MODULO D ISCRIZIONE AC SEATTLE Study Abroad Soccer Experience Seattle (WA) USA Summer 2014

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1 MODULO D ISCRIZIONE AC SEATTLE Study Abroad Soccer Experience Seattle (WA) USA Summer 2014 Organizzatore: AC Seattle - OSA Soccer Academy,LLC 83 Yesler,Seattle(WA) USA - P.zza San Lorenzo 6,Firenze (FI) Italy PER ISCRIZIONI: info@acseattle.com FAX +1 (206) (SCRIVERE IN MAIUSCOLO LEGGIBILE) Dati ragazzo/a: Cognome... nome... nato a... il... residente a... via... n... prov. Telefono cell che verra utilizzato in USA ( indicare se si intende utilizzare la sim internazionale data in dotazione gratuita come da mod. A/4 SI ( ) NO ( ) Peso Kg(...) Altezza Cm (...) Sesso: M( ) F( ) Genitore:

2 Cognome.nome... nato a... il... residente a... via... n... prov....tel... che piu si utilizza Soccer position : Portiere( ) Difensore( ) Centrocampista( ) Attaccante( ) TAGLIA divise calcio: XS( ) S( ) M( ) L( ) XL( ) XXL( ) Notizie utili: allergie a farmaci se si idicare a quali.... allergie o intollereranze alimentari se si idicare a quali.. DESIDERA ISCRIVERE AL : -Pacchetto Campus ( ) 3 settimane 2.490,00 Euro! (escluso volo) ( ) 2 settimane 1.890,00 Euro! (escluso volo) ( ) -Pacchetto Host family ( ) 3 settimane 1.990,00 Euro! (escluso volo) ( ) 2 settimane 1.490,00 Euro! (escluso volo) ( ) -Pacchetto Apartament ( Min 2 iscritti) ( ) 3 settimane 1.990,00 Euro! (escluso volo e pasti extra) ( ) 2 settimane 1.490,00 Euro! (escluso volo e pasti extra) ( ) SI ALLEGA QUOTA PRENOTAZIONE DI EURO 500,00 (CINQUECENTO) Scegliere modalita di Pagamento: -Carta di credito ( )

3 Visa( )MC ( ) AMEX( ) Carta Numero.. Intestataio della Carta.. Scadenza.CV.. Luogo Data Firma... - Bonifico Bancario ( ) Se si sceglie questa opzione, rivolgersi tramite a info@acseattle.com per ricevere le coordinate bancarie. MODALITÀ DI ISCRIZIONE Inviare il presente modulo, completato in ogni sua parte, unitamente alla fotocopia dell avvenuto pagamento se avvenuto tramite bonifico bancario, al numero di fax or via info@acseattle.com Il Saldo deve essere effettuato con le stesse modalita entro e non oltre il 15 Giugno Nel caso di pagamento con carta di credito il saldo verra addebitato automaticamente tranne espressa disdetta del genitore dell atleta da fare pervenire via fax o entro e non oltre il 15 Giugno

4 È obbligatorio presentare un valido certificato medico da anticipare via fax o al momento dell iscrizione È obbligatorio presentare un assicurazione viaggio valida per il periodo di permanenza in USA da anticipare via fax or al momento dell iscrizione I corsi AC SEATTLE sono organizzati da OSA Soccer Academy LLC, l organizzazione si riserva la facoltà di modificare o annullare il camp in caso di forza maggiore o qualora non sia raggiunto il numero minimo di partecipanti previsto con obbligo al rimborso delle somme versate ed espressa esclusione di risarcimento. Ogni ragazzo/a avra un accompagnaotre assegnato che seguira il ragazzo durante tutto il soggiorno Ogni ragazzo/a e tenuto a trattare con rispetto e a non danneggiare i locali, l arredamento e i materiali delle strutture ospitanti. In caso di danneggiamento volontario o recidivo della struttura gli ospiti saranno tenuti al risarcimento dei danni causati, oltre che rispondere alle eventuali conseguenze disciplinari. Ogni ragazzo/a dovrà rispondere in proprio per eventuali danni o guasti arrecati ai materiali e agli arredi delle Strutture. L organizzatore declina ogni forma di responsabilità per i danni causati dal ragazzo/a minorenni in occasione di uscite ludicoricreative, educative, singole e di gruppo organizzate, riservandosi di applicare sanzioni disciplinari. La suddetta responsabilità cade anche durante: ü Tutte le tipologie di uscite extra autorizzate via fax o dai genitori e approvate da OSA e l accompagnatore ; ü Il percorso per raggiungere la scuola e nel ritorno alle Strutture; ü Uscite dalla struttura non autorizzate.

