Patologie delle vie respiratorie profonde del cavallo

Transcript

1 Patologie delle vie respiratorie profonde del cavallo Dr. Sarah Sconza DVM, PhD, SMCC Le patologie respiratorie sono la seconda causa di perdita di giorni di allenamento e di ritiro anticipato. E di queste l 80% è di origine non infettiva. Sono la prima causa di scarso rendimento atletico; circa il 60%. E l unico apparato non allenabile. IAD - Inflammatory Airways Disease Causa frequente di scarso rendimento. Tipica e frequente nei giovani cavalli da corsa (fino al 65%) - rara nei giovani puledri e nei soggetti anziani. NON è una forma prodromica della RAO. Più facile evidenziarla nel soggetto sportivo: più sensibile agli insufficienti scambi gassosi anche lievi processi infiammatori possono ridurre le performance. IAD Non ha ancora una completa definizione dal punto di vista eziologico, patogenetico, sintomatologico, diagnostico. Tanti sinonimi: SAID, LRTI, SAD, NIAD, bronchiolite, allergic airways disease, ecc. Si è scelta la dizione IAD è una definizione generica per origine, sede, tipo di infiammazione 1

2 IAD - Sintomi clinici Può essere clinicamente evidente o più spesso avere decorso subclinico Tosse acuta, cronica o intermittente - presente nel 40% dei cavalli affetti da IAD ma l 85% dei soggetti che tossiscono è affetto da IAD. Tosse nelle prime fasi del lavoro o durante il pasto Eccesso di muco in trachea Scolo nasale siero-mucoso o muco-purulento Diminuzione performance atletiche Buono stato generale IAD - Sintomi clinici No febbre Nessuna difficoltà respiratoria a riposo Lento ritorno a frequenze respiratorie basali dopo sforzo Iperplasia linfoide La durata della IAD è 4-22 settimane. IAD Cause - Fattori predisponenti Ambientali: scuderie poco ventilate, esposizione ad agenti irritanti (polveri),gas (NH 3 ), endotossine, ecc. Stress da allenamento Lunghi trasporti Infezioni batteriche e virali Genetiche? Fattori immunitari Parassiti Emorragia polmonare da sforzo Cause batteriche Incerte. Ruolo non chiaro. I batteri più frequentemente isolati in corso di IAD sono Streptococcus spp., Pasteurella, Bordetella e Mycoplasma. Sono presenti nel 33% dei casi esaminati: per diminuita clearance o perché patogeni? La trachea non è sterile e anche in soggetti sani si possono isolare batteri potenzialmente patogeni. Terapia a base di soli antibiotici efficace solo nel 31% dei casi trattati. 2

3 Cause batteriche Spesso questi batteri sono però intracellulari cioè fagocitati il che fa pensare che vengano riconosciuti come agenti eziologici dal sistema immunitario. La risposta spesso positiva al trattamento con IFN e cortisonici suggerisce che siano solo opportunisti. Cause virali Virus influenzali, herpetici, adenovirus. Non è stata dimostrata correlazione fra esami sierologici e episodi di IAD. I virus però diminuiscono la clearance mucociliare, distruggono il tessuto linfoide e diminuiscono l attività macrofagica I danni provocati dal virus sull apparato mucociliare richiedono circa 3 settimane per la guarigione Igiene della scuderia In soggetti sani mantenuti al pascolo o in scuderia su lettiera in truciolo alimentati con fieno pellettato la quantità di pmn presenti nella citologia ottenuta con il BAL è nettamente inferiore rispetto ad altri scuderizzati con lettiera in paglia e alimentati con fieno. Presenza di fienili all interno della scuderia o troppo vicini. Igiene della scuderia Scarsa ventilazione Modalità di distribuzione del fieno Modalità di pulizia della lettiera e dei corridoi. Cavalli che restano in box 23 ore al giorno 3

