). determinare un Per aumento questo motivo dei test solo il laboratorio meco del (es. centro sidratazione, trapianti è febbre, in grado valutare, agnosticare trattare le reazioni rigetto. in grado farmaci valutare, nefrotossici). agnosticare Per questo e trattare motivo le reazioni solo il meco rigetto. del centro trapianti è in grado valutare, agnosticare e trattare le reazioni rigetto. COMPLICANZE CHIRURGICHE COMPLICANZE CHIRURGICHE COMPLICANZE CHIRURGICHE Durante l intervento chirurgico trapianto renale, vasi sanguigni del nuovo organo Durante l intervento chirurgico trapianto renale, i vasi sanguigni del nuovo organo vengono Durante l intervento congiunti chirurgico quelli del ricevente. trapianto L uretere renale, vasi del nuovo sanguigni rene del viene nuovo collegato vengono congiunti a quelli del ricevente. L uretere del nuovo rene viene collegato organo alla vescica vengono congiunti all uretere quelli stesso del ricevente. del nuovo L uretere ospite. principali del nuovo problemi rene viene che collegato possono alla vescica o all uretere stesso del nuovo ospite. I principali problemi che possono verificarsi alla vescica sono: all uretere raccolte ematiche stesso del nuovo urinarie ospite. in sede principali trapianto, problemi stenosi con che chiusura verificarsi sono: raccolte ematiche o urinarie in sede trapianto, stenosi con chiusura possono parziale verificarsi sono: totale raccolte dell uretere, ematiche trombosi urinarie dei vasi in sede arteriosi trapianto, venosi stenosi per il con formarsi chiusura parziale o totale dell uretere, trombosi dei vasi arteriosi o venosi per il formarsi coaguli parziale sangue totale dell uretere, che ostruiscono trombosi il flusso dei vasi sangue. arteriosi Il paziente venosi che per incorre il formarsi in una coaguli sangue che ostruiscono il flusso sangue. Il paziente che incorre in una coaguli sangue che ostruiscono il flusso sangue. Il paziente che incorre in una

19 questa complicanze può andare incontro a problemi minzione, vomito, stensione addominale o febbre. Esistono esami specifici volti ad evidenziare la presenza queste complicanze. Inoltre, la loro insorgenza è in genere molto precoce (prima settimana) e raramente tarva. La maggior parte esse non pregiuca il trapianto se riconosciute e trattare tempestivamente. La loro incidenza non supera il 5-6% dei casi. Un ecografia verrà eseguita già il giorno stesso dell'intervento per controllare se c è ritenzione liqui all interno del rene, se l organo è ben perfuso dal sangue, se ci sono raccolte liquido esterne al rene od altri eventuali problemi. Un altra complicanza, più tarva, è il laparocele, ovvero un' ernia che si forma sulla parete addominale interessata dalla ferita chirurgica. Essa è dovuta principalmente al cemento dei tessuti della ferita e può essere prevenuta dal corretto utilizzo della fascia elastica ed un adeguata convalescenza. DIABETE MELLITO POST-TRAPIANTO Occasionalmente un paziente può sviluppare un abete dopo il trapianto. Questa complicanza è legata non solo all uso dei farmaci anti-rigetto ma anche ad una personale presposizione e familiarità. Questo tipo abete è solitamente, ma non sempre, temporaneo, e si risolve quando la terapia viene ridotta, soprattutto con la riduzione o sospensione del cortisone. Per alcuni pazienti invece è necessario l utilizzo farmaci per uso orale o iniezioni insulina per correggere l elevata glicemia. RIPRESA RITARDATA DELLA FUNZIONALITA RENALE In alcuni casi (25% circa) il rene può non riprendere subito a funzionare. Questa conzione può avere una durata variabile su cui è fficile per il meco fare pronostici. Ciò non compromette comunque il buon esito finale del trapianto. Per tutto il periodo in cui il rene non funziona si attuerà un trattamento alitico sostitutivo. Importante sarà eseguire in questi casi una biopsia renale, anche per evidenziare eventuali rigetti occulti. 17