5 Accompagnatore del ragazzo/a: (parte da compilare e firmare a cura dell accompagnatore) Cognome.nome... nato a... il... residente a... via... n... prov... tel che utilizzera in USA... che piu si utilizza... Luogo Data Firma... Potro autorizzare mio figlio/a ad uscite fuori programma soltanto mediante fax mod A/2 a voi inviato al numero e debitemente firmato con cui si indica giorno e data di uscita e di ritorno esonarando l organizzatore e l accompagnatore di ogni responsabilita. Con la presente il/la sottoscritto/a...nella qualita di genitore avente la patria potesta sul proprio figlio...dichiara di essere a conoscenza delle modalita si svolgimento dell attivita del programma. Luogo Data Firma... CONSENSO AL TRATTAMENTO DELLA PRIVACY: Consenso ai sensi della legge 675/96 sulla tutela delle persone ed

6 altri soggetti al trattamento dei dati personali confermo con la sottoscrizione della presente dichiarazione il mio consenso al trattamento, alla comunicazione ed alla diffusione dei dati e delle foto forniti e riguardanti mio/a figlio/a da parte della vostra società. Dichiaro inoltre di aver avuto piena ed esaustiva conoscenza del contenuto e delle finalità del predetto trattamento così come previsto dall art. 10 legge 31 dicembre 1996 n.675 nonché dei diritti a me conferiti ex art. 13 detta legge, a tutela della riservatezza dei dati personali. Luogo Data Firma... Doc da allegare via fax or scanner - Fotocopia documento identita del ragazzo/a - Fotocopia valido certifcato medico - Fotocopia valido assicurazione viaggio per gli USA - Copia avvenuto pagamento se effettuato tramite bonifico AC SEATTLE Study Abroad Soccer Experience in Seattle per ragazzi anni Summer 2014 AC SEATTLE Study Abroad Soccer Experience e' un campus organizzato da OSA Soccer Academy LLC*, gruppo Leader dello Study Abroad e customer care con sede statunitense di Seattle e italiana di Firenze. Il programma si svolge interamente nel centro di seattle in ambienti sicuri e protetti con alloggi nel campus della Seattle University** I corsi sono una combinazioni tra lezioni d inglese, attività ricreative ed escursioni durante il week-end,visite a musei,aziende come boeing e microsotf, parchi giochi,esperienza allo stadio per partite di calcio e di baseball che consente ai ragazzi di migliorare il loro inglese, divertirsi, fare nuovi amici e godersi le spiagge, i laghi e le tante attrazioni offerte dalla città di Seattle in estate. Con le sue ottime e centrali strutture didattiche, la OSA Soccer

7 Academy LLC offre un ambiente di studio sicuro e piacevole in una delle citta piu belle del North America. I corsi di Calcio sono svolti da tecnici altemante qualificati e sono organizzate amichevoli con le squadre locali. BE READY!! Potresti essere scelto per la squadra di calcio dell' Universita' e prendere una borsa di studio in USA! Hightlights : 10 lezioni settimanali di inglese generale (1 lezione = 90 minuti) Livelli da elementare ad avanzato Scuole rinomate selezionate per la qualità dell insegnamento; Corsi di qualità impartiti da professionisti dinamici ed esperti; Atmosfera internazionale Una supervisione affidabile assicurata da accompagnatori seri e qualificati; Staff italiano e locale che assistera' anche gli accompagnatori per ogni esigenza Welcome DAY e Orientation presentazione programma con successive festa di benvenuto 5 lezioni settimanali di calcio (1 lezione = 90 minuti) 1 partita calcio settimanale Allenatori di calcio qualificati Divise calcio complete(2 Kit calcio + tuta + rain Jacket + zaino) Attività pomeridiane ed escursioni durante il fine settimana Copertura assicurativa delle strutture Camera condivisa con pensione completa in famiglia o nel campus dell'universita' Arrivo e partenza di sabato o domenica Trasporto da e per aeroporto Durata del corso: 2-3 settimane Opzione di albergo, appartamento o residence per i genitori accompagnatori International Sim Card gratuita per il proprio cellulare Italiano Show case per ottenere borse di studio sportive presso le prestigiose Universita Americane! - Pacchetto Campus