4 Parassiti Poco probabile Parascaris equorum Dictyocaulus arnfieldi Stress da esercizio intenso aumenta il rischio di infiammazione delle vie aeree diminuisce la funzione macrofagica e linfocitaria aumenta la presenza di cortisolo ematico facilita l inalazione di polveri e particelle diminuisce le capacità difensive del polmone Stress da esercizio intenso Importante anche la temperatura ambientale durante l esercizio anche a 6 8 metri al secondo. Infatti a 4 C viene introdotta una grande quantità di aria fredda che provoca infiammazione e broncocostrizione Trasporti Soprattutto se il cavallo non può abbassare la testa per diverse ore c è stasi di muco, cellule e batteri, diminuisce la clearance, diminuisce la funzione macrofagica, aumenta l inalazione di polvere 4

5 EIPH La presenza di sangue nel parenchima polmonare fa iniziare un processo infiammatorio che rende le vie aeree più fragili e fibrose e pertanto più facilmente avverranno altri episodi di emorragia. Diagnosi esame fisico Spesso è una situazione a decorso subclinico Anamnesi: spesso viene riferito un pregresso quadro febbrile con sintomi respiratori. Tutti i cavalli sono guariti tranne uno o due Sintomatologia clinica e riduzione delle performance atletiche Auscultazione: poco significativa a volte aumento del murmure vescicolare. Rebreathing bag per duplicare il volume tidalico: permette una migliore auscultazione Diagnosi - endoscopia Presenza di abbondante essudato mucopurulento in trachea, una piccola quantità di muco in soggetti scuderizzati è normale. Molto discussa la relazione fra calo di rendimento e presenza di muco in trachea. Diagnosi diagnostica collaterale Citologia del BAL: Alta correlazione con quadro istopatologico TW Esame citologico da TW o BAL BAL 5

6 Citologia del BAL Tipo 1:tipo misto, conta totale aumentata, moderato aumento dei PMN, linfocitosi e monocitosi. Citologia del BAL Tipo 2: mast cell >2% da ipersensibilità di tipo I Blu di toluidina Citologia del BAL Tipo 3: Eosinofili> 3% da ipersensibilità di tipo I Diagnosi differenziale Semplice. RAO: ricorrente, colpisce cavalli con >7 anni, auscultazione positiva con rantoli e sibili, sforzo respiratorio, grave calo rendimento atletico, moderata-grave ostruzione delle vie aeree, ricorrente, rapido miglioramento dopo cambiamenti ambientali. Neutrofilia marcata, linfopenia e diminuzione macrofagi alveolari. 6

7 Diagnosi differenziale Bronchiti settiche: febbre, abbattimento, più rapido decorso, neutrofilia con degenerazione. IAD e performance atletiche Studio condotto nei PSI: i cavalli che finiscono la gara nelle ultime 2 posizioni hanno una maggiore incidenza di catarro all endoscopia dopo la corsa rispetto ai 2 cavalli arrivati nelle prime due posizioni. I PSI con peggiori prestazioni atletiche hanno % di pmn alte nel BAL. Il fattore limitante è lo scambio gassoso. RAO - Recurrent Airways Obstruction Patologia delle vie aeree di origine infiammatoria a carattere ostruttivo, in cavalli con età > 7 anni. Eziologia multifattoriale. Per anni definita COPD ma essendo molto diversa dalla forma umana è stato deciso l utilizzo di un termine diverso. I cavalli affetti da RAO possono avere molte crisi nel corso della loro vita, è richiesta pertanto un accurata gestione dal punto di vista ambientale. E altamente probabile una componente genetica. RAO Non c è relazione fra razza e sesso e insorgenza di RAO. Caratteristica della RAO è una risposta infiammatoria di tipo neutrofilico eccessiva in seguito ad inalazione delle polveri organiche delle scuderie. Pertanto questa condizione fa si che si possa istaurare un grave broncospasmo in soggetti predisposti alla RAO ad un livello di stimolo che coinvolge invece lievemente un cavallo normale. 7

