6. VACCINAZIONI E CATEGORIE PROFESSIONALI

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1 1. Vaccinazioni obbligatorie 2. Vaccinazioni raccomandate 3. Vaccinazioni per i lavoratori che si recano all estero 4. Sicurezza delle vaccinazioni 5. Vaccino antitetanico 6. Vaccino contro la febbre tifoide 7. Vaccino BCG 8. Vaccino anti-epatite B 9. Vaccino anti-epatite A 10. Vaccino antinfluenzale 11. Vaccino antimeningococco 12. Vaccino MPR (anti-morbillo-parotite-rosolia) 13. Vaccino contro la polio inattivato, tipo Salk (IPV) 14. Vaccino contro la febbre gialla 15. Vaccino contro la rabbia 16. Vaccino contro l encefalite giapponese

2 Antonietta Filia Marta Ciofi degli Atti Reparto Epidemiologia delle Malattie Infettive, Centro Nazionale Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Roma hanno curato il capitolo 6

3 97 1. Vaccinazioni obbligatorie Attualmente le uniche vaccinazioni obbligatorie per legge, per alcune determinate categorie di lavoratori sono le seguenti: la vaccinazione antitetanica, obbligatoria, oltre che per tutti gli sportivi affiliati al CONI, per i lavoratori agricoli, i metalmeccanici, gli operatori ecologici, gli stradini, i minatori e gli sterratori, ecc., secondo l elenco riportato nella legge del 5 marzo 1963, n Il d.p.r. n. 464 del 7 novembre 2001 ha successivamente modificato la cadenza con cui effettuare i richiami periodici della vaccinazione, ad intervalli decennali invece che quinquennali. Tale intervallo era peraltro già stato raccomandato con alcune circolari del Ministero della Salute, tra cui la circolare n. 16 dell 11 novembre la vaccinazione antitubercolare (BCG), che secondo il d.p.r. n. 465 del 7 novembre 2001, emanato ai sensi dell art. 93 della legge 27 dicembre 2000, n. 388, è obbligatoria per il personale sanitario, gli studenti in medicina, gli allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti, oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa essere sottoposto a terapia preventiva, perché presenta controindicazioni cliniche all uso di farmaci specifici. Fino al 2000, era inoltre obbligatoria anche la vaccinazione antitifica per gli addetti ai servizi di approvvigionamento idrico, ai servizi di raccolta e distribuzione del latte, ai servizi di lavanderia, pulizia e disinfezione degli ospedali, per le reclute, e per altri lavoratori, ma tale obbligo è cessato con l abrogazione del DCG 2 dicembre 1926 e dell art. 38 del d.p.r. 26 marzo 1980 n. 327, ad opera rispettivamente dell art. 32 della legge 27 dicembre 1997, n. 449 e dell art. 93 della legge 27 dicembre 2000, n. 388 (legge finanziaria 2001). L art. 93 della legge 388/2000, comunque, conferisce alle Regioni, in caso di riconosciuta necessità e sulla base della situazione epidemiologica locale, la possibilità di disporre l esecuzione della vaccinazione antitifica in specifiche categorie professionali. 2. Vaccinazioni raccomandate Oltre alle vaccinazioni obbligatorie, esistono anche vaccinazioni raccomandate per alcune categorie professionali considerate maggiormente a rischio e per alcune categorie di persone suscettibili di andare incontro a serie complicazioni in caso di infezione. Il regime d obbligo, comunque, non costituisce necessariamente una classificazione di maggior pericolosità delle malattie per la cui prevenzione vengono effettuate, rispetto alla sola raccomandazione; piuttosto, l obbligatorietà è stata determinata da particolari atteggiamenti culturali storicamente presenti al momento della loro introduzione. La vaccinazione contro l epatite virale B è raccomandata, ed offerta gratuitamente, agli operatori sanitari e al personale di assistenza degli ospedali e delle case di cura private, alle persone conviventi con portatori cronici del virus dell epatite B, agli operatori di pubblica sicurezza (personale della polizia di stato e degli appartenenti all arma dei carabinieri, al corpo della guardia di finanza, al corpo degli agenti di custodia, ai comandi dei vigili del fuoco e ai comandi municipali dei vigili urbani), ai politrasfusi e agli emodializzati e a tutte le altre categorie indi-

