COGNOME E NOME QUALIFICA DATA INIZIO MALATTIA PROSEGUIMENTO MALATTIA DOMICILIO

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Assunta Castelli
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1 ALLA U.O.C. DIREZIONE AMMINISTRATIVA POLO OSPEDALIERO E GESTIONE RISORSE UMANE - UFFICIO MALATTIA COGNOME E NOME QUALIFICA DATA INIZIO MALATTIA PROSEGUIMENTO MALATTIA DOMICILIO (da citare soltanto se diverso da quello definitivo) IL RESPONSABILE (timbro e firma)

2 AL DIRETTORE DELLA U.O.C. DIREZIONE AMM.VA POLO OSPEDALIERO E GESTIONE RISORSE UMANE OGGETTO: Richiesta di cure climatiche. Il/la sottoscritto/a matr. n. In servizio presso qualifica Chiede di poter fruire di un periodo di gg. 15 per cure climatiche dal giorno al giorno Allega certificato medico attestante il tipo di località (montana, collinare, marina, lacustre) ove verrà effettuata la cura e delibera di riconoscimento di causa di servizio e/o verbale di invalidità (superiore ai 2/3). Il/la sottoscritto/a si impegna al rientro del suddetto periodo, a presentare tempestivamente idonea documentazione attestante la località e l avvenuto soggiorno, consapevole che, in difetto, i giorni per cure climatiche saranno tramutati in congedo ordinario. (firma del dipendente) (firma del dirigente del servizio) Roma,

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art.46 e 47 D.P.R , n,445 e succ. modifiche ed integrazioni) Il/La sottoscritto/a Nato/a a Residente in In servizio presso D I C H I A R O Di aver soggiornato per il periodo dal al in Roma, lì Il dipendente dichiarante Attesto che il dichiarante Sig. (previa identificazione svolta dal funzionario ricevente) è stato: 1) reso edotto delle sanzioni penali previste dall art.76 del DPR , n.445 e successive modificazioni ed integrazioni, per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci; 2) avvertito che in caso di non veridicità della suddetta dichiarazione incorrerà nella decadenza dai benefici connessi all atto di cui trattasi; La sottoscrizione dell istanza è stata apposta dal funzionario incaricato, ai sensi dell art.2, comma 11, della legge , n.191. IL FUNZIONARIO INCARICATO

4 ALL U.O.C. DIREZIONE AMMINISTRATIVA POLO OSPEDALIERO E GESTIONE RISORSE UMANE OGGETTO: Congedo per cure per invalidità. Il/La sottoscritto/a in servizio presso con la qualifica di con invalidità riconosciuta pari al chiede di poter usufruire dal al di congedo per cure per gli invalidi D.L. 18 luglio 2011, n. 119, art. 7. (la seguente richiesta deve essere accompagnata dalla richiesta del medico convenzionato con il SSN o appartenente ad una struttura sanitaria pubblica dalla quale risulti la necessità della cura in relazione all infermità invalidante riconosciuta) (firma del dipendente) (firma del dirigente del servizio) Roma,

5 AL DIRETTORE DELLA U.O.C. DIREZIONE AMMINISTRATIVA POLO OSPEDALIERO E GESTIONE RISORSE UMANE DR.SSA M. L. VELARDI il/la sottoscritto/a in servizio presso con la qualifica di Chiede di essere sottoposto/a a visita medico-legale per il riconoscimento del beneficio previsto dall art.24, comma 6/bis, del CCNL/96, introdotto dall art.9 del Contratto Collettivo di lavoro integrativo del CCNL/2000 e non disapplicato dalle vigenti norme contrattuali, in quanto affetto/a da grave patologia. In fede Roma, lì Recapito telefonico

6 AL DIRETTORE DELLA U.O.C. DIREZIONE AMMINISTRATIVA POLO OSPEDALIERO E GESTIONE RISORSE UMANE DR.SSA M. L. VELARDI il/la sottoscritto/a in servizio presso con la qualifica di Chiede di essere sottoposto/a a visita medico-legale per il riconoscimento del beneficio previsto dall art.23, comma 6/bis, del CCNL/95, introdotto dall art.11 del CCNL/01 e non disapplicato dalle vigenti norme contrattuali, in quanto affetto/a da grave patologia. In fede Roma, lì Recapito telefonico

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