QUADRO A - SOGGETTO RICHIEDENTE

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Anna Maria Gambino
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1 ALLEGATO B Regione Molise - Dipartimento Governo del Territorio, Mobilità e Risorse Naturali Fondo di solidarietà nazionale - D. Lgs n. 102 e ss. mm. ii. Domanda di aiuto per danni alle produzioni vegetali causati da calamità naturali o eventi eccezionali spazio per il protocollo Alla Regione Molise - Dipartimento Governo del Territorio, Mobilità e Risorse Naturali Servizio Economia del Territorio, Attività Integrative, Infrastrutture Rurali e Servizi alle Imprese Via G. Vico, Campobasso Avversità Eccesso di neve / Periodo dal 5 al 25 gennaio 2017 QUADRO A - SOGGETTO RICHIEDENTE Cognome o ragione sociale Nome Sesso di nascita CUUA / fiscale indirizzo ISTAT Partita IVA di nascita ATECO Iscrizione alla CCIAA di iscrizione Indirizzo di Posta Elettrocica Certificata Prov. N. Reg. Imprese Forma giuridica N. REA RAPPRESENTANTE LEGALE (solo per persone giuridiche o Enti pubblici) Cognome o ragione sociale Nome Sesso di nascita ISTAT di nascita Prov. CUUA / fiscale Indirizzo e numero civico CAP Prov. Telefono / Cellulare indirizzo Indirizzo di Posta Elettronica Certificata DOMICILIO o SEDE LEGALE Indirizzo e numero civico CAP ISTAT Prov. Telefono / Cellulare UBICAZIONE AZIENDA (Solo se diversa da domicilio o sede legale) Indirizzo e numero civico CAP ISTAT Prov. Telefono / Cellulare

2 ALLEGATO B Regione Molise - Dipartimento Governo del Territorio, Mobilità e Risorse Naturali

3 QUADRO B - RICHIESTA INDENNIZZO Il sottoscritto in qualità di in ordine ai danni subiti per effetto dell'evento di cui trattasi e in conformità al provvedimento di declaratoria di eccezionalità adottato dal Ministro per le Politiche Agricole, Alimentari e Forestali DM n. del pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. del CHIEDE ai sensi dell'articolo 5 comma 2 lettera a), un contributo in conto capitale fino alla percentuale prevista dal D. Leg.vo 102/2004 del danno accertato sulla base della PLV media ordinaria dell'azienda ai sensi dell'articolo 5 comma 2 lettera b), un prestito ad ammortamento quinquennale per le esigenze di servizio dell'anno in cui si è verificato l'evento e per quello successivo, da erogarsi a tasso agevolato secondo le norme vigenti. Al riguardo, si evidenzia che le esigenze di servizio per l'anno in cui si è verificato l'evento e per quello successivo ammontano a ai sensi dell'articolo 5 comma 2 lettera c), la proroga delle operazioni di credito agrario di cui all'articolo 7 del Decreto Legislativo 102/2004 ai sensi dell'articolo 5 comma 2 lettera d), la concessione delle agevolazioni previdenziali previste all'articolo 8 del Decreto Legislativo 102/2004. Chiede, inoltre AVVERTENTE che l'accredito dell'indennizzo concesso avvenga sul conto corrente caratterizzato dal seguente codice IBAN: Gli importi dell'indennizzo sono oggetto di rideterminazione in esito alle attività istruttorie da parte degli Uffici competenti. Il riconoscimento degli aiuti risulta subordinato all'assegnazione, da parte del Ministero per le Politiche Agricole Alimentari e Forestali, di adeguate risorse finanziarie disponibili dal Fondo di Solidarietà Nazionale, di cui al D. Leg.vo 102/2004. In caso di risorse finanziarie insufficienti, gli Uffici regionali determineranno un indennizzo delle domande ammissibili in misura proporzionale alle disponibilità finanziarie.

4 QUADRO C - Calcolo della produzione lorda vendile ordinaria del triennio precedente l'anno dell'evento Anno Coltura SAU (Ha) (q.li/ha) totale Prezzo unitario ( /q.le) ( ) Coltura Anno SAU (Ha) (q.li/ha) totale Totale valore PLV Prezzo unitario ( /q.le) 0.00 Totale valore PLV 0.00 Anno Coltura SAU (Ha) (q.li/ha) totale Prezzo unitario ( /q.le)

5 Totale valore PLV 0.00

6 QUADRO D - Calcolo della produzione lorda vendile nell'anno in cui si è verificato l'evento e determinazione del danno effettivo Coltura Foglio Particella SAU PRODUZIONE ORDINARIA ULTIMO TRIENNIO media totale media Prezzo medio totale PRODUZIONE OTTENUTA NELL'ANNO DELL'EVENTO Prezzo Danno in valore Danno in percentuale produzione assicurata e/o Indennizzi da Assicurazioni e Istituzioni Danno effettivo (Ha) (q.li/ha) (q.li) ( /q.le) ( ) (q.li/ha) (q.li) ( /q.le) ( ) ( ) (%) ( ) ( ) (%) Percentuale TOTALE 0.00 Percentuale di danno Domanda Ammissibile? Superficie aziendale Indennizzo massimo ammissibile SAU totale 0.00 L'azienda ricade in zona svantaggiata? Tare Indennizzo liquidabile SAT 0.00