8 RAO Patologia tipica dell emisfero nord dove i cavalli vivono scuderizzati e mangiano fieno. Negli USA e in UK è descritta una patologia simile la SPAOD= summer pasture associated obstructive pulmonary disease in cavalli che vivono in pascoli con clima caldoumido. Patologia uguale ma diversa causa scatenante: RAO polveri da fieno e lettiera, SPAOD polveri organiche presenti al pascolo caldo-umido. Ezio-patogenesi no reazione di ipersensibilità di tipo 1 mediata da IgE poiché non si ha una rapidissima reazione all inalazione della polvere di fieno così come avviene nell uomo. Probabilmente intervengono mast cell in fase tardiva dopo 5-8 ore con rilascio di istamina. Ezio-patogenesi Le crisi sono tipiche nei cavalli scuderizzati esposti a polveri organiche, ne consegue un massiccio afflusso neutrofilico nelle vie aeree, broncospasmo per l attivazione dei recettori muscarinici colinergici e produzione eccessiva di muco. La muscolatura liscia diviene iperplasica e il tessuto peribronchiolare viene infiltrato prevalentemente da linfociti. L ostruzione e il processo infiammatorio si risolvono quando viene eliminata la polvere. Ezio-patogenesi Il processo infiammatorio può essere provocato da gas irritanti quali per es. l ammoniaca, frammenti vegetali, pollini, frammenti di miceti e spore, acari, endotossine batteriche e vegetali e polveri inorganiche. Le particelle inducono uno stress ossidativo - fattori di transizione redox-sensibili - citochine proinfiammatorie IL1, IL6 e TNFalfa 8

9 Ezio-patogenesi Un importante fattore predisponente: virus che hanno come target le vie respiratorie come quelli influenzali. Causano delle lesioni ulcerose alla mucosa che impiegano anche 30 giorni per guarire. Queste lesioni permettono agli allergeni di penetrare nella profondità della mucosa. La perdita delle ciglia e la riduzione della clearance mucociliare aumentano il tempo di permanenza degli allergeni nel polmone. Ne consegue un ipersensibilità Ezio-patogenesi Sotto l influenza di mediatori quali IL8, leucotrieni, Icam1 i neutrofili si accumulano nei polmoni in 6-8 ore da qui si sviluppa un ostruzione delle vie aeree per il broncospasmo, per l accumulo di muco e le modifiche indotte dall infiammazione sulla parete. Il muco aumenta: viene prodotto in maggiore quantità la clearance muco-ciliare diminuisce ha inoltre una maggiore visco-elasticità La presenza di muco permane a lungo anche dopo la sospensione dell esposizione alle polveri organiche. Ezio-patogenesi Le pareti delle vie aeree divengono edematose nelle fasi acute, mentre nei processi cronici si ha un irreversibile e non trattabile rimodellamento caratterizzato da iperplasia mucoide, ipertrofia muscolare, fibrosi e infiammazione peribronchiale. Tali processi sono dovuti al rilascio di proteasi ed altri mediatori. Ezio-patogenesi L ostruzione che si istaura porta ad un insufficiente ventilazione quindi ad uno scambio gassoso ridotto e ipossiemia. La frequenza respiratoria aumenta per impedire che possa modificarsi il volume tidalico. 9

10 Sintomi I cavalli con malattia in remissione sono clinicamente normali. Attenzione nella compra-vendite. Non trascurare anche pochi colpi di tosse, facile affaticamento e difficoltà nel rientro a frequenze respiratorie fisiologiche dopo lo sforzo. Sviluppano sintomi in poche ore dall esposizione alle polveri organiche. Sintomi In cavalli con più di 7 anni con anamnesi di gestione degli stessi in scuderie chiuse e alimentazione a base di fieno. Tosse, nei casi meno gravi compare all inizio del lavoro. Riflesso della tosse +. Segno comune anche nelle fasi precoci presente nell 85% dei cavalli. Scolo nasale: intermittente e muco-purulento presente nel 55% dei cavalli. Molti cavalli lo deglutiscono. A volte compare quando i cavalli abbassano la testa o quando tossiscono. Sintomi Narici dilatate Frequenza respiratoria aumentata > 20 atti/minuto, con utilizzo della muscolatura addominale nella fase espiratoria (respiro dicroto). Ipertrofia del muscolo obliquo esterno dell addome. Sintomi Ridotta resistenza all esercizio e difficoltà di ritorno alle frequenze basali. Ansia Difficoltà di alimentazione e perdita di peso. Rantoli nella porzione più distale della trachea La fase espiratoria è prolungata e non naturale. Ipertrofia della muscolatura addominale. 10

