DOMANDA DI ISCRIZIONE. DOMANDA DI ISCRIZIONE (scrivere in stampatello) nato/a il a. ( ) Stato. Codice Fiscale

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1 (scrivere in stampatello) PAG. 1/5 l sottoscritto/a nato/a il a. ( ) Stato. Codice Fiscale fa domanda di partecipazione al corso ( denominazione) Al riguardo dichiara: - di essere 1. Uomo 2. Donna - di avere la cittadinanza: 1. Italia 2. Altri paesi UE 3. Paesi europei non UE 4. Paesi non UE del Mediterraneo 5. Altri paesi africani 6. Paesi asiatici 7. America 8. Oceania - di risiedere in Via/Piazza... n... Località... Comune... C.A.P.... Prov.... Tel. Abitazione.../...Telefono cellulare./. (Nel caso in cui la residenza non coincida con il domicilio) di avere il domicilio in Via/Piazza... n... Località... Comune.. C.A.P.... Prov:... Tel..../...

2 di essere iscritto a: Centro per l impiego/ufficio di collocamento dal (indicare mese e anno) / PAG. 2/5 QUESTIONARIO INFORMATIVO ALLIEVI (scrivere in stampatello) 1. Indicare il titolo di studio posseduto: Indicare l anno di conseguimento : Se in passato ha frequentato e interrotto un corso di studi senza conseguirne il titolo, indicare la scuola e l ultimo anno completato: scuola media inferiore scuola media superiore corso di diploma universitario corso di laurea fuori corso fuori corso 6. Come è giunto a conoscenza del corso? (indicare una sola risposta) 1. da manifesti o depliant 2. dalla stampa quotidiana o spot radio televisivi 3. da centri Informagiovani e disoccupati 4. dallo sportello di orientamento professionale 5. da informazioni acquisite presso il centro formativo che organizza il corso 6. dagli uffici dell Assessorato alla formazione (Regione o Provincia) 7. dalla Agenzia del lavoro/per l impiego 8. dagli insegnanti della scuola

3 9. da amici, parenti o conoscenti PAG. 3/5 10. altro (specificare) Ultimamente, ha partecipato a corsi di formazione professionale? SI NO 7a. Se sì, indicare relativamente agli ultimi due anni: ENTE ANNO ORGANIZZATORE TITOLO CORSO 8. Attualmente è iscritto ad un corso di formazione? SI (Specificare il titolo del corso:...) NO 8a. Se sì, la frequenza è gratuita o a pagamento? SI 9. Qual è la Sua attuale condizione professionale? 1. occupato (compreso chi ha un occupazione saltuaria o stagionale e chi è in CIG) NO 2. in cerca di 1 a occupazione 3. iscritto alle liste di mobilità 4. disoccupato 5. studente

4 6. inattivo (chi non ha e non cerca lavoro) PAG. 4/5 SE E OCCUPATO O SE LO E STATO A. Quale è o è stata la sua condizione lavorativa? (riferirsi all attività prevalente, se svolge o ha svolto più attività) 1. occupato saltuario e/o stagionale 2. occupato con contratto a tempo determinato 3. occupato con contratto a tempo indeterminato 4. in cassa integrazione guadagni, specificare da quanti mesi 5. con contratto di formazione lavoro 6. in apprendistato 7. in tirocinio (per iscrizione ad albo professionale) 8. autonomo B. Se svolge o ha svolto un lavoro dipendente, in quale posizione professionale? operaio comune operaio qualificato impiegato esecutivo impiegato qualificato quadro dirigente tecnico specializzato Altro: C. Se svolge o ha svolto un lavoro autonomo, in che posizione? artigiano libero professionista commerciante coadiuvante famigliare imprenditore Altro:

5 D. In quale settore di attività economica? PAG. 5/5 Agricoltura e pesca Industria Commercio e turismo Pubblica Amministrazione Sanità e altri servizi sociali Altro: E. Con quale orario medio settimanale? da 1 a 15 ore da 21 a 35 ore 41 e oltre da 16 a 20 ore da 36 a 40 ore 1. Indicare l anno di corso : SE E IN CERCA DI PRIMA OCCUPAZIONE, DISOCCUPATO O ISCRITTO ALLE LISTE DI MOBILITA 1. Da quanto tempo? fino a 5 mesi da 6 a 11 mesi da 12 a 23 mesi da oltre 24 mesi 2. Svolge o ha svolto qualche attività lavorativa saltuaria o occasionale: SI NO SE E STUDENTE: 1. Indicare la scuola frequentata e l anno di corso : Tipo di scuola Anno di corso Tipo di scuola Anno di corso obbligo formativo... corso di diploma universit.... scuola media superiore... corso di laurea... Con la presente dichiarazione, Vi autorizzo al trattamento dei miei dati personali ai sensi delle disposizioni dettate dalla L. 675/96. Data.. Firma:..