4 98 6. VACCINAZIONI E CATEGORIE PROFESSIONALI cate nel d.m. del 4 ottobre 1991 (es. addetti ai servizi di raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti). L aggiornamento del protocollo per l esecuzione della vaccinazione contro l epatite B è stato effettuato con il d.m. 20 novembre 2000, con relativa circolare esplicativa n. 19 del 30 novembre La vaccinazione contro l influenza è raccomandata, e offerta gratuitamente, ad alcune categorie di lavoratori (circolari emanate annualmente; ultima circolare: circ. 1, 5 agosto 2005): 1. medici e personale sanitario di assistenza; 2. soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo: personale degli asili nido, insegnanti scuole dell infanzia e dell ob-bligo, addetti poste e telecomunicazioni, dipendenti pubblica amministrazione e difesa, forze di polizia incluso polizia municipale, volontari servizi sanitari di emergenza, personale di assistenza case di riposo; 3. personale che, per motivi occupazionali, è a contatto con animali che potrebbero costituire fonte di infezione da virus influenzali non umani: detentori di allevamenti, addetti all attività di allevamento, addetti al trasporto di animali vivi, macellatori e vaccinatori, veterinari pubblici e libero-professionisti. 3. Vaccinazioni per i lavoratori che si recano all estero Alcune vaccinazioni, come l antitifica, l antiepatite virale A e B, l antipolio, l antitetanica, l antimeningococcica, l antirabbica, e le vaccinazioni contro la febbre gialla e l encefalite giapponese, possono essere indicate per i viaggiatori che si recano all estero in zone endemiche o comunque considerate a rischio, dopo avere effettuato un attenta valutazione della tipologia del viaggio e della destinazione dello stesso. La vaccinazione contro la febbre gialla è inoltre richiesta obbligatoriamente per l ingresso in alcuni Paesi. Specifiche indicazioni vanno date ai lavoratori che devono recarsi in aree a rischio per malattie infettive, in base all area geografica da visitare, al tempo di soggiorno previsto, all anamnesi vaccinale e all età del soggetto. Quando un lavoratore deve recarsi all estero per lavoro, quindi, è bene: assicurarsi che le vaccinazioni di routine siano aggiornate (per es. il richiamo della vaccinazione contro il tetano è indicata ogni 10 anni per tutte le persone); fornire indicazioni specifiche al lavoratore sulle vaccinazioni da eseguire in base all area geografica da visitare, le condizioni d igiene previste, al tempo di soggiorno previsto, all anamnesi vaccinale e all età del soggetto. È sempre opportuno consultare il proprio medico curante, per verificare l esistenza di particolari condizioni mediche che sconsiglino di effettuare viaggi in zone con situazioni climatiche ed ambientali diverse da quelle abituali, ovvero per verificare l esistenza di condizioni particolari, tra cui regimi terapeutici o gravidanza, che possono controindicare l effettuazione di profilassi farmacologica o vaccinale.

