Luogo e data dl nascita ALLEGA ALLA PRESENTE RICHIESTA

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1 Spazio riservato per l'apposizione della marca da bollo valore corrente MODELLO B CORIGLIANO C. ALL'AUTORITÀ PORTUALE DI GIOIA TAURO SEDE PERIFERICA DI CORIGLIANO C. Contrada Torricella - Area Portuale CORIGLIANO CALABRO (CS) Tel 0983/ Fax 0983/ Oggetto: Porto di Corigliano Calabro - Richiesta rinnovo permessi annuali di accesso in porto. _I_ sottoscritt_, nat_ a (_) il residente a (), in Via n. C.F. n. in qualità di della Società/Impresa con sede legale a Lue, in Via, n. C.A.P. Partita IVA n., C.F. n., esercente l'attività di, Tel. n. /, Fax. n. / indirizzo E.Mail CHIEDE a Codesta Autorità Portuale, ai sensi dell'ordinanza n 05 /2013, di poter disporre della convalida dei relativi permessi annuali di accesso in porto per il proprio personale dipendente per l'anno Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 dei 28 Dicembre 2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, di cui all'art. 75 dei D.P.R. dei 445/2000; ai sensi e per gli effetti degli arti. 46 e 47 dei citato D.P.R., sotto la propria responsabilità DICHIARA: 1) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della Legge 675/96 e successive integrazioni, contenute nel D.Lgs. n. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 2) di manlevare l'autorità Portuale di Gioia Tauro da qualsiasi responsabilità derivante dalla permanenza di tutte le persone sotto indicate in ambito portuale e di ottemperare alle prescrizioni contenute nella predetta Ordinanza; 3) che il personale sotto elencato che dovrà accedere ed operare in ambito portuale risulta alle dipendenze della Società/ImDresa dichiarante: Numero Pat INAIL Data di assunzione Cognome/ Nome Luogo e data dl nascita Qualifica Tipo di contratto e durata (allegare elenco conforme al presente prospetto, nel caso di più soggetti da Indicare) a. (*) ( ) b) ALLEGA ALLA PRESENTE RICHIESTA copia fotostatica del documento di riconoscimento del richiedente (Legale Rappresentante/Titolare); copia della Comunicazione Obbligatoria Unificato Lav, trasmessa al Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, competente per territorio; per i collaboratori/consulenti esterni, copia del relativo contratto: autodichiarazione sostitutiva dal Legale Rappr./Titolare della visura camerale integrale aggiornata come da Appendice modello (vedi modalità di compilazione).... lì,... FIRMA N.B. IL PRESENTE MODELLO E' VALIDO ESCLUSIVAMENTE PER LA CONVALIDA DEI PERMESSI OIA' RILASCIATI.

2 ALL'AUTORITÀ PORTUALE DI GIOIA TAURO Sede periferica di Corigliano Calabro Contrada Torricella - Area Portuale CORIGLIANO CALABRO (CS) MODELLO B DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DELL'ATTO DI NOTORIETA (al sensi dell'art. 46 e 47 del D.P.R. n 445 datato e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n 42 del ) La presente dichiarazione, è resa da Soggetto fsica/giurídico, ai fini del rilascio dei permesso di accesso in porto. _I_ sottoscritt nat_ a (^ il residente a (}, in Via n. C.F. n., in qualità di della SocietàlImpresa con sede legale a ( J, in Via, n. C.AP. Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall 'art. 76 del D.P.R. n 445 del 28 Dicembre 2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza del benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'ari. 75 del D.P.R. n 446 del 28 Dicembre 2000, al sensi e per gli effetti degli arti. 46 e 47 del citato D. P.R. n 445/00, sotto la sua responsabilità DICHIARA ED ATTESTA 1. di non aver subito condanne per un delitto punibile con pena non inferiore nel minimo ad anni tre (3) di reclusione, ovvero, che è intervenuta riabilitazione ai sensi della normativa vigente; li.../.../ che non sussistono nei propri confronti " cause di decadenza di sospensione o di divieto, cui all'art 67 del D.Lvo n. 159 (nuova legislazione antimafia); li (sottoscrizione riservata per titolari dl cariche e qualifiche) 3. di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali presso le Procure della Repubblica dei Tribunali di tutto il territorio nazionale, ovvero, di essere a conoscenza di avere i seguenti procedimenti penali in corso: li i di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della Legge e successive integrazioni, contenute nel D. Lgs. n. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, pertanto, il sottoscritto autorizza il trattamento. li... /.../.... Ai sensi dell'art. 38 dei D.P.R 445 del 28 Dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente via-fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. Dichiarazione esente da autentica di firma ai sensi degli artt. 21 e 38, comma 3 del D.P.R. n 445 datato e pubblicato sulla G.U. n 42 del ; esente dall'imposta di bollo ai sensi dell'art. 14 Tabella B del D.P.R. 642/72. AWERTENZA: Il Dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. ALLEGA: copia fotostatica del documento di riconoscimento in corso di validità del dichiarante.

