MODELLO C CORIGLIANO C.

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1 Spazio riservato per l'apposizione della marca da bollo valore corrente MODELLO C CORIGLIANO C. SEDE PERIFERICA DI CORIGLIANO C. Contrada Torricella - Area Portuale CORIGLIANO CALABRO (CS) Tel 0983/ Fax 0983/ Oggetto : Porto di Corigliano C. - Richiesta di permesso di accesso temporaneo in porto, a svolgere attività in Deroga all ' art. 68 del C.N. _I_ sottoscritt_ nat_ a U il residente a L, in Via n. C.F. n. in qualità di della Società/ Impresa con sedelegale a LJ, in Via n. C.A.P., Partita IVA n., C.F. n., esercente l ' attività di Tel. n. /, Fax. n. / indirizzo E.Mail CHIEDE a codesta Autorità Portuale di Gioia Tauro, in ottemperanza dell'art. 4, punto i), dell'ordinanza n. 05 /2013 del 24./.9:?:/.Z d 3.3., di poter disporre il rilascio dell 'Autorizzazione/Nulla Osta temporanea/o, ed i relativi permessi di accesso in porto per il sottogeneralizzato personale dipendente. Periodo dal al /... al fine di poter eseguire, presso l 'area... M/N... lavori di..., per conto della SocietàlImpresa (Committente)... Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall 'art 76 del D.P.R. n 445 del 28 Dicembre 2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base dl dichiarazioni non veritiere, di cui all'ari 75 del D.P.R. n 445 del 28 Dicembre 2000, al sensi e per gli effetti degli arti 46 e 47 del citato D.P.R n 445/00, sotto la sua responsabilità - a tal fine che il personale sottoelencato che dovrà accedere ed operare in ambito portuale risulta alle dipendenze della Società/Impresa richiedente: Numero Pat INAIL Data di assunzione Cognome/Nome Luogo e data di nascita Qualifica Tipo di contratto e durata (*) li.../.../...

2 che i mezzi sottoelencati che dovranno accedere in ambito portuale risultano di proprietà della Società l Impresa richiedente: Modello mezzo Numero di targa li.../... /.... I RICHIEDENTI SARANNO AUTORIZZATI AD OPERARE, PER IL PERIODO DI TEMPO STRETTAMENTE NECESSARIO NON ECCEDENTE GIORNI 20 (VENTI) LAVORATIVI PER L' ESECUZIONE DEI LAVORI. L'EVENTUALE PROSECUZIONE DI ATTIVITÀ OLTRE IL PERIODO PREDETTO, DOVRÀ ESSERE DEBITAMENTE MOTIVATA Al FINI DEL RILASCIO DI EVENTUALE PROROGA DELL 'AUTORIZZAZIONE DA PARTE DELL 'AUTORITÀ PORTUALE. SPAZIO RISERVATO AUTORITÀ PORTUALE PER EVENTUALI ANNOTAZIONI VISTA la presente richiesta, corredata dalla prevista documentazione, si autorizza per il periodo dal I I al / /, ai sensi dell'art. 4, Ordinanza n. 08/07 del 04104/2007, lo svolgimento dell'attività di che trattasi. Pertanto, si autorizza l'accesso in porto al personale e mezzi generalizzati nella presente per il periodo suindicato ai sensi dell'ordinanza n. /2013 del.../.../... Corigliano C. lì, 1 I Il Committente ai fini della preventiva verifica sull ' idoneità tecnico-professionale delle imprese affidatarie, delle imprese esecutrici e dei lavoratori autonomi in relazione alle funzioni o ai lavori da affidare, ha l'obbligo di acquisire il Certificato di iscrizione alla Camera di commercio, industria e artigianato e il Documento Unico di Regolarità Contributiva DURC, oltre, chiaramente, i documenti comprovanti le misure di prevenzione e valutazione dei rischi in relazione all 'attività che andranno a svolgere, ( arti. 26 e 90, D.Lgs. n T.U. Sicurezza sul lavoro). Per le Imprese appaltatrici non iscritte/censite ai sensi dell 'art. 68 del C.N., la suddetta documentazione, prima dell'inizio dei lavori dovrà essere trasmessa dal Committente o tramite l'impresa appaltatrice all'ufficio Vigilanza e Sicurezza dell'autorità Portuale, ai fini del rilascio della specifica autorizzazione. Riepilogo della documentazione da allegare per richiesta di autorizzazione giornaliera/temporanea in Deroga all'art. 68 dei C.N. 1. APPENDICE MODELLO C - C2 - C3 dichiarazionelattestazione sottoscritta: - dal Legale Rappresentante/Titolare 2. APPENDICE MODELLO CI. dichiarazionelattestazione sottoscritta: - dal Legale Rappresentante/Titolare; - da tutti i soggetti titolari di cariche e qualifiche (generalizzati nella visura camerale Integrale aggiornata); - da tutti i soggetti indicati all'accesso in porto (i dipendenti privi di cariche e qualifiche non devono sottoscrivere il punto 2 del modello Appendice modello Cl; N.B. i dichiaranti dovranno allegare la copia fotostatica del documento di riconoscimento in corso di validità. 