8 3 settimane 2.490,00 Euro! (escluso volo) 2 settimane 1.890,00 Euro! (escluso volo) - Pacchetto Host family 3 settimane 1.990,00 Euro! (escluso volo) 2 settimane 1.490,00 Euro! (escluso volo) - Pacchetto Apartament ( solo ragazzi accompagnati) 3 settimane 1.990,00 Euro! (escluso volo e pasti extra) 2 settimane 1.490,00 Euro! (escluso volo e pasti extra) ** I posti letto presso I Campus Universitari sono soggetti a disponibilita limitata *CHI E OSA Soccer Academy LLC: Giuseppe Pezzano, CEO e Presidente di OSA Soccer Academy ha 12 anni di esperienza nello sviluppo di business internazionale e del turismo studentesco Study Abroad e anni di esperienza personale e professionale come intermediario tra il calcio northamericano ed europeo. Fondatore e CEO della OSA Soccer Consulting che ha gestito tra l'altro transazioni come quelle di Marco Di Vaio e Alessandro Nesta al Montreal Impact del campionato MLS e portato in tounee in North Amercia clubs professionali come ACF Fiorentina con il quale OSA Soccer Academy collabora da anni su alcuni importanti progetti come la Fiorentina School Liceo Scientifico Sportivo di Firenze Mod. A/4 USA International SIM CARD Receive a Call: FREE Make a Call to USA : $0.29 Make a Call to Europe : $0.45 Make Call from Group $0.25 Check Voice Mail: $0.25 Receive SMS: FREE $0.15/ Send SMS: $0.40 Internet data (per MB): $1.00

9 Con la presente il/la sottoscritto/a...nella qualita di genitore avente la patria potesta Autorizzo ad addebitare il traffico telefonico generato dalla sim di: nome..cognome. sulla carta di credito Visa( )MC ( ) AMEX( ) Carta Numero.. Intestataio della Carta.. Scadenza.CV.. Luogo Data Firma del genitore... Provider BY Mod A/3 AUTORIZZAZIONE ANNUALE S.S. 2011/2012 USCITE BREVI Il/la Sottoscritto/a Nome Cognome Nato/a il a Prov. Residente in Via/Piazza Loc. Prov. in qualità di genitore/tutore del minore

10 Nato/a il a Prov. Residente Via/Piazza Loc. Prov. autorizza lo stesso (nome del minore) ad uscire, previa autorizzazione all organizzatore e l accomagnatore per impegni personali vari, senza inviare l autorizzazione scritta via fax o e- mail, per la s.s. 2011/2012. N.B. Qualora gli esercenti la patria potestà, per qualsivoglia motivo, ritenessero non opportune eventuali uscite entro un particolare periodo dell anno, dovranno ESPRESSAMENTE inviare in forma scritta tale DIVIETO compilato di data e firma. in Mod A/1 IN FEDE Firenze, lì RICHIESTA USCITA EXTRA Con la presente il/la sottoscritto/a in qualità di genitore/tutore di chiede all organizzatore e l accomagnatore l autorizzazione per il minore a: Recarsi a casa dal giorno al giorno PARTENZA ORE RIENTRO ORE MEZZI UTILIZZATI CAUSALE Andare a studiare da un compagno IL GIORNO PARTENZA ORE RIENTRO ORE MEZZI UTILIZZATI CAUSALE

11 Andare a pranzo/cena IL GIORNO PARTENZA ORE RIENTRO ORE MEZZI UTILIZZATI CAUSALE Uscire dal convitto PARTENZA IL GIORNO ORE RIENTRO IL GIORNO ORE MEZZI UTILIZZATI CAUSALE Il minore si impegna ad essere reperibile per ogni evenienza al cellulare n e pertanto tale recapito deve essere sempre rintracciabile. AUTORIZZAZIONI Il calciatore La famiglia o chi ne fa le veci organizzatore e accomagnatore