11 Sintomi Auscultazione diversa a seconda della compromissione delle vie aeree. Può essere normale nelle patologie lievi in fase di remissione, ma può essere messa in evidenza occludendo le narici o con la rebreathing bag. Nei casi gravissimi è evidente un enorme sforzo inspiratorio ed espiratorio ma il murmure è assente poiché l ostruzione è talmente grave che il flusso d aria è insufficiente a produrre suoni. Normalmente il murmure è aumentato. Presenza di rantoli e ++ sibili soprattutto nelle aree cranio-dorsali. Diagnosi Endoscopia - presenza di essudato muco-purulento in trachea. Arrossamento della mucosa soprattutto se il soggetto tossisce molto. La carena può risultare edematosa e il lume bronchiale può risultare ristretto. BAL - molto sensibile Citologia del BAL Citologia del BAL Elevata neutrofilia (50-70%) > macrofagi schiumosi > cellule multinucleate Formazioni di muco spiraliformi spirali di Curschmann 11

12 Citologia del BAL Prognosi Dipende dallo stadio in cui viene fatta la diagnosi e la cura con cui viene gestito il caso Occorre prevenire le crisi con un rigoroso controllo delle condizioni ambientali. In questi casi la prognosi può essere eccellente Nei casi in cui la patologia viene trattata solo farmacologicamente o trascurata la prognosi rimane riservata. EIPH Exercise Induced Pulmonary Haemorrhage Presenza di sangue nelle vie aeree dopo l esercizio Probabilmente causa di scarso rendimento atletico in cavalli con più di 5 anni che hanno subito diversi episodi e conseguenti danni polmonari Raramente causa morte Bleeders Storia Per anni si è pensato che ne fossero colpiti solo pochi cavalli in quanto ci si basava solo sulla presenza di epistassi dopo sforzo. L epistassi si ha in meno del 10% dei casi e soprattutto nei soggetti più anziani. E più comune nelle corse in piano lunghe meno di 1600 m. Poi diagnosi post-esercizio con endoscopio. Attualmente si considera l EIPH un fenomeno normale in un cavallo dopo la corsa. Uno studio del 1984 dimostrava che tutti i cavalli da galoppo presentavano una certa % di emosiderofagi nel BAL. 12

13 EIPH Colpisce tutti i cavalli sottoposti a esercizio rapido o intenso: PSI, trottatori, cavalli da tiro, QH, Appaloosa, PSA, completisti, cavalli da polo, barrel, endurance. Nessuna differenza fra maschi e femmine. Influenza sul rendimento Certa l influenza negativa nei cavalli che manifestano profuse emorragie: epistassi. Meno chiara nei cavalli con solo sangue in trachea. Più che il volume di sangue prodotto sembra avere un influenza significativa sul rendimento la conseguente infiammazione che si sviluppa in seguito all emorragia. Hinchcliff, 2005: maggiore è il grado di epistassi peggiore è il rendimento in corsa Il peggiore rendimento si ha nei cavalli che hanno subito numerosi episodi e pertanto riportano danni polmonari cronici. EIPH Inizialmente riguarda le porzioni più caudodorsali, progressivamente va ad interessare le porzioni più craniali sempre però dorsali. Sono le regioni in cui durante l esercizio si ha un maggiore afflusso di sangue. Patogenesi L emorragia avviene prevalentemente a carico dei capillari della circolazione polmonare; solo nei casi gravi può coinvolgere anche quella bronchiale. La presenza di sangue nelle vie aeree provoca un processo infiammatorio con richiamo di neutrofili: quindi circolo vizioso tra IAD e EIPH. Il processo infiammatorio che ne deriva porta a una minore captazione di ossigeno e a diminuzione delle performances. Prevale un processo di bronchiolite; scarso l interessamento bronchiale. 13