20 CAMBIAMENTI PSICOLOGICI I pazienti possono sperimentare dei cambiamenti psicologici immeatamente dopo l intervento, soprattutto per effetto degli alti dosaggi dei farmaci che assumono nel primo post operatorio. Questi sintomi minuiscono progressivamente intensità fino a scomparire del tutto e comprendono: Pensieri rallentati o confusi Emozioni fluttuanti Percezioni alterate L essere insicuri luoghi, date, nozioni comunemente risapute Scarsa memoria a breve termine Allucinazioni (raro) (ossia sentire o vedere cose cui gli altri non hanno percezione) Dopo la missione possono comparire depressione o ricerca aiuto. È necessario riferire al meco questi sintomi in quanto possono venire molto intensi, causare estremo sagio ed ansietà, ed interferire con il trattamento. Esistono farmaci che possono aiutare il paziente assieme ad un supporto psicologico/ psichiatrico. Alcuni pazienti possono avere sturbi dell umore compatibili con sintomi depressione. L essere lontani da casa e dalle persone care per lunghi perio, le preoccupazioni finanziarie, la frustrazione derivante dal tentativo adeguarsi al sistema ospedaliero, i problemi fisici e il sagio psicologico sono tra le cause che inducono pazienti o i familiari a sviluppare atteggiamenti d ansia. Tuttavia va ricordato e sottolineato che la maggior parte dei pazienti vive l evento trapianto in maniera positiva, spesso associato ad una vera e propria rinascita. E gli stessi cambiamenti d umore sono quasi sempre orientati ad una valenza positiva, sia nei propri confronti che nelle relazioni interpersonali. 18

21 CAMBIAMENTI DELLO STILE DI VITA I cambiamenti nello stile vita e la consapevolezza dei potenziali problemi o rischi, sono importanti per la riuscita nel tempo del trapianto. E necessario che i pazienti siano fortemente consapevoli dei potenziali effetti dell esposizione a sostanze chimiche tossiche o a bevande inquinate, acqua compresa. Poiché i pazienti trapiantati sono a rischio infezioni, risultano fondamentali quei cambiamenti nello stile vita volti a prevenirne il contagio ambientale. La presenza animali domestici, la gravidanza, i viaggi, rappresentano comunque esperienze possibili nella vita del trapiantato. I trapiantati dovrebbero inoltre tenere sempre con se un elenco dettagliato della terapia che assumono in modo che risulti facile da reperire in caso necessità, assieme ai numeri telefonici dei meci curanti, sia del centro trapianti che nefrologi. ALCOOL e FUMO Tutti i pazienti con trapianto sono più sensibili al danno che può derivare dalle sostanze chimiche, compreso l alcool, o quelle inalate con il fumo sigaretta. Per questo motivo si raccomanda evitare l abuso bevande alcoliche e sospendere l abitune al fumo, se presente. I pazienti che prima del trapianto avessero manifestato tendenza all alcolismo o qualsiasi altra forma pendenza da sostanze chimiche, in particolare la tossicopendenza, potranno rivolgersi al meco proprio o della struttura ospedaliera per ottenere l inrizzo centri aiuto specifici. Tutte le forme pendenza possono infatti essere trattate con buoni risultati, tuttavia un stato pendenza attiva e persistente può rappresentare una controincazione al trapianto. 19

22 ESPOSIZIONE ESPOSIZIONE A SOSTANZE SOSTANZE CHIMICHE CHIMICHE TOSSICHE TOSSICHE Molte Molte sostanze sostanze chimiche chimiche utilizzate utilizzate comunemente comunemente nelle nelle case, case, tra tra cui cui coloranti, coloranti, solventi, solventi, pestici, pestici, insettici, insettici, benzina, benzina, ecc., ecc., possono possono essere essere tossiche. tossiche. Ciò Ciò significa significa che che anche anche i fumi fumi queste queste sostanze sostanze possono possono essere essere nocivi nocivi per per il il trapiantato. trapiantato. I pazienti pazienti trapiantati trapiantati devono devono quin quin evitare evitare ogni ogni contatto contatto con con la la pelle pelle e l inalazione l inalazione qualsiasi qualsiasi agente agente potenzialmente potenzialmente dannoso dannoso attraverso attraverso l uso l uso maschere, maschere, occhiali occhiali protezione protezione e meante meante un adeguata un adeguata ventilazione ventilazione degli degli ambienti. ambienti. L ACQUA L ACQUA DA DA BERE BERE I pazienti pazienti trapiantati trapiantati possono possono bere bere l acqua l acqua d acquedotto d acquedotto se se potabile potabile (sottoposta (sottoposta a processo processo clorazione). clorazione). Se Se esiste esiste il il sospetto sospetto che che l acqua l acqua non non provenga provenga da da fonte fonte sicura, sicura, sarà sarà opportuno opportuno utilizzare utilizzare acqua acqua confezionata confezionata in in bottiglie bottiglie plastica, plastica, senza senza stinzione stinzione marca. marca. E E consigliabile consigliabile bere bere almeno almeno due due litri litri acqua acqua ogni ogni giorno, giorno, in in particolare particolare durante durante uno uno stato stato febbrile febbrile e nel nel periodo periodo estivo estivo l apporto l apporto idrico idrico può può essere essere anche anche maggiore. maggiore