3. copia bonifico di E (sessanta/00), per richieste di autorizzazione in deroga all'art. del C.N., per l'esecuzione di lavori di durata superiore a giorni 1 (uno) N.B. per l'attività di (fornitura e provveditoria generale e bunkeragg io a mezzo autobotte alle navi), i l bonifico dl E 60.00, va comunque effettuato anche se trattasi di accesso in porto dl un solo giorno. 4. copia ordine del committente controfirmato per accettazione. 6. (*) Per il personale assunto con contratto a tempo determinato (T.D.), copia della Comunicazione Obbligatoria Unificato Lav, trasmessa al Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, competente per territorio; (*) Per collaboratori/consulenti esterni, copia dei relativi contratti. 6. Eventuali documenti integrativi, se richiesti,

3 Sede Periferica di Corigliano C. ZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DELL'ATTO DI NOTORIETÀ (al sensi dell'art. 46 e 47 del D.P.R. n 445 datato e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n 42 del ) Sottoscrizione a cura del Legale Rappresentante/Titolare APPENDICE MODELLO C Le presenti dichiarazioni/attestazioni, sono rese in relazione all'istanza per il rilascio dell'autorizzazione temporanea in Deroga cui ai sensi dell'art. 68 del Codice della Navigazione, a svolgere attività in ambito portuale sotto la giurisdizione territoriale dell'autorità Portuale di Gioia Tauro. _I_ sottoscritt_, nat_ a (_) il residente a in Via, n. C.F. n., in qualità di della Società/Impresa con sede legale a (J, in Via, n. C.A.P. Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall'art. 76 dei D.P.R n 445 del 28 Dicembre 2000 In caso d/ dichiarazioni mendaci e della decadenza del benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'ari 75 del D.P.R. n 445 del 28 Dicembre 2000, ai sensi e per gli effetti degli arti 46 e 47 dei citato D.P.R. n 445/00, sotto la sua responsabilità di non aver subito condanne per un delitto punibile con pena non inferiore nel minimo ad anni tre (3) di reclusione, ovvero, che è intervenuta riabilitazione ai sensi della normativa vigente. li...i.../... di mallevare l'autorità Portuale di Gioia Tauro da qualsiasi responsabilità civile e penale, per danni a persone e/o cose che possono derivare dall'esercizio dell'attività di cui in domanda. li.../.../... di essere a conoscenza delle Ordinanze in vigore emanate dall'autorità Portuale e Marittima e pertinenti l'attività di che trattasi in particolare delle norme in materia di prevenzione degli infortuni sul lavoro in ambito portuale; li...i.../... di aver stipulato regolare polizza assicurativa di Responsabilità Civile verso Terzi (R.C.T.) con copertura assicurativa adeguata in relazione ai rischi dell'attività di che trattasi, al fine di risarcimento di danni involontariamente cagionati a terzi per morte, per lesioni personali e per danneggiamenti a cose, in conseguenza di un fatto accidentale che si potesse verificare. li i... che la Societàlimpresa rappresentata dal sottoscritto, è in possesso di mezzi ed attrezzature regolarmente sottoposte a verifiche periodiche, le cui modalità e le procedure tecniche delle verifiche, seguono il regime giuridico corrispondente a quello in base al quale l'attrezzatura ed i mezzi sono stati costruiti e messi in servizio; Inoltre, il personale dipendente, è dotato di capacità ed attitudini tecnico-professionali adeguate a svolgere l'attività per la quale si intende svolgere in ambito portuale sotto