5 99 4. Sicurezza delle vaccinazioni Il primo concetto che deve essere chiarito è che non esiste un vaccino perfetto in grado di proteggere ciascun ricevente ed assolutamente privo di effetti collaterali, come peraltro qualsiasi farmaco. I rischi derivanti dalla somministrazione dei vaccini in uso sono però largamente superati dai benefici relativi alla prevenzione di gravi malattie. In Italia esiste una continua attenzione al monitoraggio delle reazioni avverse (oggetto di notifica all Agenzia Italiana del Farmaco) a seguito di somministrazione di vaccini e l impegno ad istituire studi idonei a risolvere dubbi che possano sorgere da queste segnalazioni. Di seguito vengono descritte le principali reazioni avverse per i vaccini obbligatori e raccomandati per i lavoratori. 5. Vaccino antitetanico Reazioni locali lievi sono relativamente frequenti dopo la vaccinazione antitetanica, mentre reazioni gravi, incluse le reazioni neurologiche e di ipersensibilità, sono estremamente rare. L incidenza e la gravità di reazioni avverse dopo la somministrazione di anatossina tetanica possono essere influenzate da vari fattori, soprattutto dal numero delle dosi precedenti, dalla quantità di anatossina, dalla via di inoculazione, dalla presenza e tipo di adiuvante, e dalla presenza di altri antigeni nella preparazione. Molti studi hanno trovato un incidenza crescente di reazioni locali con l aumentare del numero di dosi ricevute. Nelle dosi di richiamo dal 50 al 85% dei vaccinati presenta dolore nella sede d iniezione e dal 25 al 30% può presentare e- dema ed eritema. Reazioni locali più severe caratterizzate da tumefazione marcata nella sede d iniezione si verificano solo nel 2% dei pazienti. Reazioni sistemiche dopo la somministrazione di anatossina tetanica si verificano meno frequentemente rispetto alle reazioni locali. La reazione sistemica più frequente è la febbre, che viene considerata associata alla vaccinazione quando insorge entro 48 ore dalla vaccinazione. Meno frequentemente possono verificarsi febbre elevata e malessere senza una reazione locale, in particolare dopo una dose di richiamo o in soggetti con alti livelli circolanti di anatossina. Nelle dosi di richiamo infatti dallo 0,5% al 7% dei vaccinati sviluppa febbre anche se raramente con temperature superiori a 39 C. Altri sintomi come cefalea o malessere vengono riportati meno frequentemente rispetto alla febbre. Vi sono state alcune segnalazioni di neuropatia del plesso brachiale dopo ore o settimane dalla vaccinazione. Questa manifestazione, caratteristica dell adulto viene considerata come una malattia da immuno-complessi. L incidenza è di 0,5-1 casi su vaccinazioni; il tempo massimo di comparsa è stato stabilito in un mese. È stata ipotizzata anche una possibile relazione causale tra somministrazione di anatossina e sindrome di Guillain Barré, ma questa non è stata confermata da studi epidemiologici. L incidenza è comunque rara, con una stima di 0,4 casi su 1 milione di dosi. Le reazioni anafilattiche al vaccino sono eccezionali.