23 RIDUZIONE DEL RISCHIO DI INFEZIONE L immunosopressione del paziente non deve limitare il contatto con gli altri. Attraverso l adozione alcuni accorgimenti e una parziale mofica dello stile vita, si può ridurre il rischio contrarre infezioni. I trapiantati devono considerare il rischio e ricordare che è più facile contrarre un infezione che combatterla. Per ridurre i rischi infezione il paziente dovrebbe: Mantenere uno stato generale salute attraverso: eta appropriata, riposo, esercizio e riduzione dello stress. Evitare le persone con malattie infettive, soprattutto se virali (es. varicella, parotite, morbillo, mononucleosi, tubercolosi o influenza) Prendere i farmaci prescritti come profilassi delle infezioni Prendere gli antibiotici raccomandati qualora ci si sottoponga a cure dentistiche o altre procedure meche invasive Seguire gli schemi etetici raccomandati evitando cibi sconsigliati Eseguire un adeguata pulizia delle mani, soprattutto prima mangiare, dopo aver toccato oggetti portatori microrganismi (sol, maniglie delle porte, ecc.) e dopo aver usato il bagno All interno delle toilette pubbliche, per chiudere il rubinetto dell acqua, utilizzare le salviette in carta dopo essersi asciugati le mani, facendo attenzione a non toccare la superficie del rubinetto con le mani pulite. Se non ci fossero salviette utilizzare se possibile il gomito Pulire le mani strofinandole con il sapone per almeno eci secon, frizionando accuratamente anche tra le ta Evitare contatti con cantieri con polveri, fienili, terreni concimati, verdura e frutta avariata Indossare guanti quando si svolgono attività come il giarnaggio, durante le quali microrganismi possono penetrare attraverso piccoli tagli sulla pelle delle mani Evitare camminare scalzi all esterno per evitare che microrganismi possano penetrare attraverso tagli sui pie Evitare l esposizione al sole nelle ore punta Evitare toccarsi occhi, bocca, naso con le mani sporche Non convidere rasoio, spazzolino da denti e stoviglie con altre persone Praticare sesso sicuro Evitare bere acqua sorgente o pozzo 21

24 VACCINAZIONI È caldeggiata la vaccinazione stagionale antinfluenzale, anche se l efficacia può risultare attenuata per effetto delle terapie antirigetto. I pazienti trapiantati non devono utilizzare i vaccini preparati con germi/virus viventi attenuati. Vanno evitate per otto settimane le persone sottoposte a vaccinazione antipolio orale. E necessario sottoporsi al trattamento con immunoglobuline anti tetano (in caso, ad esempio ferita sporca o morso animale) entro 24 ore dalla puntura o ferita. Prima sottoporsi a qualsiasi vaccinazione è comunque incato sentire i meci curanti. ANIMALI DOMESTICI I pazienti trapiantati devono evitare contatti con urine, feci e vomito animali. Gli escrementi degli uccelli, in particolare dei piccioni, possono causare infezioni da funghi, pericolose per chi è immunodepresso. Non è comunque necessario sbarazzarsi degli animali, soltanto si raccomanda che vengano seguiti alcuni accorgimenti: Lavarsi bene le mani dopo aver toccato gli animali Lasciare che qualcun altro si occupi degli animali malati Incaricare un altra persona che si occupi della pulizia degli animali, come pure della gabbia degli uccelli o della vaschetta dei gatti Non lasciare che gli animali gironzolino fuori frequentemente (i gatti in particolare possono contrarre infezioni nella caccia ai topi). 22