la giurisdizione dell'autorità Portuale di Gioia Tauro; di aver effettuato la valutazione dei rischi come previsto dal Decreto Legislativo n. 81/08 (noto come Testo Unico sulla Sicurezza del lavoro) e successive integrazioni e tenuto conto di quanto previsto ed applicabile il Decreto Legislativo ; che il Responsabile del servizio prevenzione e protezione (R.S.P.P.) è il Sig. recapito telefonico n. li...i.../... di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della Legge 675/96 e successive integrazioni, contenute nel D. Lgs. n che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, pertanto, il sottoscritto autorizza il trattamento. li...i.../... Al sensi dell 'art. 38 del D. P.R 445 del 28 Dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato In presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o Inviata Insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di Identità del dichiarante, all'ufficio competente via-fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. AVVERTENZA : Il Dichiarante decade dal benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. ALLEGA: copia fotostatica dei documento di riconoscimento In corso dl validità del dichiarante

4 Sede Periferica di Corigliano C. Sottoscrizione a cura di eventuali titolari di cariche e qualifiche - dipendenti - collaboratori est APPENDICE MODELLO Cl ZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL 'ATTO DI NOTORITA' (ai sensi dell'art. 46 e 47 dei D.P.R. n 446 datato e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n 42 del ) Le presenti dichiarazioni/attestaz ioni, sono rese dai dipendentivcollaboratori/consulenti in relazione all'istanza per il rilascio dell'autorizzazione, di cui ai sensi dellart. 68 del Codice della Navigazione a svolgere attività in ambito portuale sotto la giurisdizione territoriale dell'autorità Portuale di Gioia Tauro. _I_ sottoscritt_, nat_ a ( J il residente a U, in Via n. C.F. n., in qualità di della Società/ Impresa con sede legale a Lue, in Via, n. C.A.P. Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. n 445 del 28 Dicembre 2000 In caso dl dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere. di cui all'art. 75 del D.P.R. n 445 del 28 Dicembre 2000, al sensi e per gli effetti degli arti. 46 e 47 del citato D.P.R. n 445/00, sotto la sua responsabilità ED ATTESTA 1. di non aver subito condanne per un delitto punibile con pena non inferiore nel minimo ad anni tre (3) di reclusione, ovvero, che è intervenuta riabilitazione ai sensi della normativa vigente; li.../.../ che non sussistono nei propri confronti " cause di decadenza di sospensione o di divieto, cui all'art 67 del D.Lvo 06/09/2011 n. 159 (nuova legislazione antimafia); li.../.../... Dichiarante (*) (*) sottoscrizione riservata per titolari di cariche e qualifiche) 3. di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali presso le Procure della Repubblica dei Tribunali di tutto il territorio nazionale, ovvero, di essere a conoscenza di avere i seguenti procedimenti penali in corso: li.../.../ di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all ' art. 10 della Legge 675/96 e successive integrazioni, contenute nel D. Lgs. n. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, pertanto, il sottoscritto autorizza il trattamento. li.../.../... Al sensi dell 'art. 38 dei D.P.R 445 dei 28 Dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato In presenza dei dipendente addetto ovvero sottoscritta o Inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di Identità del dichiarante, all'ufficio competente via-fax, tramite un Incaricato, oppure a mezzo posta. Dichiarazione esente da autentica di firma ai sensi degli arti. 21 e 38, comma 3 del D.P.R. n 445 datato e pubblicato sulla G.U. n 42 del ; esente dall'imposta di bollo ai sensi dell'art. 14 Tabella B del D.P.R AVVERTENZA: 1l Dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. ALLEGA copia fotostatica In corso di validità del dichiarante