6 Viale Matteotti, n Tolentino (MC) Codice Fiscale/Partita Iva telefono fax ISCRIZIONE CORSO PER.. SEDE. COGNOME: NOME: NATO A: _ IL : _ RESIDENTE A: _ CAP: IN: _ CODICE FISCALE : _ TELEFONO: MAIL: _ CELLULARE: MODALITA DI PAGAMENTO COSTO TOTALE DEL CORSO: ISCRIZIONE AL CORSO: _ NUMERO RATE: TARIFFA DI CIASCUNA RATA: _ PRIMA SCADENZA: _ ULTIMA SCADENZA: _ Il pagamento potrà essere effettuato nelle seguenti modalità: Assegno bancario o bonifico intestato a ISTITUTI ATHENA S.R.L. specificando chiaramente la causale del versamento ed il nominativo dell allievo qualora non corrisponda all esecutore del bonifico: IBAN IT27J Le singole rate potranno essere consegnate mensilmente anche in sede corsuale alla tutor che, per ogni pagamento, emetterà regolare ricevuta. Data firma del cliente (se minorenne firma del genitore o di chi ne esercita la podestà) Pagina 1

7 CONDIZIONI GENERALI: 1. OGGETTO: Oggetto delle presenti condizioni generali è la fornitura da parte di Istituti Athena s.r.l., con le modalità di seguito descritte, di corsi di formazione professionale, di seguito denominata ente di formazione. 2. ISCRIZIONE AL CORSO: L iscrizione al corso avverrà a seguito dell invio all ente di formazione del modulo di iscrizione e del presente contratto debitamente compilati in ogni sua parte e sottoscritti dal cliente, nonché al versamento dell acconto sull importo di partecipazione al corso; 3. DISDETTA E MODALITA DI PAGAMENTO: Il cliente potrà annullare o rinviare l iscrizione al corso senza alcuna penale entro 7 (sette) giorni successivi alla firma del presente contratto; SOLO in tal caso l ente di formazione è tenuto alla restituzione dell acconto versato. Oltre tale termine, in caso di recesso, il cliente perderà ogni diritto di rimborso dell acconto sull importo di partecipazione al corso, e dovrà altresì provvedere al versamento della residua quota così come previsto nel contratto. 4. RINVIO O CANCELLAZIONE DEL CORSO: L ente di formazione si riserva il diritto di annullare i corsi dandone semplice comunicazione scritta o telefonica al cliente. I corrispettivi eventualmente già percepiti dall ente di formazione, saranno restituiti al cliente. 5. REGOLE DI PARTECIPAZIONE: I partecipanti sono tenuti a: a) Utilizzare materiali ed attrezzature dell ente di formazione con la massima cura e diligenza; b) Attenersi strettamente alle regole di sicurezza e di condotta previste dall ente di formazione; c) Non effettuare registrazioni video e/o audio o fotografie presso le sedi dei corsi o durante i corsi stessi; d) Non ritrarre o sottrarre documenti dei quali vengono in possesso durante la loro permanenza presso le sedi dei corsi; e) Eventuali danni a persone e/o cose causati dal comportamento anche solo colposo dei partecipanti saranno a completo carico del cliente, che dovrà rimborsarli a semplice richiesta dell ente di formazione. 6. DIRITTO D AUTORE: Il cliente prende atto per sé ed i partecipanti che i corsi ed il materiale ad essi relativo sono di proprietà dell ente di formazione o di terzi. E vietato pertanto, copiare il materiale e/o diffondere presso terzi il contenuto dei corsi senza previa autorizzazione scritta dei proprietari. 7. FORO COMPETENTE: Competente a decidere qualsiasi controversia concernente la validità, l interpretazione e l esecuzione delle presenti condizioni generali sarà il Foro di Macerata. Data firma del cliente (se minorenne firma del genitore o di chi ne esercita la podestà) Ai sensi e per gli effetti degli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile, il cliente approva espressamente le condizioni e pattuizioni contenute nei punti: 1)oggetto 2) iscrizione al corso 3) disdetta e modalità di pagamento 4) rinvio o cancellazione del corso 5) regole di partecipazione 6) diritto d autore 7) foro competente. Data firma del cliente (se minorenne firma del genitore o di chi ne esercita la podestà) Pagina 2

8 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTI DI NOTORIETA (art. 47 DPR 28 dicembre 2000, n. 445) Il sottoscritto nato il a ( ) E residente in ( ) DICHIARA Sotto la propria responsabilità e a conoscenza delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci: che è in possesso del diploma della scuola dell obbligo che ha assolto l obbligo scolastico lì Il dichiarante.. Allegare alla presente documento di identità in corso di validità Pagina 3