25 GRAVIDANZE Lo sviluppo delle tecniche agnostiche e il potenziamento della terapia immunosoppressiva hanno migliorato non solo la sopravvivenza post trapianto ma anche la qualità della vita dei pazienti trapiantati. Questo miglioramento spinge sempre più donne a intraprendere il percorso una gravidanza, atto che riassume la profonda necessità riprendere la propria vita, all interno dell ambiente familiare. La somma dei dati sponibili sulle madri e sui neonati inca che il successo della gravidanza è pendente dal buon funzionamento renale al momento del concepimento e durante la gestazione, dall ipertensione, dall intervallo tempo trascorso tra trapianto e gravidanza e dall eventuale presenza ipertensione o proteinuria nelle urine. La gravidanza non va mai intrapresa nel corso del 1 anno dal trapianto. E importante tenere presente alcune raccomandazioni pre- gravidanza che includono i seguenti criteri: 1. Buone conzioni cliniche generali con stabilità immunologica e trapianto ben funzionante da almeno due anni per trapianto da donatore cadavere, da un anno per trapianto da donatore vivente. 2. Nessuna evidenza rigetto 3. Funzione renale stabile con creatininemia nel sangue inferiore a 1,2 mg/dl 4. Terapia immunosoppressiva a dosi contenute 5. Ipertensione assente o ben controllata (soltanto un farmaco) 6. Proteinuria assente o ben controllata( inferiore a 500 mg/dl) 7. Non latazione delle vie escretrici renali. 23

26 VIAGGI VIAGGI L ampia possibilità viaggiare rappresenta uno dei traguar fondamentali che si L ampia possibilità viaggiare rappresenta uno dei traguar fondamentali che si raggiungono con il trapianto. raggiungono con il trapianto. Nel primo periodo si preligeranno paesi sviluppati, evitando quelle regioni del Nel primo periodo si preligeranno i paesi sviluppati, evitando quelle regioni del mondo che non danno garanzie igieniche sufficienti alla tutela della salute del mondo che non danno garanzie igieniche sufficienti alla tutela della salute del trapiantato. Le aree ad alto rischio per la trasmissione malattie attraverso cibo trapiantato. Le aree ad alto rischio per la trasmissione malattie attraverso cibo e acqua comprendono paesi africani in via sviluppo, il Meo Oriente l America acqua comprendono i paesi africani in via sviluppo, il Meo Oriente e l America Latina. Qualora non si sia ben sicuri, si eviterà il consumo pesce, carne, uova Latina. Qualora non si sia ben sicuri, si eviterà il consumo pesce, carne, uova e verdure crude. Si utilizzerà acqua confezionata in bottiglie, anche per l igiene orale. verdure crude. Si utilizzerà acqua confezionata in bottiglie, anche per l igiene orale. Se un paziente durante un viaggio presentasse arrea, dovrà contattare un meco Se un paziente durante un viaggio presentasse arrea, dovrà contattare un meco locale iniziare una eta priva scorie, comprendente succhi frutta in bottiglia, locale e iniziare una eta priva scorie, comprendente succhi frutta in bottiglia, bibite leggere prive caffeina, acqua, thè confezionati, riso bollito, patate. bibite leggere prive caffeina, acqua, thè confezionati, riso bollito, patate. Antibiotici specifici possono essere prescritti come profilassi terapia della arrea Antibiotici specifici possono essere prescritti come profilassi o terapia della arrea da viaggio. da viaggio. Si eviteranno bagni pubblici. Si eviteranno i bagni pubblici. Si eseguiranno le vaccinazioni preventive obbligatorie quelle consigliate. Si eseguiranno le vaccinazioni preventive obbligatorie e quelle consigliate. Ci si procurerà, prima della partenza, farmaci necessari per tutto il periodo anche Ci si procurerà, prima della partenza, i farmaci necessari per tutto il periodo e anche oltre. farmaci poi andranno posti in due versi luoghi in modo da non perdere oltre. I farmaci poi andranno posti in due versi luoghi in modo da non perdere 24 24