5 Sede periferica di Corigliano C. REGOLARITA' CONTRIBUTIVA PER RILASCIO AUTORIZZAZIONE: Sottoscrizione a cura dei Legale Rappresentante/Titolare APPENDICE MODELLO C2 J i Richiesta prima iscrizione nel Registro ex art. 68 del C.N., per l'anno Richiesta rinnovo iscrizione nel Registro ex art. 68 del C. N., per l'anno Richiesta di autorizzazione temporanea in Deroga all ' art. 68 del C.N. CI Altro (pregasi specificare) DATI SOCIETA'/IMPRESA RICHIEDENTE: n. Partita Iva n. C.F. Denominazione/Ragione Sociale Sede Legale : Via, n. - C.A.P. Comune di Sede Oper.: Via, n. -C.A.P. Comune di ENTI PREVIDENZIALI INAIL - n. codice ditta: - INAIL - sede comp. INPS - n. matr. aziendale: - INPS - sede comp. CASSA EDILE ( se prevista) n. C.I.: - C.E. - sede comp. ZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI - ZIONI SOSTITUTIVE DELL 'ATTO DI NOTORIETÀ RESE Al FINI DELLA REGOLARITA ' CONTRIBUTIVA (al sensi dell'art. 46 e 47 dei D.P. R. n 445 datato e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n 42 del ) _I_ sottoscritt_... nat_ a... (...), il.../.../... residente a... (...), in Via... n... C.A.P... C.F.... in qualità di Legale Rappresentante /Titolare della Società/ Impresa generalizzata nella presente Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. n 445 del 28 Dicembre 20001n caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base dl dichiarazioni non vendere, dl cui all'art. 75 del D.P.R. n 445 del 28 Dicembre 2000, al sensi e per gli effetti degli arti. 46 e 47 del citato D.P.R. n , sotto la sua responsabilità E ATTESTA late seguente/i attività per il rilascio dell ' autorizzazione, sopra-specificata: Codice Atecolistat Descrizione specifica dell ' attività che in relazione alla/e attività sopra-generalizzatale, dichiara di applicare, negli ambiti portuali di competenza dell'autorità Portuale di Gioia Tauro, il Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro, stipulato dalle organizzazioni sindacali comparativamente più significative del seguente settore (') di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, pertanto, il sottoscritto autorizza il trattamento. li.../.../ Dichiarazione esente da autentica di firma ai sensi degli artt. 21 e 38, comma 3 del D.P.R. n 445 datato e pubblicato sulla G.U. n 42 del ; esente dall'imposta di bollo ai sensi dell'art. 14 Tabella 8 del D.P.R AVVERTENZA: I decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. ALLEGA copia fotostatica del documento di riconoscimento del Dichiarante. (') esemplo : Metalmeccanica - Edilizia - Porti - ecc.

6 Sede periferica di Corigliano C. Sottoscrizione a cura del Legale Rappresentante/Titolare APPENDICE MODELLO C3 ZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DELL'ATTO DI NOTORIETÀ RESE Al FINI DELL'ACQUISIZIONE D'UFFICIO DEL CERTIFICATO ANAGRAFICO CON DICITURA ANTIMAFIA C/O LA C.C.LA.A./PREFETTURA - UTG (ai sensi dell 'art. 46 e 47 del D.P.R. n 445 datato e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n 42 dei ) sottoscritt... nat a il.../.../..., residente a......,1n VIa..., no C.A.P. C.F Tel. n.... Fax n... Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall'ari. 76 del D.RR n 445 del 28 Dicembre 2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'ari. 75 del D.RR n 445 del 28 Dicembre 2000, ai sensi eper gli effetti degli arti. 46 e 47 del citato D.P.R. n 445/00, sotto la sua responsabilità E ATTESTA di essere il Legale Rappresentante della Società/Impresa sotto-generalizzata: denominazione Società/Impresa e forma giuridica: con sede legale nel Comune di - prov. L) - C.A.P. in Via n. che la Società/Impresa ha il seguente n. di C.F. e n. di P.I. che la Società/Impresa è iscritta dal nel Registro delle Imprese di nella Sezione, con numero di Repertorio Economico Amm.ivo attività principale svolta in relazione al C.C.N.L. applicato INOLTRE E ATTESTA che non