MODULO A Scheda d iscrizione dell atleta al Master di Ginnastica Ritmica 4-7 settembre 2015 Hotel Villaggio Saracen. Nome Cognome

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1 MODULO A Scheda d iscrizione dell atleta al Master di Ginnastica Ritmica 4-7 settembre 2015 Hotel Villaggio Saracen Nome Cognome Residente in via n Cap Città Prov. Nato/a il / / a Prov. Società di appartenenza Livello di preparazione Campionati svolti Taglia per canotta in omaggio: XXS XS S M L XL

2 Domanda di adesione del genitore esercente la patria potestà dell atleta Nome Cognome Residente in via n Cap Città Prov. Nata il / / a Prov. Tel. / Cell. / Io sottoscritto/a, in qualità di dell atleta, AUTORIZZO l atleta sopracitato a partecipate al MASTER DI GINNASTICA RITMICA organizzato dall Accademia di Alta Formazione Sportiva che si terrà da giorno 4 a giorno 7 settembre 2015 presso l Hotel Villaggio Saracen di Isola delle Femmine (PA). La quota d iscrizione per la partecipazione al Master è di 330,00 ad atleta. La quota dell atleta comprende: partecipazione al Master, gadget dell evento, attestato di partecipazione, pernottamento in pensione completa, Tessera Club per le attività del villaggio. Il sottoscritto, si impegna a versare un acconto pari al 50% della quota d iscrizione ( 165,00) tramite bonifico bancario, INTESTATO A: A.S.D. ACCADEMIA DI ALTA FORMAZIONE SPORTIVA IBAN: IT24W CAUSALE: Quota di partecipazione Master di Ginnastica Ritmica Il sottoscritto è consapevole che, una volta effettuata l iscrizione, l acconto versato non può essere restituito. Firma Data e luogo

3 CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - Informativa ai sensi dell'art. 13 Dec. Legislativo 196/ Gestore: Accademia di Alta Formazione Sportiva. Prendo atto che i dati personali dell atleta saranno trattati, in forma manuale e/o automatizzata da parte del gestore del Master, quale indicato in epigrafe, titolare del trattamento, ai fini dell'esecuzione del contratto, cioè per evadere la richiesta d'iscrizione dell atleta dal Master. Prendo atto che in assenza del consenso qui previsto, l'iscrizione al Master non potrà aver seguito. Prendo altresì Atto che i diritti di accesso ai dati previsti dall'art. 7 del D. Leg. 196/2003, fra cui il diritto di ottenere l'aggiornamento, la modifica e la cancellazione dei dati dell atleta o il diritto di oppormi al loro trattamento possono essere esercitati presso il Gestore come sopra indicato. LIBERATORIA FOTOGRAFICA - Cedo, a titolo gratuito, all Accademia di Alta Formazione Sportiva il diritto di produrre e/o utilizzare immagini filmate o fotografiche dell atleta nell'ambito di filmati o di stampati avente scopo informativo o pubblicitario relativi al Master. Quanto sopra costituisce ovviamente una facoltà e non un obbligo a carico del Gestore e dei suoi aventi causa. DATI MEDICI: Le informazioni fornite nel presente modulo hanno lo scopo di stabilire eventuali bisogni di natura medica e sanitaria da parte dell atleta. Verranno, quindi, usate per contribuire alla pianificazione ed assistenza del/la ragazzo/a e alla riduzione dei rischi. Le persone a cui potrebbero essere divulgati i dati sono: il personale dell Accademia di Alta Formazione Sportiva e i volontari e membri esterni, quali personale sanitario il cui intervento potrebbe essere richiesto per erogare cure sanitarie o altra assistenza durante il Master. La resa di queste informazioni non è obbligatoria ai sensi di legge. Tuttavia il mancato consenso e comunicazione potrebbe impedire la partecipazione al Master. Per favore, indicare quali condizioni sono pertinenti all atleta: Da segnalare:_ Allergia (e relativi farmaci) : Uso di farmaci: Attenzioni necessarie: Note: Qualora io non fossi raggiungibile, do il consenso al Responsabile perchè l atleta riceva le dovute cure mediche o chirurgiche ritenute necessarie da un medico di professione e nel somministrare le dovute cure di pronto soccorso ritenute necessarie dal Responsabile.

4 MODULO B Domanda di prenotazione alberghiera per gli accompagnatori NON COMPILARE SE NON SI INTENDE ALLOGGIARE PRESSO L HOTEL VILLAGGIO SARACEN (Dati dell atleta) Nome_Cognome Il sottoscritto genitore/tutore dell atleta Nome_Cognome Residente in via n Cap Città Prov. Nata il / / a Prov. Tel. / Cell. / Desidero prenotare n.1 camera per un totale di n. posti letto (escluso il partecipante al Master), con i seguenti nominativi: Padre: NomeCognome Madre: NomeCognome CONDIZIONI ECONOMICHE La quota alberghiera è di 60,00 a persona e comprende la sistemazione in camera doppia e la Tessera Club che da diritto a partecipare alle attività del villaggio. Il supplemento per una camera singola è di 15,00 al giorno. Eventuali aggiunzioni di letti: 0/5 anni gratuiti, 6/12 anni -50%, adulto -20%.

5 Per effettuare la prenotazione, è necessario versare un acconto del 30% tramite bonifico bancario, INTESTATO A: A.S.D. ACCADEMIA DI ALTA FORMAZIONE SPORTIVA IBAN: IT24W CAUSALE: Acconto prenotazione camera accompagnatori atleta (nome e cognome dell atleta) Firma Data e luogo ACCONSENTO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - Informativa ai sensi dell'art. 13 Dec. Legislativo 196/ Gestore: Accademia di Alta Formazione Sportiva. Prendo atto che i miei dati personali saranno trattati ai fini dell'esecuzione della prenotazione. Prendo altresì atto che i diritti di accesso ai dati previsti dall'art. 7 del D. Leg. 196/2003, fra cui il diritto di ottenere l'aggiornamento, la modifica e la cancellazione dei dati dell atleta o il diritto di oppormi al loro trattamento possono essere esercitati presso il Gestore come sopra indicato.

6 COME PROCEDERE Una volta compilato e firmato in tutte le sue parti il modulo d iscrizione A ed, eventualmente, il modulo di prenotazione B, è necessario fare una scansione ed inviarlo/i al seguente indirizzo allegando l attestazione del bonifico/dei bonifici (iscrizione e prenotazione alberghiera degli accompagnatori). IMPORTANTE I presenti moduli vanno presentati in copia originale al momento del check in giorno 4 settembre 2015.

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