6 VACCINAZIONI E CATEGORIE PROFESSIONALI 6. Vaccino contro la febbre tifoide Oggi sono disponibili diversi tipi di vaccino, di cui 2 in commercio in Italia: un vaccino vivo attenuato, che si somministra per bocca (vaccino Ty21a) ed un vaccino polisaccaridico inattivato che si somministra per via parenterale. Le reazioni avverse al vaccino Ty21a sono rare e infatti, in diversi studi, l incidenza di reazioni avverse, quali diarrea, vomito, febbre e rash cutaneo nei vaccinati non è stata significativamente più alta rispetto ai non vaccinati. Anche il vaccino polisaccaridico si è dimostrato sicuro e ben tollerato. La reazione più frequentemente riportata è il dolore nella sede d inoculazione. 7. Vaccino BCG Il vaccino contro la tubercolosi è costituito dal bacillo di Calmette-Guérin (BCG). Reazioni locali cutanee rappresentano le complicanze più frequenti e si verificano nel 90-95% dei soggetti vaccinati. Ulcerazioni in sede di vaccinazione ed adenite ascellare si verificano invece nell 1-10% dei soggetti. Altre complicazioni sono molto meno frequenti. Osteiti, reazioni lipoidi, infezione disseminata da BCG sono eccezionali. 8. Vaccino anti-epatite B Il vaccino contro l epatite virale B mostra un eccellente profilo di sicurezza e l insorgenza di reazioni gravi è eccezionale. Le reazioni locali sono generalmente lievi e hanno una durata inferiore alle 24 ore. Le reazioni più frequenti, sia nei bambini che negli adulti, sono dolore nella sede d inie-zione (3-29%) e febbre superiore a 37,7 C (1-6%). Sono stati riportati alcuni rari casi di anafilassi dopo la vaccinazione contro l epatite virale B; l incidenza stimata è di 1 caso ogni dosi. È stata ipotizzata una possibile associazione tra l insorgenza di una sindrome di Guillain Barré (GBS) e la vaccinazione con vaccino anti-epatite B plasma-derivato. Tuttavia l incidenza di GBS tra 2,5 milioni di adulti vaccinati con una o più dosi di vaccino ricombinato, non è risultata superiore all incidenza nella popolazione generale. Negli anni 90 era stata ipotizzata una possibile associazione tra il vaccino antiepatite B e la sclerosi multipla, o altre malattie diemielinizzanti. Diversi studi hanno tuttavia escluso la presenza di un associazione tra vaccinazione contro l epatite B ed insorgenza o ricadute di malattie diemielinizzanti. 9. Vaccino anti-epatite A Il vaccino contro l epatite virale A è ben tollerato e presenta effetti collaterali lievi, per lo più limitati a dolore, edema e rossore nella sede d inie-zione, riportati nel 56% degli adulti vaccinati. Reazioni sistemiche, come febbre, stanchezza, diarrea, e vomito sono riportati in meno del 5% dei vaccinati mentre la cefalea è stata riscontrata nel 16% degli adulti dopo la vaccinazione. Reazioni gravi, chiaramente

7 101 associate al vaccino contro l HAV non sono state riportate. 10. Vaccino antinfluenzale I vaccini antinfluenzali a disposizione in Italia sono tutti vaccini preparati con virus inattivati o parti di questi, pertanto non possono essere responsabili di infezioni e non provocano generalmente reazioni di rilievo. Le reazioni avverse più frequenti sono quelle locali come dolore, arrossamento, ed indurimento lieve in sede d iniezione. Queste si verificano in una percentuale di vaccinati che arriva al 65%, ma sono di breve durata e raramente persistono per più di ore. Le reazioni sistemiche, in particolare le reazioni febbrili, dolori muscolari o articolari e cefalea, sono molto meno frequenti (<15% dei vaccinati) e si verificano soprattutto in soggetti sottoposti a vaccinazione contro l influenza per la prima volta. Segnalate anche reazioni allergiche del tipo ipersensibilità immediata (orticaria, angioedema, asma) soprattutto in persone con ipersensibilità nota alle proteine dell uovo o ad altri componenti del vaccino. Non è stata dimostrata l associazione tra i vaccini antinfluenzali correntemente in uso ed aumento della frequenza di Guillain Barré, che presenta invece un associazione con diverse malattie infettive, tra cui la stessa influenza e molte infezioni delle prime vie aeree. 11. Vaccino antimeningococco I vaccini polisaccaridici ( A,C,W135,Y) contro il meningococco sono tutti ben tollerati. Il vaccino maggiormente utilizzato in Italia è il tetravalente (A+C+W135+Y). Le reazioni più frequenti consistono in lieve dolore ed eritema nella sede d iniezione. Le reazioni febbrili lievi si verificano in meno del 5% degli adulti vaccinati mentre la febbre superiore a 38,4 C si verifica in meno dell 1% di soggetti. Le reazioni anafilattiche sono rare (<1 per dosi somministrate). 12. Vaccino MPR (anti-morbillo-parotite-rosolia) Le reazioni avverse dopo somministrazione di vaccino MPR sono rare. Il vaccino causa raramente reazioni locali (tumefazione, dolenzia, indurimento) in sede d inoculazione. Più frequenti le reazioni generali, legate soprattutto alla componente anti-morbillo, che insorgono fra il 7 e il 12 giorno dall inoculazione, e sono rappresentate soprattutto da febbre, più raramente da esantema e tumefazione dei linfonodi regionali, a seconda della sede d inoculazione. Una reazione febbrile con temperatura che supera i 39,4 C si verifica nel 5-15% dei vaccinati, ed ha una durata di 1-2 giorni. L esantema, si verifica invece in 5% circa dei vaccinati e ha una durata di 1-3 giorni. Le reazioni anafilattiche sono eccezionali: meno di un caso su un milione di vaccinati. Sono stati segnalati casi di porpora trombocitopenica idiopatica associati alla vaccinazione, con un incidenza stimata di circa un caso su dosi. Negli adulti possono inoltre verificarsi artralgie temporanee, dovuti alla componente contro la rosolia. In particolare queste vengono riportate dal 13-15% delle donne adulte vaccinate.