sussistono nei propri confronti "cause di decadenza di sospensione o di divieto di cui all'art 67 del D.Lvo 06/09/2011 n. 159 (nuova legislazione antimafia); di non essere a conoscenza della esistenza a proprio carico e dei Soggetti sotto-generalizzati di procedimenti in corso per l'applicazione di misure di prevenzione ovvero alcun provvedimento del Tribunale che disponga, in via provvisoria, un divieto o una sospensione; (n.b. nel riquadro sottostante, dovranno essere indicati esclusivamente i Soggetti titolari di cariche e qualifiche generalizzati nella visura camerale integrale aggiornata): COGNOME NOME DATA E LUOGO DI NASCITA COMUNE DI RESIDENZA QUALIFICA N. CODICE FISCALE (allegare elenco conforme al presente prospetto, nel caso di più soggetti da indicare) di essere informato. ai sensi e per gli elfetti di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti infirmatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, pertanto, il sottoscritto autorizza il trattamento. li.../.../... 1 Dichiarante L'AUTORITA' PORTUALE DI GIOIA TAURO, SI RISERVA LA FACOLTA' DI ACQUISIRE ULTERIORE DOCUMENTAZIONE INTEGRATIVA E RELATIVA Al FAMILIARI CONVIVENTI DEI SOGGETTI SOTTOPOSTI ALLA VERIFICA ANTIMAFIA DI CUI ALL'ART. 85 DEL D.LGS, N. 159/2011 E SUCCESSIVE MODIFICHE E CORREZIONI D.LGS. N. 218/2012 Dichiarazione esente da autentica di firma ai sensi degli artt. 21 e 38, comma 3 del D.P.R n 445 datato e pubblicato sulla G.U. n 42 del ; esente dall'imposta di bollo ai sensi dell ' art. 14 Tabella B del D.P.R 642/72. AVVERTENZA: Il Diclúarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ALLEGA copia fotostatica del documento di riconoscimento del dichiarante e autodichiarazione/i comprensiva della copia fotostatica del documento di riconoscimento di tutti i Soggetti titolari di cariche e qualifiche (vedi appendice modello C1).

7 ALL'AUTORITA' PORTUALE DI GIOIA TAURO Sede periferica di Corigliano C. Tel. 0983/ Fax 0983/ COMUNICAZIONE DA PARTE DEL COMMITTENTE _I_ sottoscritt in qualità di della Società/Impresa Committente COMUNICA di aver acquisito dalla Società/Impresa Appaltatrice la seguente documentazione, relativa ai lavori di: - i documenti comprovanti le misure di prevenzione e valutazione dei rischi in relazione ai suddetti lavori; Documento Unico di Regolarità Contributiva, INPS INAIL e Cassa Edile se prevista (DURC); Visura camerale integrale aggiornata (C.C.I.A.A.). Si comunica altresì che i documenti acquisiti, validità. risultano alla data odierna regolari ed in corso di Si allega alla presente copia del certificato DURC acquisito privo della dicitura ""ll presente Certificato non può essere prodotto agli Organi della Pubblica Amministrazione o a privati gestori di pubblici servizi" Si allega alla presente copia del C.C.I.A.A. acquisito privo della dicitura ""!/ presente Certificato non può essere prodotto agli Organi della Pubblica Amministrazione o a privati gestori di pubblici servizi". f Non si allega alla presente copia del certificato DURC, in quanto, acquisito con la dicitura '-H presente Certificato non può essere prodotto agli Organi della Pubblica Amministrazione o a privati gestori di pubblici servizi". Protocollo documento n. del 1 / emesso in data 1 i Non si allega alla presente copia del C.C.I.A.A. in quanto, acquisito con la dicitura ""11 presente Certificato non può essere prodotto agli Organi della Pubblica Amministrazione o a privati gestori di pubblici servizi". Protocollo documento n. del / 1 Timbro e Firma Societàlimpresa Committente

8 Sportello di tesoreria dell'ente BANCA MONTE DEI PASCHI DI SIENA S.P.A. Filiale Gioia Tauro AUTORITA ' PORTUALE DI GIOIA TAURO Contrada Lamia, s.n.c Gioia Tauro (RC) COORDINATE BANCARIE DELL'ENTE IBAN: IT 08 J EFFETTUARE BONIFICO COME DI SEGUITO: 1 bonifico "sessanta/00" per rilascio causale "autorizzazione temporanea in Deroga all'art. 68 del C.N."di durata superiore a giorni 1