Codice fiscale nella sua qualità di legale rappresentante dell'ente (*) (indicare la denominazione dell Ente rappresentato)
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- Linda Pala
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1 Marca da bollo 16,00 (se non esente ai sensi del DPR 642/72) Codice modulo: Alla PROVINCIA AUTOMA DI TRENTO Agenzia provinciale per la Famiglia, la Natalità e le Politiche Giovanili Via don Giuseppe Grazioli, 1 Palazzo Verdi TRENTO TN agenziafamiglia@pec.provincia.tn.it DOMANDA DI CONTRIBUTO PER LA REALIZZAZIONE DI COLONIA DIURNA, CAMPEGGIO E SOGGIOR PERMANENTE AN 2017 (Legge provinciale 28 maggio 2009, n. 6 e s.m. e i.) Il sottoscritto / La sottoscritta cognome nato a nome il Codice fiscale nella sua qualità di legale rappresentante dell'ente (*) (indicare la denominazione dell Ente rappresentato) (*) possono beneficiare del contributo Enti, associazioni o altri soggetti o organismi senza scopo di lucro con sede legale in via/piazza n. città provincia c.a.p. tel. fax (esclusi gli Enti pubblici) posta elettronica posta elettronica certificata (PEC) Codice fiscale dell Ente C H I E D E la concessione dei contributi per la realizzazione nel periodo compreso dall 1 giugno 2017 al 15 settembre 2017 di attività a favore della popolazione giovanile residente in provincia di Trento alla data del 31 maggio 2017 che non abbia compiuto il 18 anno di età alla data del 31 maggio 2017, riguardate/i la/le seguente/i tipologia/e: colonia diurna; campeggio; soggiorno permanente;
2 C H I E D E I N O L T R E l applicazione del contributo incrementato (art. 9 comma 1 dei Criteri 2017 ) perché in possesso del mantenimento del marchio Family in Trentino in base al disciplinare previsto per la categoria Servizi per crescere assieme a supporto della vita familiare - Attività educative-ricreative, di cui alla deliberazione della Giunta provinciale n. 855 di data 30 maggio 2014, e in quanto ente/organizzazione iscritta al registro di cui al comma 2, articolo 16 della L.P. 1/2011; l applicazione del contributo incrementato (art. 9 comma 2 dei Criteri 2017 ) perché in possesso del certificato base Family Audit di cui all articolo 11 della legge provinciale 2 marzo 2011, n. 1 Sistema integrato delle politiche strutturali per la promozione del benessere familiare e della natalità, in quanto ente/organizzazione iscritta al registro di cui al comma 2, articolo 16 della L.P. 1/2011. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) DICHIARA che l Ente rappresentato non ha scopo di lucro; che l Ente rappresentato N ha chiesto od ottenuto altre agevolazioni a valere su altre leggi provinciali di settore o agevolazioni da parte di amministrazioni comunali per lo svolgimento dell attività oggetto di questa domanda; Il sottoscritto altresì S I I M P E G N A a tenere una scheda giornaliera delle presenze in formato cartaceo e, in via facoltativa, informatico, nella quale sono indicati, per ogni utente, nome e cognome (distinguendo fra quelli beneficiari e quelli non beneficiari dei buoni di servizio erogati dalla Provincia Autonoma di Trento), data di nascita e Comune di residenza al 31 maggio 2017, da compilare su apposito modulo reperibile sul sito internet (barrare solo nel caso di attività di soggiorno permanente) alla compilazione e sottoscrizione di una scheda giornaliera relativa alle presenze del personale di assistenza e vigilanza con indicazione dei lavoratori a titolo oneroso e dei lavoratori occupati a titolo gratuito, da compilare su apposito modulo reperibile sul sito internet
3 Informativa ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003, articolo 13: - i dati forniti verranno trattati esclusivamente con riferimento al procedimento finalizzato alla concessione di contributi per la realizzazione di attività di soggiorno socio-educativo; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; - titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento; - responsabile del trattamento è il dirigente dell Agenzia provinciale per la Famiglia, la Natalità e le Politiche Giovanili; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'articolo 7 del D.Lgs.196/2003., (luogo) (data) timbro Ai sensi dell'articolo 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata: sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore Si allega la seguente documentazione obbligatoria: relazione sull attività da svolgere e sugli obiettivi che si intendono perseguire per il periodo di riferimento; n. prospetto/i previsionale/i delle modalità di attuazione delle singole attività con il calendario di svolgimento dei soggiorni socio-educativi (nel caso di diverse tipologie di soggiorni allegare alla medesima domanda i diversi prospetti specifici).