8 VACCINAZIONI E CATEGORIE PROFESSIONALI 13. Vaccino contro la polio inattivato, tipo Salk (IPV) Il vaccino IPV è sicuro e generalmente ben tollerato. Complessivamente la frequenza di reazioni avverse riportate è molto bassa. Le reazioni più frequenti sono eritema (0,5-1,5%) indurimento (3-11%) e dolenzia (14-29%) nel sito d iniezione. 14. Vaccino contro la febbre gialla Il profilo di sicurezza del vaccino contro la febbre gialla è eccellente. Dopo la vaccinazione, dal 2 al 5% dei vaccinati presenta lieve mal di testa, febbre lieve, mialgie, dolore alla schiena o altri sintomi minori per 5-10 giorni. Reazioni d ipersensibilità alle proteine dell uovo sono estremamente rare ed interessano meno di un caso su 1 milione di vaccinazioni. 15. Vaccino contro la rabbia In Italia vengono usati vaccini contro la rabbia preparati su colture cellulari. Questi vaccini sono generalmente ben tollerati. Reazioni locali vengono riportate nel 15-25% dei vaccinati; le più frequenti sono eritema, dolore ed indurimento nella sede d iniezione. Reazioni sistemiche sono descritte nel 5-8% dei vaccinati: febbre, cefalea, nausea, malessere. Sono stati inoltre riportati alcuni casi di malattie neurologiche, incluso la sindrome di Guillain Barré, tra milioni di soggetti che hanno ricevuto il vaccino contro la rabbia ma con un tasso d incidenza inferiore a quello riscontrato nella popolazione generale. Nessuna associazione causale è stata quindi stabilita tra vaccinazione anti-rabbia e malattie neurologiche. 16. Vaccino contro l encefalite giapponese Esistono tre vaccini contro l encefalite giapponese ma solo il vaccino inattivato è distribuito in tutto il mondo. Reazioni locali come dolenzia, eritema o tumefazione nel sito d iniezione si verificano in circa il 20% dei soggetti vaccinati. Sintomi lievi come cefalea, febbre di basso grado, mialgie, malessere e sintomi gastrointestinali vengono riportati invece dal 10 al 30% delle persone vaccinate. Le reazioni avverse gravi sono rare. Sono stati riportati alcuni casi di complicanze neurologiche, inclusa l encefalomielite disseminata acuta, temporalmente associate alla vaccinazione. L incidenza stimata di reazioni neurologiche gravi dopo vaccinazione contro l encefalite giapponese è di 1-2,3 casi per milione di vaccinati. Dal 1989 sono state riportate, soprattutto in viaggiatori, delle reazioni avverse di tipo allergico insorte entro minuti ma anche fino a 2 settimane dalla vaccinazione e caratterizzate da orticaria generalizzata e angioedema. Per questo tipo di reazione allergica è stato stimato un tasso in 1-60 casi per vaccinati.

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