7 QUADRO E - DICHIARAZIONI Il sottoscritto in qualità di consapevole delle sanzioni penali poreviste, ai sensi dell'articolo 76 del DPR 445 del 28 dicembre 2000, nel caso di dichiarazioni non veritiere, falsità degli atti e uso di atti falsi e consapevole che ai sensi dell'articolo 75 del DPR 445/2000 decadrà dai benefici eventualmente concessi, DICHIARA 1-2- la veridicità delle informazioni riportate, in particolare, nel QUADRO A, nel QUADRO C e nel QUADRO D che l'azienda, ai sensi delle vigenti disposizioni, ricade in 3- che l'evento del ha determinato danni alla produzione in misura superiore al 30% della PLV ordinaria 4- che l'ordinamento colturale descritto nel QUADRO D è conforme al "Piano di utilizzo del fascicolo aziendale", validato il 5-6- che l'azienda, per effetto dell'evento citato, ha subito danni alla PRODUZIONE per un ammontare di che non ha stipulato alcuna polizza di assicurazione agevolata ovvero che ha stipulato la polizza di assicurazione agevolata n. in data con la Compagnia di Assicuarazioni 7- che non ha stipulato alcuna polizza di assicurazione non agevolata ovvero che ha stipulato la polizza di assicurazione non agevolata n. 8- in data di prodotto indicati nei certificati assicurativi allegati in copia alla presente domanda, sulla base dei quali è stato liquidato un risarcimento di che ha presentato, per l'avversità a cui si riferisce la presente domanda, altre richieste di intervento, così come descritte nel seguente prospetto: Struttura di presentazione della richiesta con la Compagnia di Assicurazioni Descrizione dei danni Importo richiesto ( ) Importo ammesso ( ) per i quantitativi Importo liquidato ( ) TOTALE che a seguito del danno subito ha sostenuto le seguenti maggiori spese: Descrizione Importo ( ) TOTALE 0.00 che a seguito del danno subito non ha sostenuto le seguenti spese: Descrizione Importo ( ) TOTALE di essere imprenditore agricolo ai sensi dell'articolo 2135 del Civile e di condurre i terreni aziendali in virtù di titolo di che le produzioni aziendali ottenute, indicate in domanda, sono dimostrabili attraverso documentazione contabile e fiscale di essere pienamente a conoscenza delle norme che regolano gli interventi del Fondo di Solidarietà Nazionale e delle condizioni che regolano la corresponsione degli indennizzi

8 che l'autorità competente avrà accesso, in ogni momento e senza restrizioni, agli appezzamenti e agli impianti dell'azienda per le attività di verifica previste nonché a tutta la documentazione che riterrà necessaria ai fini dell'istruttoria e dei controlli di essere nel pieno e libero esercizio dei propri diritti, non essendo in stato di fallimento, concordato preventivo, amministrazione controllata o straordinaria, liquidazione coatta amministrativa o volontaria di accettare qualsiasi determinazione dell'ufficio competente in ordine alla eventuale limitazione dei benefici concedibili per carenza di fondi di essere iscritto alla Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura e al Registro per le Imprese Agricole, come indicato nel QUADRO A

9 QUADRO F - IMPEGNI E DOCUMENTAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA Il sottoscritto in qualità di SI IMPEGNA 1 2 a corrispondere puntualmente, pena l'esclusione della domanda dai benefici, alle eventuali richieste di precisazioni e chiarimenti formulate dall'ufficio competente in ordine ai dati e alla documentazione prodotti a comunicare, tempestivamente, all'ufficio competente ogni variazione dovesse intervenire in ordine alle informazioni fornite con la presente domanda di indennizzo (ad esempio indennizzi ricevuti da Assicurazioni o altri Enti, modifica del conto corrente, ecc) ALLEGA i QUADRI A - B - C - D - E copia del fascicolo aziendale validato in data antecedente al verificarsi dell'evento copia delle fatture da cui è possibile rilevare la produzione ottenuta nell'anno dell'evento e quella ottenuta nel triennio precedente planimetria catastale dell'azienda documentazione fotografica documentazione relativa ad altri indennizzi ricevuti ai sensi di altre normative N. certificati assicurativi (in copia) sottoscritti con le seguenti compagnie di assicurazione: copia di un documento di riconoscimento in corso di validità Altra documentazione Ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 196/2003 si autorizza l'acquisizione e il trattamento anche informatico dei dati contenuti nella presente domanda anche ai fini dei controlli da parte degli Organismi competenti Spazio riservato all'ufficio competente nel caso di CONSEGNA A MANO della domanda Ai sensi dell'articolo 38 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, la presente domanda di indennizzo è sottoscritta dall'interessato in presenza del funzionario dell'ufficio ricevente. FATTO A presso l'ufficio il ESTREMI DI RICONOSCIMENTO: Tipo di documento rilasciato da il FIRMA APPOSTA IN MIA PRESENZA FIRMA DEL RICHIEDENTE Cognome, Nome e del funzionario

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