3 I ALL'AUTORITÀ PORTUALE DI GIOIA TAURO Sede Periferica di Corigliano C. Sottoscrizione a cura del Legale Rappresentantel Molare MODELLO 131 CORIGLIANO C. DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DELL'ATTO DI NOTORIETÀ RESE Al FINI DELL'ACQUISIZIONE D'UFFICIO DEL CERTIFICATO ANAGRAFICO CON DICITURA ANTIMAFIA C/O LA C.C.I.A.AJPREFETTURA - UTG (ai sensi dell'art. 46 e 47 del D.P.R. n 445 datato e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n 42 del ) _l sottoscritt... nat_ a... (... ), il.../ , residente a... (... ), in Via... no... C.A.P... C.F... Tel. n... Fax n... Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall'ari. 76 de/ D.P.R. n 445 del 28 Dicembre 2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'ari. 75 del D.P.K n 445 del 28 Dicembre 2000, ai sensi e per gli effetti degli arti. 46 e 47 del citalo D.P.R n , sotto la sua responsabilità DICHIARA E ATTESTA di essere il Legale Rappresentante della Società /Impresa sotto-generalizzata: denominazione Società /Impresa e forma giuridica: con sede legale nel Comune di - prov. L) - C.A.P. in Via n. che la Società/Impresa ha il seguente n. di C.F. e n. di P.I. che la Società/Impresa è iscritta dal nella Sezione / /, nel Registro delle Imprese di, con numero di Repertorio Economico Amm.ivo attività principale svolta in relazione al C.C.N.L. applicato INOLTRE DICHIARA E ATTESTA che non sussistono nei propri confronti "cause di decadenza di sospensione o di divieto di cui all'art 67 del D.Lvo 06/09/2011 n. 159 (nuova legislazione antimafia); di non essere a conoscenza della esistenza a proprio carico e dei Soggetti sotto-generalizzati di procedimenti in corso per l'applicazione di misure di prevenzione ovvero alcun provvedimento del Tribunale che disponga, in via provvisoria, un divieto u una sospensione; (n.b. nel riquadro sottostante, dovranno essere indicati esclusivamente i Soggetti titolari di cariche e qualifiche generalizzati nella visura camerale integrale aggiornata): COGNOME NOME DATA E LUOGO DI NASCITA COMUNE DI RESIDENZA QUALIFICA N. CODICE FISCALE (allegare elenco conforme al presente prospetto, nel caso di più soggetti da indicare) di essere inlbrmato, ai sensi e per gli clietti di cui all'ari. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con stnnnenti inlonnatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, pertanto, il sottoscritto autorizza il trattamento. li.../.../... 1 Dichiarante Dichiarazione esente da autentica di firma ai sensi degli ant. 21 e 38, co~ 3 del D.P.R n 445 datato e pubblicato sulla G.U. n 42 del , esente dall'imposta di bollo ai sensi dell'art. 14 Tabella B del D.P.R 642/72. AVVERTENZA: Il Dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ALLEGA 1) copia fotostatica del documento di riconoscimento del dichiarante ; 2) autodichiarazione/i comprensiva della copia fotostatica del documento di riconoscimento di tutti i Soggetti titolari di cariche e qualifiche (vedi appendice modello B). 3) Inoltre tutti i Soggetti titolari di cariche (in elenco generalizzati), dovranno sottoscrivere la dichiarazione sostitutiva familiari conviventi come da modello B2. (Riî normativi - art. 85 del D.Lgs n. 159/2011 e succ. D.Lgs. n. 218/2012)

4 Dichiarazione sostitutiva familiari conviventi Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del ) MODELLO B2 J _I_ sottoscritt_ (nome e cognome) nat a Prov. il residente a vialpiazza n. in qualità di della società consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R ) sotto la propria responsabilità DICHIARA ai sensi del D.Lgs di avere i seguenti familiari conviventi di maggiore età: Cognome/Nome Luogo e data di nascita Grado di parentela Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informatola, ai sensi del D.Lgs. n (codice in materia di protezione di dati personali ) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. data firma leggibile del dichiarante(*) N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. L'Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (ari. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all'autorità giudiziaria. (*) Ove il richiedente è una società, l'autocertifcazione dovrà essere prodotta dal rappresentante legale e da tutti gli amministratori, soci, sindaci, direttori tecnici e procuratori.

5 PROMEMORIA PER LA COMPILAZIONE DELLE APPENDICI 1. Appendice Modello B dichiarazione/attestazione sottoscritta: - dal Legale Rappresentante/Titolare; - da tutti i soggetti titolari di cariche e qualifiche ( generalizzati nella visura camerale integrale aggiornata). N.B. i dichiaranti dovranno allegare la copia fotostatica del documento di riconoscimento in corso di validità. 2. Appendice Modello 131 dichiarazione/attestazione sottoscritta: - dal Legale Rappresentante/Titolare 3. Appendice Modello B2 dichiarazione/attestazione sottoscritta: - oltre che dal Legale Rappresentante/Titolare; - da tutti i soggetti titolari di cariche e qualifiche (generalizzati nella visura camerale integrale aggiornata) - Rif. normativi - art. 85 del D.Lgs n. 159/2011 e succ. D.Lgs. n. 218/2012. MUDULISTICA ACCESSI PORTO DI CORIGLIANO CALABRO