4 RELAZIONE SULL'ATTIVITA' DA SVOLGERE E SUGLI OBIETTIVI CHE SI INTENDO PERSEGUIRE PER L AN 2017 DESCRIZIONE DELL ATTIVITA (le attività di colonia diurna per essere accolte devono essere prestate con un servizio minimo di 6 ore giornaliere, come specificato di seguito): OBIETTIVI DELL ATTIVITA :
5 COLONIA DIURNA 2017 E CALENDARIO DI SVOLGIMENTO ATTIVITÀ N. (compilare un foglio per ogni attività) L ENTE EROGA DIRETTAMENTE IL SERVIZIO DI COLONIA DIURNA (compilare solo LUOGO DI SVOLGIMENTO (indicare dove viene svolta l attività di colonia diurna con indirizzo completo o località): Comune di via/piazza/loc. n. PERIODO DI SVOLGIMENTO: data inizio (gg/mm/aaaa) / / data fine (gg/mm/aaaa) / / Il numero totale di giornate di attività ricomprese nel periodo suddetto, che hanno una durata minima di 6 ore nell arco della giornata, sono le seguenti: GIUG cognome nome telefono
6 COLONIA DIURNA 2017 E CALENDARIO DI SVOLGIMENTO ATTIVITÀ N. (compilare un foglio per ogni attività) L ENTE EROGA DIRETTAMENTE IL SERVIZIO DI COLONIA DIURNA (compilare solo LUOGO DI SVOLGIMENTO (indicare dove viene svolta l attività di colonia diurna con indirizzo completo o località): Comune di via/piazza/loc. n. PERIODO DI SVOLGIMENTO: data inizio (gg/mm/aaaa) / / data fine (gg/mm/aaaa) / / Il numero totale di giornate di attività ricomprese nel periodo suddetto, che hanno una durata minima di 6 ore nell arco della giornata, sono le seguenti: GIUG cognome nome telefono
7 CAMPEGGIO 2017 E CALENDARIO DI SVOLGIMENTO TUR N. (compilare un foglio per ogni turno) L ENTE EROGA DIRETTAMENTE IL SERVIZIO DI CAMPEGGIO (compilare solo data inizio primo giorno (gg/mm/aaaa) / / data fine ultimo giorno (gg/mm/aaaa) / / LUOGO DI SVOLGIMENTO (indicare dove viene svolta l attività di campeggio con indirizzo completo o località): Comune di via/piazza/loc. n. (la durata minima è di 7 giorni e 6 notti consecutivi per turno) GIUG cognome nome telefono
8 CAMPEGGIO 2017 E CALENDARIO DI SVOLGIMENTO TUR N. (compilare un foglio per ogni turno) L ENTE EROGA DIRETTAMENTE IL SERVIZIO DI CAMPEGGIO (compilare solo data inizio primo giorno (gg/mm/aaaa) / / data fine ultimo giorno (gg/mm/aaaa) / / LUOGO DI SVOLGIMENTO (indicare dove viene svolta l attività di campeggio con indirizzo completo o località): Comune di via/piazza/loc. n. (la durata minima è di 7 giorni e 6 notti consecutivi per turno) GIUG cognome nome telefono
9 SOGGIOR PERMANENTE 2017 E CALENDARIO DI SVOLGIMENTO ATTIVITÀ N. (compilare un foglio per ogni attività) L ENTE EROGA DIRETTAMENTE IL SERVIZIO DI CAMPEGGIO (compilare solo LUOGO DI SVOLGIMENTO (indicare dove viene svolta l attività di campeggio con indirizzo completo o località): Comune di via/piazza/località n. PERIODO DI SVOLGIMENTO: data inizio (gg/mm/aaaa) / / data fine (gg/mm/aaaa) / / (la durata minima è di 10 giorni consecutivi per turno) GIUG cognome nome telefono
10 SOGGIOR PERMANENTE 2017 E CALENDARIO DI SVOLGIMENTO ATTIVITÀ N. (compilare un foglio per ogni attività) L ENTE EROGA DIRETTAMENTE IL SERVIZIO DI CAMPEGGIO (compilare solo LUOGO DI SVOLGIMENTO (indicare dove viene svolta l attività di campeggio con indirizzo completo o località): Comune di via/piazza/località n. PERIODO DI SVOLGIMENTO: data inizio (gg/mm/aaaa) / / data fine (gg/mm/aaaa) / / (la durata minima è di 10 giorni consecutivi per turno) GIUG cognome nome telefono
Codice fiscale nella sua qualità di legale rappresentante dell'ente (*) (indicare la denominazione Ente rappresentato)
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