14 Eziologia Probabilmente eziologia multifattoriale che coinvolge l apparato respiratorio, cardiovascolare e locomotorio. Presenza di fattori predisponenti quali patologie concomitanti, i.e. la fibrillazione atriale e condizioni ambientali non ottimali. Dimostrato che la concomitante presenza di IAD aumenta il rischio di EIPH grave. Non è dimostrata correlazione invece con infezione batteriche riguardanti il tratto prossimale. Eziologia teoria dell aumento della pressione transmurale La teoria più valida è quella che individua la causa nell aumento della pressione nei vasi e lo stress della parete. La pressione transmurale dei vasi è legata alla pressione nei capillari e alla pressione dell aria nelle vie aeree. La pressione nel circolo polmonare durante lo sforzo arriva a 100 mm/hg: si può avere EIPH già con pressioni di 80 mm/hg. Eziologia teoria dell aumento della pressione transmurale Durante l espirazione nelle vie aeree c è una pressione positiva che si oppone a quella vasale pertanto lo stress parietale è basso. Al contrario l inspirazione porta nella vie aeree una pressione negativa con un aumento dello stress della parete e quindi possibilità di rottura. Eziologia teoria dell aumento della pressione transmurale Fattori che aumentano la pressione polmonare (i.e., ipervolemia), o aumentano la pressione negativa in inspirazione (i.e., ostruzione delle prime vie aeree, l emiplegia laringea) peggiorano l EIPH. Questa teoria però non spiega l area polmonare coinvolta e la progressione anatomica della lesione. 14

15 Eziologia teoria del trauma da impatto locomotorio Schroter, 1999 Gli arti anteriori non sono fissati alla colonna da nessun segmento osseo, pertanto le spalle comprimono le costole della porzione più craniale nella fase del galoppo in cui gli arti sono a terra e il corpo si trova compresso fra gli arti. La spalla effettua un movimento craniodorsale sul torace. Eziologia teoria del trauma da impatto locomotorio E dimostrato che questo movimento crea un onda di compressione e di successiva espansione che tende a spingere il sangue nelle aree caudo-dorsali del polmone. Teoria del trauma da impatto: L impatto degli arti sul terreno genera un onda che si propaga attraverso la cassa toracica e va a scaricarsi nelle zone caudo-dorsali del polmone. L EIPH secondo questa teoria sarebbe più profusa se il cavallo corre su piste dure. Gradi di EIPH: score system per endoscopia Grado 1: poche gocce di sangue Grado 2: molte gocce di sangue Grado 3: striscia di sangue che coinvolge metà trachea Grado 4: Striscia di sangue in tutta la trachea Grado 5: vie aeree ricoperte di sangue

16 BAL minuti dopo l esercizio utile per quantificare EIPH. Il sangue arriva in trachea solo se il conteggio dei GR nel BAL è > di 13X10 6 /ml pari a 0,2 ml di sangue. Il liquido del BAL in questo caso appare lievemente rosato Citologia del BAL Non sono importanti gli eritrociti, ma gli emosiderofagi BUONA CORRELAZIONE E PRESENZA ANCHE A DISTANZA DI MESI DALL AVVENUTO EPISODIO Numerosi macrofagi attivi schiumosi Flogosi variabile Citologia del BAL Bibliografia Smith B.P. Large animal internal medicine, 4th Ed., Mosby, St. Louis 2008 Reed S., Bayly W., Sellon D. Equine Internal Medicine, 3rd Ed., Saunders, St. Louis 2010 Radostis O.M., Gay C.C., Hinchcliff K.W., Constable P.D. Veterinary Medicine: a textbook of the diseases of cattle, horses, sheep, pigs and goats, 10th Ed., Saunders, St. Louis 2007 Messieri A., Moretti B. Semeiotica e diagnostica medica veterinaria, Tinarelli Ed., Bologna